Liệu pháp Kháng sinh cho phụ nữ có thai và cho con bú

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ TẠI KHOA CẤP CỨU.

Mục đích: xem xét lại những chú ý đặc biệt trong việc sử dụng thuốc điều trị các bệnh nhiễm trùng ở phụ nữ có thai (PNCT) và cho con bú (CCB) tại khoa cấp cứu (KCC) .

Tóm tắt: Có nhiều PN phải quay lại KCC như điểm bắt đầu của việc chăm sóc cơ bản, nên vai trò của dược sĩ (DS) trong việc cung cấp dịch vụ khoa cấp cứu để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phù hợp trong thời kỳ mang thai và cho con bú là rất cần thiết; lĩnh vực thực hành này rất phức tạp do các dữ liệu được công bố còn hạn chế về độ an toàn và hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh cho mẹ và các tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong khoa cấp cứu gồm: bệnh lây truyền qua đường sinh dục, viêm âm đạo do vi khuẩn và các nhiễm trùng âm đạo khác, nhiễm trùng (NT) đường hô hấp, đường niệu và viêm phổi.

Lựa chọn đầu tay (first-line) được khuyến cáo cho PNCT và CCB có thể khác với những khuyến cáo cho các quần thể bênh nhân khác. Mặc dù 1 số nhóm kháng sinh và 1 số thuốc sử dụng rộng rãi thường được xem là an toàn khi sử dụng cho PNCT nhưng các thuốc khác như (clarithromycin,  fluoroquinolones) có thể dẫn tới khuyết tật thai nhi khi sinh hoặc các tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh. Ngoài ra, để hướng dẫn các bác sĩ (BS) trong KCC sử dụng các khánh sinh (KS) phù hợp cho PNCT và CCB, các DS có thể  tăng cường theo dõi chăm sóc phù hợp (gồm tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc xét nghiệm nuôi cấy VK trong 1 số trường hợp) và cùng tiến hành các biện pháp y tế dự phòng như tiêm vaccine.

Kết luận: việc sử dụng các thuốc KS cho PNCT và CCB yêu cầu cân nhắc không chỉ hiệu quả của thuốc trên mẹ mà còn cả những tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và cách theo dõi chăm sóc. Các TLTK có thể giúp các nhà LS đưa ra quyết định điều trị.

Vì sự tiếp cận với thông tin chăm sóc  y tế ngày càng trở nên hạn chế, nên có sự gia tăng số lượng bệnh nhân sản khoa vào KCC cho chăm sóc ban đầu trước khi sinh. Việc sử dụng khoa cấp cứu như bước đầu của việc chăm sóc cơ bản tăng lên từ  những năm 1990.¹ Do đó cũng gia tăng số lượng PNCT và CCB vào KCC có nhu cầu chăm sóc dự phòng và kiểm tra các bệnh lý thông thường như các bệnh nhiễm trùng.

Vì các Ngiên Cứu Lâm Sàng của thuốc liên quan PNCT được cân nhắc về vấn đề đạo đức, nên các dữ liệu lâm sàng có chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn điều trị trên quần thể BN này không tồn tại. Việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng ở người mẹ bị hạn chế bởi việc nhận ra nguy cơ và các tác dụng phụ tiềm tàng có thể xảy ra trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Bởi vậy, bài báo này tập trung vào việc cung cấp 1 cách tổng quát về việc sử dụng đúng KS cho PNCT và CCB; ngoài ra, các biện pháp y tế dự phòng có thể được tuyên truyền qua các BS khoa cấp cứu cũng được tăng cường. Các thông tin trong bài báo này phù hợp với phân loại nguy cơ trên PNCT của FDA gần đây. Hệ thống phân loại này được xem xét 1 cách kỹ lưỡng bởi vì thiếu các dữ liệu an toàn hỗ trợ và những yêu cầu về việc phân loại nguy cơ không thích hợp. FDA đang trong quá trình phê duyệt các cách ghi nhãn theo quy tắc mới được thiết kế nhằm cải thiện việc đánh giá lợi ích- nguy cơ của việc dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và CCB.² Tại thời điểm viết, các quy tắc này đang trong thời kỳ “ tiền quyết định” ( tức là quyết định thực hiện cuối cùng còn chưa được giải quyết).³ Phụ lục tóm tắt cách phân loại nguy cơ ở PNCT của FDA⁴ và phân loại nguy cơ do thuốc trên PN CCB của Hale ⁵.

Chăm sóc dự phòng trước khi sinh tại khoa cấp cứu

Chăm sóc trước khi sinh liên quan đến vấn đề chăm sóc dự phòng cho PNCT để tránh hậu quả không mong muốn cho cả mẹ và thai nhi. Hướng dẫn điều trị chuẩn có thể giúp đảm bảo chăm sóc đúng cho PNCT.⁶ Tuy nhiên số lượng lớn PNCT ở Mỹ không tìm đến sự chăm sóc trước khi sinh do nhiều rào cản: khó khăn về tài chính, sự thiếu hiểu biết hoặc từ chối, điều kiện kinh tế xã hội kém, sợ bị điều tra (VD: PN đính hôn trong hoàn cảnh từng làm gái mại dâm hoặc sử dụng thuốc cấm) và nhiều lý do nữa.^6,7 Các DS khoa cấp cứu có nhiệm vụ giáo dục BN về việc chăm sóc tiền sản và bởi vậy họ cần thành thạo các nguyên tắc cơ bản về việc chăm sóc tiền sản. Việc giáo dục BN nên chú ý khuyến cáo sử dụng các vitamin trước khi sinh chứa ít nhất 400µg acid folic và 60 mg sắt; khuyến khích giảm lượng cafein xuống dưới 2 cốc/ ngày; thúc đẩy việc ngừng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc phiện; và nâng cao hệ miễn dịch đặc biệt trong mùa cúm.⁹ Hơn nữa, do sự gia tăng ho gà ở Mỹ,  ủy ban tư vấn về thực hành miễn dịch khuyến cáo PNCT nên tiêm 1 liều vaccine Tdap chứa giải độc tố uốn ván, giải độc tố bạch hầu và ho gà không phân bào ( Tdap) trong mỗi lần có thai bất kể trước đó đã sử dụng Tdap hay chưa.¹⁰ Nên sử dụng vaccine Tdap cho tất cả các thành viên trong gia đình và cả người chăm sóc trực tiếp, và tiêm ít nhất 2 tuần trước khi có kế hoạch mang thai. Ngoài ra, việc giáo dục BN nên nhấn mạnh chế độ ăn cân bằng giàu hoa quả và rau củ, thực hiện lối sống lành mạnh để cải thiện sự phát triển của thai nhi và nên tìm đến các dịch vụ chăm sóc tiền sản.¹¹ Thảo luận về chăm sóc cơ bản trước khi sinh khi thăm khám ở khoa cấp cứu cung cấp vai trò lâm sàng bổ sung cho các DS khoa cấp cứu và có cơ hội để truyền đạt, giáo dục BN các thông tin mà họ có thể chưa được phổ biến trước đó.

