CLS - Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ĐTĐ

Ca 1 – Tác dụng không mong muốn

TIÊU CHẢY TÁI DIỄN

Ông A, 55 tuổi, vừa được chẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2. Bác sỹ kê cho ông Glucophage 850 (Metformin Clohydrat), 1 viên/ngày trong vòng 1 tuần sau đó tăng lên 2 viên/ngày. Kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, ông A có phàn nàn về việc mắc tiêu chảy và đau bụng. Dược sỹ đã bán cho ông thuốc Peracel và chỉ ra rằng những rối loạn tiêuhóa trên có thể do metformin gây ra và ông cần phải nói chuyện với bác sỹ. Sau nhiều lần thăm khám, bệnh nhân đã được kê loperamide dùng cùng với các thuốc điều trị tiểu đường. Vào tháng 7, ông A báo với bác sỹ rằng các rối loạn tiêu hóa đã trở nên nặng hơn, và bác sỹ đã thay Glucophage bằng Stagid 700 (Metformin embonat) do dạng muối embonat dễ dung nạp hơn. Trong kỳ nghỉ, do tình trạng đau bụng kèm theo các rối loạn do say tàu xe đã trở nên trầm trọng và ông A đã ngừng uống Stagid. Bắt đầu từ tháng 9, chỉ số HbA1c của ông A đã tăng lên 8,3%. Ông A chỉ có hẹn với bác sỹ sau 5 tuần nữa.

Lời khuyên với bệnh nhân

Việc các rối loạn tiêu hóa tiếp tục tiếp diễn khi dùng Stagid đã khẳng định bệnh nhân không dung nạp metformin, do đó cần phải đánh giá lại việc điều trị. Bệnh nhân cần phải tham khảo ý kiến bác sỹ,

PHÂN TÍCH CA

Metformin là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 do hiệu quả của nó trong việc kiểm soát HbA1c và ngăn ngừa các biến chứng tiểu đường. Tuy nhiên, metformin thường gây ra các rối loạn tiêu hóa phụ thuộc vào liều và thường xuất hiện khi bắt đầu điều trị. Một số bệnh nhân (10%) có xuất hiện đi ngoài phân lỏng, đôi khi sau vài tháng điều trị, các triệu chứng này có thể biến mất tạm thời khi dùng các thuốc đièu trị tiêu chảy và xuất hiện trở lại khi ngừng dùng. Việc thay đổi dạng muối từ clohydrat (Glucophage) thành embonat (Stagid) có thể cải thiện dung nạp. Ở ông A, việc thay đổi dạng muối không làm giảm tiêu chảy. Giải pháp duy nhất là ngừng dùng metformin, và chuyển sang dùng thuốc khác, dựa trên chỉ số HbA1c.

*Chú ý: Nếu xảy ra tiêu chảy khi dùng metformin có thể cần phải đổi thuốc.

XỬ TRÍ

Dược sỹ đã khuyến khích bệnh nhân tham khảo ý kiến bác sỹ ngay lập tức, không cần phải đợi đến lịch hẹn, để thông báo về sự không dung nạp thuốc. Ông A do đó đã đến gặp bác sỹ và được kê Diamicron 30 LM (gliclazid), 1 lần/ngày. Khi phát thuốc, dược sỹ đã chỉ rõ cách dùng gliclazid viên giải phóng thay đổi: dùng vào buổi sáng trước khi ăn sáng (nếu không dùng vào trước bữa sáng, cần dùng trước bữa ăn tiếp theo), không uống bù nếu quên … Bên cạnh đó, do có nguy cơ hạ đường huyết, bệnh nhân cần theo dõi đường huyết thường xuyên hơn trong tuần đầu tiên. Cần phải một vài ngày để viên nén gliclazid phát huy tác dụng tối đa trên ông A.

CÁC CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

·         Việc điều trị đái tháo đường typ 2 dựa trên chế độ dinh dưỡng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường:

o   Trong trường hợp cân nặng bình thường (5-10% bệnh nhân), cần tôn trọng sự cân bằng trong khẩu phần ăn.

o   Trong trường hợp quá cân, béo bụng là nguyên nhân gây kháng insulin. Mục tiêu của chế độ dinh dưỡng là giảm 5-10% cân nặng cơ thể bằng một chế độ ăn cân bằng các chất dinh dưỡng: 15% protein, 50-55% glucid và 30-35% lipid.