Hướng tiếp cận thông thường khi sử dụng KS ở PNCT

BN mang thai yêu cầu một hướng tiếp cận khác để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc điều trị. Những người cung cấp phải cân nhắc đến khả năng KS có thể qua nhau thai hoặc sữa mẹ, cũng như cần đạt nồng độ điều trị ở vùng bị nhiễm trùng, trong khi phải cân bằng các nguy cơ về biến cố có hại với cả mẹ và thai hoặc trẻ sơ sinh.

Thông thường, các penicillin, cephalosporin,và macrolide được xem là an toàn cho BN mang thai. Trái lại, các tetracyclin và fluoroquinolones nên tránh do khả năng gây ra các tác dụng phụ. Các  aminoglycoside, sulfonamide, nitrofurantoin, và trimethoprim phải được đánh giá lợi ích- nguy cơ trong từng trường hợp. Bảng 1 cung cấp thông tin về chống chỉ định và thận trọng cũng như phân loại nguy cơ trên PNCT và CCB của FDA và Hale đối với các thuốc chống nhiễm khuẩn và vaccine được thảo luận trong bài báo này.^{4.5.9.10.12-18}

Bảng 1: Thông tin về nguy cơ của các kháng sinh và vaccine uống và dùng tại chỗ trên PNCT và cho con bú

Nhóm/ thuốc	Phân loại PNCT theo FDA4	Phân loại nguy cơ trên PN CCB theo Hale’s5	Bàn luận
Kháng sinh     Penicillins	B	L1	Giám sát đường tiêu hóa ở trẻ bú (tiêu chảy, tưa lưỡi )
Cephalosporin           Thế hệ 1	B	L1	Giám sát đường tiêu hóa ở trẻ bú (tiêu chảy, tưa lưỡi) Không
Thế hệ 2	B	L1c	Không
Thế hệ 3	B	L1 or L2d	Không
Macrolids  azithromycin	B	L2	Không
clathromycin	C	L1	Sử dụng ở PNCT gây dị tật bẩm sinh trong các nghiên cứu trên ĐV12
Fluoroquinolons	C	L3	Gây tổn thương xương và sụn trong mô hình trên ĐV; tránh cho con bú trong 4-6h sau khi dùng thuốc.
erythromycin	B	L3	Erythromycin estolate bị chống chỉ định ở PNCT do nguy cơ gây độc tính trên gan người mẹ12; sử dụng erythromycin sớm sau khi sinh dẫn đến chứng hẹp môn vị ở trẻ11.
Sulfamids	C	L3	Có thể gây khuyết tật ống thần kinh trong 3 tháng đầu và hội chứng kernic ở 3 tháng cuối12; tránh sử dụng cho những bà mẹ mới sinh hoặc đang cho con bú; CCĐ với trẻ sơ sinh thiếu hụt G6PD12
clindamycin	B	L2	Giám sát tiêu hóa ở trẻ bú (tiêu chảy, tưa ); chế phẩm đặt âm đạo hấp thu khoảng 30%13
nitrofurantoin	B	L2	Có thể gây thiếu máu tan huyết ở trẻ sơ sinh nếu mẹ dùng thuốc ở 3 tháng cuối của thai kỳ; tránh sử dụng ở những trẻ bú < 1 tháng tuổi hoặc bất cứ trẻ nào thiếu hụt G6PD.12
tetracyclin	D	L2	Đợt điều trị ngắn hạn đơn độc ở mẹ có thể chấp nhận được trong suốt thời kỳ cho con bú; không khuyến cáo dùng dài hạn14
Thuốc kháng VSV đơn bào Metronidazole	B	L2	CCĐ trong 3 tháng đầu với nhiễm trùng roi âm đạo hoăc viêm âm đạo12
Tinidazol	C	L3	Việc sử dụng cho mẹ trong thời kỳ CCB vẫn còn tranh cãi15; tránh cho con bú khoảng 12-24h sau khi dùng liều đơn.
Thuốc kháng virus			Mẹ bị cúm nên tránh tiếp xúc da kề da với trẻ cho đến 48 h sau khi dùng thuốc kháng virus16
Oseltmivir	C	L2	Một lượng nhỏ oseltamivir bài xuất qua sữa mẹ14
Zanamivir	C	L3	Không
Amantadine/ rimantadin	C	L3	Amantadine và rimantadin làm giảm bài tiết prolactin, được nhận biết qua lượng sữa giảm14
Acyclorvir	B	L2	Không
Valacyclovir	B	L1	Không
Kháng nấm    Fluconazole (uống)	C or De	L2	Tỉ lệ nồng độ trong sữa: huyết tương cao ( 0,9) được ghi nhận sau 2h dùng thuốc; Tuy nhiên fluconazole an toàn với trẻ sơ sinh12
Clotrimazol ( bôi)	C	L1	Sinh khả dụng toàn thân thấp
Terconazol ( bôi)	C	L3	Sinh khả dụng toàn thân thấp
Vaccins Vaccine cúm bất hoạt Tdap         Boostrix (GalaxoSmithKline)        Adacel            (Sanofi Pasteur)	C B C	L1 2 L2	PNCT không nên dùng vaccine sống CDC khuyến cáo vaccine Tdap nên tiêm vào tuần 27-36 của thai kỳ9 Không Không
a FDA = Food and Drug Administration (cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ), GI = gastrointestinal (đường tiêu hóa), G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase, Tdap = tetanus toxoid (giải độc tố uốn ván)+reduced diphtheria toxoid (giải độc tố bạch hầu) và acellular pertussis (ho gà không phân bào); CDC = Centers for Disease Control & Prevention (trung tâm phòng và kiểm soát bệnh) b xem phụ lục về định nghĩa phân loại. c áp dụng với cefuroxime. d L1 áp dụng với cefdinir và ceftriaxone; L2 áp dụng với cefixime, ceftibuten, ceftidoren, và cepodoxime proxetil. e C áp dụng cho liều đơn đường uống với candida âm đạo; D áp dụng với tất cả các chỉ định.

Việc nhận ra rằng KS sử dụng trong thời kỳ mang thai nên dùng liều tương ứng với ngưỡng trên của khoảng liều khuyến cáo là quan trọng vì ở PNCT tốc độ lọc cầu thận tăng lên và thể tích phân bố tăng ^19,20. Xem xét cẩn thận và nắm rõ các bệnh NT thường gặp trong KCC gồm NT đường tiết niệu , NT lây truyền qua cơ quan sinh dục và NT đường hô hấp là rất có lợi khi đưa ra các khuyến cáo phù hợp. Thông tin tóm tắt về liều áp dụng rộng rãi cho các BN có các NT nói trên có trong bảng 2^15,21-25. Hơn nữa, tình trạng dị ứng thuốc của mỗi BN, tiền sử dùng thuốc, tiếp cận với việc theo dõi chăm sóc, hoàn cảnh kinh tế, và tuân thủ điều trị nên được ghi lại. Quan trọng nhất là kiểu kháng thuốc tại chỗ nên được xem xét trong việc lựa chọn KS phù hợp.

Bảng 2: Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng chọn lọc ở PNCT

Chỉ định	Lựa chọn 1	Thuốc thay thế
NK tiết nệu không triệu chứng và / hoặc viêm bàng quang	Cephalexin 250-500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày	Trimethoprim 320 mg và sulfamethoxazole 1600 mg uống 2lần/ngày. Bổ sung acid folic 0.4 mg/ngày uống trong 3 ngày Nitrofurantoin 100 mg uống 4 lần /ngày) trong 7 ngày
NT lây qua đường tình dục và âm đạo
Nhiễm chlamydia	Azithromycin 1g uống, 1lần/ngày	Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ ngày trong 7 ngày
Lậu	Ceftriaxone 250mg tiêm bắp , 1 lần/ngày	Azithromycin 2 g uống 1lần/ngày
Nhiễm trùng roi	Metronidazole 2 g uống 1lần/ngày	Không
Giang mai	Benzathine Penicillin G 2,4 triệu đơn vị, IM, 1 lần/ngày	Không
Herpes sinh dục	Acyclovir 400mg uống 3lần/ngày trong 7-10 ngày	Acyclovir 200 mg uống 5lần/ngày trong 7–10 ngày
Nấm candida âm hộ âm đạo	-Clotrimazol 1% kem bôi âm đạo, 5g đặt âm đạo trong 7-10 ngày. -Miconazole nitrate 2% kem bôi âm đạo, 5 g đặt âm đạo trong 7 ngày -Terconazole 0.4% bôi, 5 g đặt âm đạo trong 7 ngày hoặc 0.8% bôi, 5 g đặt trong 3 ngày	Fluconazole 150 mg uống 1 lần
Viêm âm đạo	Metronidazole 500 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày	Clindamycin 300 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày
VP mắc phải tại cộng đồng
Không nguy cơ nhiễm Tụ Cầu kháng thuốc	Azithromycin 500 mg uống ngày 1 và 250 mg mỗi ngày từ ngày 2–5	Erythromycin 250 mg uống mỗi 6 giờ hoặc 500mg uống mỗi 12giờ trong 5-7 ngày
Có nguy cơ nhiễm Tụ Cầu kháng thuốc	Amoxicillin 1 g uống 3lần/ngày trong  5–7 ngày + azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250 mg uống hằng ngày từ ngày 2–5 Hoặc                    Amoxicillin 2 g và kali clavulanate  125 mg giải phóng kéo dài uống 2lần/ngày trong 5–7 ngày + azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và  250 mg uống hằng ngày từ ngày 2–5	Cefpodoxime 200 mg uống 2 lần/ngàytrong 14 ngày+ azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250mg uống hằng ngày từ ngày 2–5 Hoặc Cefuroxime 500 mg uống 2 lần/ngày trong 10ngày + azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250mg uống hằng ngày từ ngày 2–5
Viêm Phế Quản	Azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250 mg uống hằng ngày từ ngày 2–5	Không
Viêm xoang do vi khuẩn	Azithromycin 500 mg uống hằng ngày trong 3 ngày hoặc hỗn dịch giải phóng kéo dài 2 g uống 1 lần/ngày Hoặc Amoxicillin 500 mg uống 2 lần/ngày trong 5–7 ngày Hoặc Amoxicillin 500 mg và kali clavulanate  125 mg giải phóng kéo dài uống 2lần/ngày trong 5–7 ngày Hoặc Cefpodoxime 200 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày Hoặc Cefuroxime 250 mg uống 2lần/ngày trong 10 ngày	Không
aDRSP = drug-resistant Streptococcus pneumonia (tụ cầu vàng kháng thuốc).

NT đường tiết niệu

NT tiết niệu xảy ra ở 1,9-9,5% PNCT; nguyên nhân thường gặp cũng tương tự các trường hợp không mang thai, phổ biến nhất là do E.coli²². Tuy nhiên các NT do Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas và liên cầu nhóm B cũng như Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus cũng được ghi nhận. Các BN có triệu chứng nhiễm trùng nước tiểu điển hình có đái máu, bí tiểu, đái mủ thường xuyên và cấp tính (hoặc kết hợp các triệu chứng trên). Giám sát thường xuyên các NT nước tiểu không triệu chứng được thực hiện điển hình ở lần đầu tiên thăm khám tiền sản ở tuần 6- 8 của thai kỳ²¹. Điều trị nhiễm trùng đường niệu có và không triệu chứng được đảm bảo ở BN có thai do sự thay đổi về mặt giải phẫu đường niệu cho phép vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu , có khả năng dẫn tới viêm thận-bể thận,  chậm phát triển tử cung, sinh non và sảy thai.

Các NT nên được điều trị 1 đợt 3-7 ngày bằng các KS đường uống sau khi nuôi cấy VK trong nước tiểu. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị, lựa chọn ưu tiên là sử dụng 1 KS b-lactam như amoxicillin hoặc cephalexin. Tuy nhiên do tốc độ kháng thuốc của E.coli với amoxicillin gia tăng nên cephalexin được khuyến cáo chính trong điều trị theo kinh nghiệm với NK đường tiết niệu ở BN mang thai. ²²

Tuy nhiên amoxicillin vẫn là lựa chọn tốt nếu nuôi cấy phát hiện vi khuẩn nhạy cảm. Nếu nuôi cấy vẫn dương tính sau đợt kháng sinh đầu tiên thì bổ sung 1 đợt 7-10 ngày. Những BN cần điều trị đợt KS lần 2 nên được xem xét về việc đàn áp KS với 50-100mg nitrofurantoin cho đến lúc sắp sinh, thường xuyên giám sát bằng cách nuôi cấy VK trong nước tiểu hoặc cả hai ²².

Các DS khoa cấp cứu phải nhận ra rằng, những BN viêm thận-bể thận không thích hợp để rời khoa cấp cứu về nhà; nên tham khảo ý kiến của các BS sản khoa và trong nhiều trường hợp các KS là phù hợp. Các BN viêm bàng quang hoặc viêm niệu đạo cấp tính là những người thích hợp để rời khỏi khoa cấp cứu. Những BN này nên được theo dõi chăm sóc bởi các bác sĩ sản khoa bao gồm nuôi cấy vi khuẩn hoặc điều trị bằng KS theo kinh nghiệm trong thời gian mang thai đến lúc sinh.

Các NT lây truyền qua đường sinh dục và NT âm đạo

Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 1 triệu PNCT bị viêm âm đạo do vi khuẩn gồm 100,000 trường hợp niễm chlamydia và 124,000 nhiễm trichomonas.  Các mối liên quan đặc biệt như các nhiễm trùng thông qua vận chuyển qua nhau thai (ví dụ: giang mai bẩm sinh ) hoặc trong lúc đau đẻ, nhấn mạnh sự cần thiết của việc điều trị các NT lây qua đường sinh dục trong thời kỳ mang thai.¹⁵ Giám sát nhiễm trùng do chlamydia, lậu, viêm gan B, HIV và giang mai được thực hiện thường xuyên như 1 phần trong việc giám sát chăm sóc trước sinh bước đầu ở tuần 6-8 của thai kỳ. Nếu được chỉ định, các xét nghiệm được lặp lại suốt đợt mang thai và chúng nên được thực hiện ở khoa cấp cứu khi BN xuất hiện các triệu chứng như đau ổ bụng hoặc bộ phận sinh dục. Việc điều trị các NT này bởi các BS phòng cấp cứu là vấn đề phức tạp vì các nguy cơ với cả mẹ và thai phải được đánh giá trong mối liên quan với các nguy cơ do bệnh nếu không được điều trị. Ngoài ra, cũng rất quan trọng khi  cung cấp biện pháp giáo dục rõ ràng cho BN về sự cần thiết điều trị cho người chồng bị lây nhiễm và sử dụng bao cao su trong thời gian mang thai để bước đầu phòng bệnh hoặc các biện pháp phòng tái nhiễm các nhiễm trùng lây qua đường tình dục.¹⁵

Nhiễm trùng do chlamydia và lậu.

Nhiễm trùng do chlamydia và lậu nên được điều trị lúc được chẩn đoán để phòng những hậu quả xấu như các bệnh nhiễm trùng ổ chậu người mẹ, viêm màng trong dạ con người mẹ, viêm màng kết ở trẻ sơ sinh và viêm phổi ở trẻ. Trong đa số trường hợp, nếu một trong các nhiễm trùng này được chẩn đoán, các BS nên yêu cầu điều trị cho cả hai, bởi vì chúng có thể xảy ra cùng nhau và có thể khó phân biệt trong khoa cấp cứu. Azithromycin và ceftriaxone là lựa chọn điều trị đầu tay cho PN có thai hoặc không có thai nhiễm chlamydia và lậu. Do sự gia tăng kháng thuốc của lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) với các fluoroquinolone và macrolide nên chúng không còn được sử dụng nữa. Trên thực tế các kiểu kháng thuốc gần đây đã dẫn đến khuyến cáo nên sử dụng liều đơn ceftriaxone 250 mg tiêm bắp, cũng như loại bỏ cefixime khỏi các hướng dẫn điều trị các bệnh NT lây qua đường tình dục.^15,25

Giang mai. Treponema pallidum, tác nhân vi khuẩn chính gây giang mai, nên được điều trị khi quan sát được các đặc điểm săng (chancre), vì các xét nghiệm chẩn đoán xác định không có kết quả ngay cho các bác sĩ khoa cấp cứu. Việc điều trị ngay có thể ngăn việc hấp thu thụ động, sinh non, và các di chứng trên trẻ sơ sinh. Sử dụng đơn độc benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp là lựa chọn điều trị; ở những BN dị ứng penicillin cần gây tê trước. Chú ý, phản ứng Jarisch–Herxheimer – 1 đáp ứng viêm qua trung gian nội độc tố có thể xảy ra trên 60% BN bắt đầu điều trị; bởi vậy các BN được khuyên nên sử dụng thuốc chống dị ứng trong 24 h đầu từ khi điều trị. Khi được rời phòng cấp cứu , BN bị nghi ngờ mắc giang mai nên được đưa tới nhân viên chăm sóc sức khỏe phù hợp để chẩn đoán xác định, điều trị có hiệu quả và theo dõi chăm sóc thường xuyên.^15,25

Viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm nấm candida âm hộ âm đạo và nhiễm trùng roi âm đạo.

Viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm nấm candida âm hộ âm đạo không thực sự là các NT lây qua đường tình dục nhưng lại thường xảy ra ở những PN có hoạt động tình dục. Mặt khác, nhiễm trùng roi âm đạo lại lây truyền qua đường tình dục. Tất cả các loại NT này đều được giả thuyết là gây sinh non; tuy nhiên chưa được chứng minh rõ ràng trong các tài liệu^6,25. Giám sát thường xuyên và điều trị các NT này không được khuyến cáo ở những BN không có triệu chứng.^25-27

Với các BN viêm âm đạo do vi khuẩn có triệu chứng được khuyến cáo điều trị 1đợt 7 ngày bằng metronidazole đường uống. Clindamycin đường uống có thể sử dụng thay thế trong điều trị viêm âm đạo nhiễm khuẩn, vì nó làm giảm tỉ lệ sinh non và sảy thai. Tuy nhiên, chế phẩm clindamycin đặt âm đạo được hấp thu toàn thân nên không chỉ ra được hiệu quả trong viêc làm giảm sinh non mà  chúng lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và trọng lượng khi sinh thấp.^15,25

Các chế phẩm azole đặt âm đạo thích hợp hơn trong điều trị nhiễm nấm âm hộ âm đạo vì có tác dụng điều trị tại chỗ. Những chế phẩm này nên được sử dụng trong 7 ngày để đảm bảo diệt tận gốc nấm candida. Mặc dù các chế phẩm azole bôi ngài da được khuyến cáo như lựa chọn hàng đầu cho điều trị candida âm hộ âm đạo, nhưng các thuốc azole chống nấm đường uống như fluconazole cũng có thể được dùng trong nhiều trường hợp tái phát hoặc thất bại sau điều trị bằng thuốc bôi ngoài da²⁸. Việc duy trì chế độ điều trị candida tái phát nằm ngoài phạm vi điều trị của khoa cấp cứu; trong những trường hợp đó, BN nên được chuyển tới cho các BS sản khoa để cân nhắc các phương thức điều trị khác.^15,25,29  Việc điều chỉnh chế độ điều trị cho các PNCT nhiễm trùng roi âm đạo vẫn còn nhiều tranh luận, vì 1 số BS thiên về điều trị NT sau tuần 37 của thai kỳ; nên nhiều BN được theo dõi chăm sóc ở đây có thể không cần điều trị trong phòng cấp cứu. Nếu chăm sóc trong phòng cấp cứu thực sự cần thiết thì  liều đơn metronidazole đường uống là thích hợp cho chỉ định này. Metronidazole dạng đặt âm đạo nên tránh sử dụng vì làm giảm hiệu quả điều trị trùng roi âm đạo.^15,25

Các nhiễm trùng đường hô hấp

Các biến chứng trên đường hô hấp như viêm phổi, viêm phế quản và  viêm xoang không còn xảy ra thường xuyên hơn ở PNCT so với quần thể bình thường nhưng các bệnh liên quan và tỉ lệ tử vong lại cao hơn trong thời kỳ mang thai; điều này 1 phần có thể do sự suy giảm miễn dịch gây ra trong thời kỳ mang thai để bảo vệ thai nhi.^30,31 Xét  thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ các tác dụng phụ trên thai tăng lên, các trường hợp này cần được đảm bảo theo dõi đặc biệt và điều trị tấn công thường xuyên.

Viêm phổi. viêm phổi và cúm là nguyên nhân hàng thứ 7 gây tử vong ở Mỹ. Các biến chứng của viêm phổi trên PNCT thường xảy ra và chiếm khoảng 4,2% các trường hợp nhập viện trước khi sinh không liên quan đến sản khoa.^30,31 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là loại thường gặp nhất trong các loại viêm phổi gặp phải ở PNCT, với các triệu chứng xuât hiện tương tự những triệu chứng có ở quần thể bình thường; tương tự như vậy, tác nhân liên quan thường gặp nhất cũng giống các tác nhân gặp ở PN không có thai (các vi sinh vật điển hình thường gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumonia), Haemophilus influenzae, và  Mycoplasma pneumonia)^32.33 . Các hướng dẫn điều trị thống nhất được đưa ra bởi hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo macrolid đơn trị liệu trong điều trị VP mắc phải tại cộng đồng cho các BN không có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, đây là 1 khuyến cáo dựa trên bằng chứng cấp I ( tức là hỗ trợ mạnh nhất)²³; các yếu tố nguy cơ cho kháng kháng sinh gồm liệu pháp b-lactam trong 3 tháng, suy giảm miễn dịch do ốm hoặc do thuốc, các bệnh lý mạn tính phổ biến khác và  giả định viêm phổi thu được qua phơi nhiễm với trẻ ở trung tâm giữ trẻ.^34,35 Azithromycin và erythromycin được xem là an toàn cho PNCT. Clarithromycin nên tránh sử dụng vì liên quan đến những hậu quả xấu trên thai nhi trong các ngiên cứu ở động vật. Erythromycin được báo cáo là có tác dụng trên 99% các trường hợp VP mắc phải tại công đồng ở PNCT.³⁶ Tuy nhiên,  erythromycin không còn được sử dụng do thường gây kích ứng đường tiêu hóa; vì lý do đó, azithromycin có thể là lựa chọn tốt hơn (azithromycin cũng được cho phép sử dụng liều 1 lần / ngày). Các hướng dẫn của ATS-IDSA khuyến cáo hoặc sử dụng fluoroquinolone đơn độc (dựa trên bằng chứng cấp I) hoặc phối hợp 1 b-lactam + 1 macrolid (theo bằng chứng cấp I) cho điều trị VP mắc phải tại cộng đồng ở PNCT có các yếu tố nguy cơ nhiễm Phế cầu kháng thuốc.²³ Tuy nhiên, như đã đề cập từ trước, các fluoroquinolone nên tránh sử dụng trên PNCT. Tốt hơn là sử dụng liệu pháp b-lactam cho chỉ định này gồm hoặc amoxicillin liều cao hoặc amoxicillin–clavulanate; các thuốc thay thế là ceftriaxone, cefpodoxime và  cefuroxime. Vancomycin hoặc linezolid có thể được bổ sung nếu nghi ngờ NT mắc phải tại cộng đồng do tụ cầu kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus). b-lactam kháng trực khuẩn như piperacillin–tazobactam, cefepime, imipenem hoặc meropenem nên được dùng nếu phân lập được trực khuẩn Pseudomonas. Khoảng thời gian điều trị được khuyến cáo cho PNCT bị VP mắc phải tại cộng đồng không khác so với PN không có thai.

Cúm A và B là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi virus ở PNCT. Đa số các trường hợp cúm này thường tự khỏi hoặc nhẹ và có thể kiểm soát được nhờ các biện pháp chăm sóc hỗ trợ. Acetaminophen có thể dùng trong trường hợp sốt, đau đầu, và các chứng đau khác; nó được xem là an toàn và được khuyến cáo để giảm các triệu chứng này trong thời gian ngắn cho PNCT. Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như ibuprofen chỉ nên sử dụng sau khi được tư vấn bởi các bác sĩ sản khoa. Duy trì đủ nước, sử dụng thuốc nhỏ để giảm ho và các thuốc xịt hoặc thuốc viên gây tê không chứa benzocaine cũng được dùng để kiểm soát triệu chứng. Các thuốc kháng virus (điều trị trong 48h đầu từ khi xuất hiện triệu chứng) có thể rút ngắn thời gian bị bệnh.^30,31 Các lựa chọn bao gồm: amantadine, rimantadine và các thuốc ức chế neuraminidase như oseltamivir và zanamivir nhưng chỉ có ít dữ liệu hỗ trợ về việc dùng những thuốc này ở PNCT, và lợi ích tiềm ẩn phải được cân nhắc cẩn thận với những nguy cơ tiềm tàng có thể xảy ra (tất cả 4 thuốc đều nằm trong nguy cơ loại C trong phân loại nguy cơ trên PNCT của FDA). Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng thường gặp ở viêm phổi do virus; nếu nghi ngờ có biến chứng này thì nên bắt đầu điều trị.

Phòng bệnh vẫn là chiến lược hiệu quả nhất để chống dịch cúm. Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh khuyến cáo sử dụng vaccine cúm (loại vaccine cúm bất hoạt) cho tất cả PNCT bất kể đang mang thai ở quý nào của thai kỳ.^7,37

Viêm phế quản. Ở các BN mang thai, các trường hợp viêm phế quản phổ biến là cấp tính và thường dẫn đến viêm đường hô hấp trên do rhinovirus, adenovirus và virus cúm. Biện pháp chủ yếu là điều trị triệu chứng. Đợt ốm thường có đặc trưng là tự khỏi. Trong nhiều trường hợp ốm dai dẳng có liên quan đến vi khuẩn đã được xác định hoặc nghi ngờ, việc sử dụng kháng sinh macrolid như azithromycin có thể được khuyến cáo.

Viêm xoang. Khoảng 32 triệu người trưởng thành ở Mỹ mắc viêm xoang mỗi năm.³⁸ Việc phân biệt giữa viêm xoang do vi khuẩn và virus là rất quan trọng và có thể thực hiện trên lâm sàng thông qua 1 chuỗi các câu hỏi liên quan đến triệu chứng thuờng gặp trong thời gian bị bệnh. Viêm xoang do virus có đặc trưng là tự khỏi và thường khỏi trong 1 tuần,trong khi đó, viêm xoang do vi khuẩn có thể kéo dài hơn 1 tuần. Viêm xoang do vi khuẩn cần sử dụng kháng sinh để trực tiếp chống lại các vi khuẩn thường gặp như phế cầu (S. pneumonia),  H. influenza, và Moraxella catarrhalis.³⁸. Lựa chọn thích hợp là 1 macrolid, 1 b-lactam như amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate, hoặc 1 cephalosporin thế hệ II hoặc III.^24,30

Kháng sinh trong thời kỳ cho con bú

Rất nhiều câu hỏi đặt ra liên quan đến việc sử dụng thuốc cho BN đang cho con bú và nguồn thông tin thứ 3 thường không đủ để chứng minh độ an toàn của thuốc sử dụng ở PN đang cho con bú. Nhiều bà mẹ được khuyên không đúng khi ngừng cho con bú hoặc tránh sử dụng thuốc do sợ các tác dụng bất lợi xảy ra với trẻ.³⁹ Vì vậy những lời khuyên của dược sĩ là quan trọng để làm rõ những tác dụng của kháng sinh trong sữa mẹ không cần thiết phải ngừng thuốc hoặc ngừng cho con bú. Thông thường, các thuốc có thể tích phân bố nhỏ (1-20L/kg), tỉ lệ liên kết protein huyết tương cao và trọng lượng phân tử cao là thích hợp sử dụng trong thời kỳ cho con bú.⁴⁰ Ngoài ra, các nhà lâm sàng nên cân nhắc có cần thiết dùng thuốc cho người mẹ hay không, các tác dụng tiềm tàng của thuốc trong việc tạo sữa, lượng thuốc bài xuất qua sữa mẹ, lượng thuốc được hấp thu do trẻ bú sữa mẹ, tuổi của trẻ sơ sinh và các tác dụng phụ tiềm tàng có thể xảy ra trên trẻ sơ sinh.³⁹

Vai trò của dược sĩ trong việc tư vấn cho PN cho con bú về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là cung cấp 1 bảng tóm tắt của các tài liệu phù hợp và 1 khuyến cáo dựa trên các tài liệu đó. Khi sử dụng các thuốc chống chỉ định và phải tạm ngừng cho con bú, các bà mẹ vẫn có thể duy trì việc tạo sữa thông qua 1cái bơm đặt ở ngực. Sau khi bơm nên bỏ lượng sữa đó bởi nó không dùng được cho trẻ, và dược sĩ cũng nên cung cấp cho người mẹ thông tin về thời gian để tạo sữa trở lại cho trẻ (các nguồn thông tin liệt kê dưới đây có thể giúp ích cho việc đưa ra khuyến cáo). Việc tiếp tục cho con bú trong thời gian điều trị bằng kháng sinh cho mẹ là mục tiêu quan trọng khi chăm sóc trong phòng cấp cứu.

Điểm tư vấn quan trọng khác là khuyên BN kiểm soát các dấu hiệu ở trẻ bú về các độc tính của thuốc như tăng quấy khóc, thay đổi tính chất phân và kiểu ẩm ướt (wetting patterns) và ngủ gà.⁴⁰ Các tài liệu tham khảo về dược cơ bản như  Lexi-Drugs⁴¹ Micromedex⁴² cung cấp tài liệu tổng quan về thông tin của việc sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Để có thêm thông tin về các thuốc cụ thể nên tiếp cận các tài liệu chuyên biệt như Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk  của Briggs and Yaffe¹² và Medications and Mother’s Milk của Hale⁵ và cơ sở dữ liệu Toxnet LactMed.¹⁴

Kết luận :

Việc sử dụng các thuốc KS cho PNCT và CCB yêu cầu cân nhắc không chỉ hiệu quả của thuốc trên mẹ mà còn cả những tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và cách theo dõi chăm sóc. Các TLTK có thể giúp các nhà LS đưa ra quyết định điều trị.

Phụ lục: phân loại nguy cơ trên PNCT và cho con bú

Phân loại nguy cơ trên PNCT của FDA⁴

A: Các nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi trong 3 tháng đầu của thai kỳ, và không có bằng chứng về nguy cơ ở những quý sau của thai kỳ.

B:  Các nghiên cứu mô phỏng trên động vật không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi, và không có những nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn trên PNCT.

C: Các nghiên cứu mô phỏng trên động vật chỉ ra được tác dụng phụ trên thai nhi, và không có các nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn trên người, nhưng có thể sử dụng thuốc cho PNCT khi các lợi ích điều trị vượt trội so với những nguy cơ tiềm tàng.

D: Có bằng chứng khẳng định nguy cơ cho bào thai dựa trên dữ liệu phản ứng có hại từ điều tra nghiên cứu hoặc dữ liệu sau khi thuốc lưu hành trên thị trường hay từ các nghiên cứu trên người, nhưng có thể cho phép sử dụng thuốc trên PNCT khi các lợi ích điều trị vượt trội những nguy cơ tiềm tàng.

X: Các nghiên cứu trên động vật hoặc trên người chứng minh được những bất thường ở thai hoặc có bằng chứng khẳng định về nguy cơ trên thai nhi dựa trên dữ liệu phản ứng có hại từ dữ liệu điều tra nghiên cứu hoặc dữ liệu sau khi thuốc lưu hành trên thị trường,và những nguy cơ liên quan đến việc dùng thuốc cho PNCT lớn hơn những lợi ích điều trị thu được.

Phân loại nguy cơ với PN cho con bú của Hale

L1: An toàn nhất. Việc sử dụng thuốc trên số lượng lớn các bà mẹ đang cho con bú không chứng minh được sự gia tăng tác dụng phụ trên trẻ bú. Các nghiên cứu có kiểm soát tiến hành trên PN đang cho con bú chứng minh không có nguy cơ ( hoặc nguy cơ thấp) gây hại cho trẻ; hoặc sản phẩm không hấp thu qua đường uống khi trẻ bú.

L2: An toàn. Việc sử dụng thuốc được nghiên cứu trên số lượng hạn chế PN CCB,  không chứng minh được sự gia tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn trên trẻ, và/hoặc có bằng chứng không rõ ràng về bất kỳ nguy cơ nào có thể do sử dụng thuốc gây ra trên PN CCB.

L3: An toàn trung bình. Không có các nghiên cứu có kiểm soát về các tác dụng của việc dùng thuốc trên PN đang CCB, nhưng có khả năng xảy ra nguy cơ các tác dụng phụ trên trẻ bú hoặc các nghiên cứu có kiểm soát chỉ ra được các tác dụng phụ là tối thiểu và không đe dọa tính mạng. Chỉ nên dùng thuốc khi các lợi ích điều trị vượt trội so với nguy cơ tiềm tàng trên trẻ.

L4: Có thể rủi ro. Có bằng chứng về nguy cơ với trẻ bú hoặc với việc tạo sữa của mẹ; tuy nhiên, những lợi ích của việc dùng thuốc  có thể được chấp nhận dù có những nguy cơ với trẻ ( ví dụ: sử dụng thuốc là cần thiết trong trường hợp đe dọa tính mạng hoặc những bệnh nặng mà các thuốc an toàn hơn  không thể sử dụng hoặc không có hiệu quả).

L5: Chống chỉ định. Các nghiên cứu liên quan đến các bà mẹ đang cho con bú chứng minh nguy cơ nghiêm trọng trên trẻ, hoặc việc sử dụng thuốc có liên quan đến nguy cơ cao gây nguy hại nghiêm trọng với trẻ. Nguy cơ của việc dùng thuốc ở PN đang CCB là rõ ràng bất kể lợi ích của sữa mẹ với trẻ. Việc sử dụng thuốc trong trường hợp này là chống chỉ định ở PN đang cho con bú.

References

1. Schuur JD, Venkatesh AK. The growing role of emergency departments in hospital admissions. N Engl J Med. 2012;367:391-3.

2. Ramoz LL, Patel-Shori NM. Recent changes in pregnancy and lactation labeling: retirement of risk categories. Pharmacotherapy. 2014; 34:389-95.

3. Food and Drug Administration. Content and format of labeling for human prescription drug and biological products; requirements for pregnancy and lactation labeling. www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2008-05-29/pdf/E8-11806.pdf (accessed 2013 Dec 19).

4. Food and Drug Administration. Content and format of labeling for human

prescription drug and biological products; requirements for pregnancy and lactation labeling, 2008. www.regulations.gov/#!docketDetail;D=FDA-

2006-N-0515 (accessed 2014 Mar 15).

5. Hale TW. Medications and mother’s milk 2012: a manual of lactational pharmacology.15th ed. Amarillo, TX: Hale Publishing;2012.

6. Akkerman D, Cleland L, Croft G et al., for the Institute for Clinical Systems

Improvement. Routine prenatal care.www.icsi.org/_asset/13n9y4/Prenatal.

pdf (accessed 2012 Aug 21).

7. Wilcox S, Mark JS. From data to action;CDC’s public health surveillance for

women, infants, and children (1994).stacks.cdc.gov/view/cdc/11354 (accessed

2014 Oct 28).

8. World Health Organization. Guideline:daily iron and folic acid supplementation

in pregnant women (2012). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132248/

(accessed 2013 Oct 22).

9. Centers for Disease Control and Prevention.Pregnant women & influenza (flu)

(updated September 9, 2014). www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm

(accessed 2014 Mar 8).

10. Centers for Disease Control and Prevention.Updated recommendations for use

of tetanus toxoid, reduced diphtheriatoxoid, and acellular pertussis vaccine

(Tdap) in pregnant women—Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal WklyRep. 2013; 62:131-5.

11. Rogers WK. Obstetrics & obstetric disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ,

Rabow MW et al., eds. Current medical diagnosis & treatment. 53rd ed. New

York: McGraw-Hill; 2013.

12. Briggs GG, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005.

13. Noti A, Grob K, Biedermann M et al. Exposure of babies to C15-C45 mineral

paraffins from human milk and breast salves. Regul Toxicol Pharmacol. 2003;

38:317-25.

14. National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed).

http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT (accessed 2013 Jun 13).

15. Workowski KA, Berman S, for the Centers for Disease Control and Prevention.

Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep.

2010; 59:1-110.

16. Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for the prevention and

control of influenza in the peri- and postpartum settings, 2011 (updated March

7, 2011). www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/peri-post-settings.htm

(accessed 2014 Mar 7).

17. Boostrix (tetanus toxoid, reduced diphtheriatoxoid and acellular pertussis vaccine, adsorbed) package insert. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline

Biologicals; 2013 Nov.

18. Adacel (tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine adsorbed) package insert. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur Limited; 2013 Jul.

19. Macejko AM. Managing urinary tract infections in pregnancy. Best Pract J. 2011;35:20-3.

20. Rayburn WF, Amanze AC. Prescribing medications safely during pregnancy.

Med Clin North Am. 2008; 92:1227-37.

21. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Society of America

guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005; 40:643-54.

22. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007; 34:35-42.

23. Mandell L. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society

consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in

adults. Clin Infect Dis. 2007; 44:S27-72.

24. Powrie RO. Drugs in pregnancy. Respiratory disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001; 15:913-36.

25. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy. Am Fam Physician. 2007; 76:265-70.

26. Manns-James L. Bacterial vaginosis and preterm birth. J Midwifery Womens

Health. 2011; 56:575-83.

27. Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or

Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2005;

105:857-68.

28. Molgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2013; 369:830-9.

29. Borhart J, Birnbaumer DM. Emergency department management of sexually

transmitted infections. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29:587-603.

30. Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;

26:155-72.

31. Sheffield JS, Cunningham FG. Communityacquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009; 114:915-22.

32. Graves CR. Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53:329-36.

33. Frye D, Clark SL, Piacenza D, Shay- Zapien G. Pulmonary complications in

pregnancy: considerations for care. J Perinat Neonatal Nurs. 2011; 25:235-44.

34. Vanderkooi OG, Low DE, Green K et al., for the Toronto Invasive Bacterial Disease Network. Predicting antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect Dis. 2005; 40:1288-97.

35. Yu VL, Chiou CC, Feldman C et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome. Clin Infect Dis. 2003; 37:230-7.

36. Yost NP, Bloom SL, Richey SD et al. An appraisal of treatment guidelines for antepartum community-acquired pneumonia. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:131-5.

37. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2013. MMWR Recomm Rep. 2013; 62:356.

38. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004; 39(suppl 3):S151-8.

39. Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk:

an update on selected topics. Pediatrics. 2013; 132:e796-809.

40. Nice FJ, Luo AC. Medications and breastfeeding: current concepts. J Am Pharm Assoc. 2012; 52:86-94.

41. Lexi-Drugs Online [online database]. Hudson, OH: Lexi-Comp (accessed 2014

Mar 7).

42. Micromedex Healthcare Series [online database]. Greenwood Village, CO:

Truven Health Analytics (accessed 2014 Mar 7).

Nguồn: Harbison et al. Antiinfective therapy for pregnant or lactating

patients in the emergency department. Am J Health-Syst Pharm—Vol 72 Feb 1, 2015

Dịch: SVD4. Đoàn Thị Phương, ĐH Dược HN

Hiệu đính: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học - Công nghệ HN