·         Các khuyến cáo chính về dinh dưỡng:

o   Giảm hấp thu chất béo bão hõa (Dầu cọ)

o   Ưu tiên dùng dầu thực vật chưa bão hõa (Dầu olive, dầu hạt cải)

o   Ưu tiên các loại glucid hấp thu chậm mỗi bữa: tinh bột, ngũ cốc và chất xơ làm giảm hấp thu glucid

o    Chỉ dùng các loại glucid hấp thu nhanh (có vị ngọt) với lượng vừa phải vào cuối bữa

o   Ăn 3-4 bữa một ngày, tránh ăn vặt.

·         Các hoạt động thể lực: Ưu tiên các hoạt động rèn luyện thể lực, tùy vào khả năng từng bệnh nhân (đạp xe, đi bộ, bơi lội, làm việc nhà, làm vườn), ít nhất 30 phút, 3 lần mỗi tuần.

·         Cai thuốc lá và rượu nếu cần.

 Ca 2 – Tác dụng không mong muốn

CÓ NGUY CƠ UNG THƯ KHÔNG?

Cô B, 29 tuổi mắc đái tháo đường từ khi vị thành niên. Hiện giờ, cô đang dùng Humalog (insulin lispro) 3 lần vào ban ngày và Lantus Solostar (insulin glargine) vào buổi tối. Cô B muốn có thai. Khi tìm kiếm trên mạng về “đái tháo đường và thai sản”, cô đã đọc được thông tin rằng insulin glargine có thể làm tăng nguy cơ ung thư. Cô cám thấy lo lắng và không còn tin tưởng vào thuốc đang dùng nữa.

Cần phải hiểu đúng thông tin như thế nào?

Có rất nhiều nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng các ca mắc ung thư nhưng chỉ trên một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt.

PHÂN TÍCH CA

Insulin glargine là một loại insulin nguồn gốc từ người có tác dụng kéo dài, đã được sử dụng trong vài năm. Nó khác với insulin người ở cấu hình acid amin, giúp cho nó có tác dụng kéo dài, chỉ cần dùng 1 lần/ngày và tăng aí lực với receptor IGF-1 (Insulin-like growth factor 1 – Yếu tố sinh trưởng giống insulin 1), receptor này có thể đóng vai trò trong việc tăng trưởng của các khối u. Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra sự tăng nhẹ có ý nghĩa thống kê nguy cơ mắc một vài loại ung thư. Tuy nhiện các dữ liệu này cho thấy mức độ bằng chúng thấp. Nghiên cứu chỉ tiến hành trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chỉ điều trị bằng insuline glargine và không dùng loại insulin nào khác, đây không phải là trường hợp của cô B. Kết quả của một nghiên cứu mới đang được chờ đợi công bố vào tháng 6 năm 2011.

*Cần nhớ: Sự tăng nguy cơ mắc ung thư có thể xảy ra khi dùng insulin glargine.. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu bổ sung để khẳng định nguy cơ này.

XỬ TRÍ

Dược sỹ đảm bảo với cô B và khuyên cô nên bàn bạc với bác sỹ. Bên cạnh đó, mong muốn có thai cũng cần được thông báo với bác sỹ do cần phải kiểm soát chặt chẽ bệnh đái tháo đường trong suốt quá trình kể từ khi có mong muốn đến suốt quá trình mang thai.

 Ca 3 – Tác dụng không mong muốn

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG HIỆU QUẢ

Ông B, nặng 82kg và cao 1m68, dang điều trị đái tháo đường bằng metformin 1000, Diamicron LM (gliclazid) và Glucor 50 (acarbose), kèm theo Cozaar (losartan) và Tahor (atorvastatin). Do chỉ số HbA1c của bệnh nhân luôn > 8%, bác sỹ đã thêm vào Byetta (exenatid). Ông B vui mừng thông báo rằng nhờ chế độ ăn và thuốc mới, ông đã sụt 3kg trong vòng 2 tuần.

Dược sỹ nghĩ gì về việc này?

Việc dùng exenatide thường dẫn đến giảm cân, tuy nhiên việc giảm cân cần phải hợp lý.

PHÂN TÍCH CA

Exetanid là chất chủ vận GLP-1 (Glucagon-like peptide 1), nó bắt chước hoạt động của incretin, cụ thể là tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, tham gia vào việc điều hòa trạng thái no bằng cách giảm cảm giác đói và làm chậm thự tháo rỗng dạ dày. Exenatid gây giảm 1 đến 2 kg, dẫn đến giảm kháng insulin và do đó tăng chỉ số HbA1c. Ngược lại, ở một số bệnh nhân (6%), nó gây giảm cân nhanh và liên tục, trên 1,5kg/tuần. Điều này có thể dẫn đến sỏi mật, rối loạn điện giải hoặc mất nước.

*Chú ý: Nếu sử dùn exenatid dẫn đén giảm trên 1,5kg/tuần thì cần xem xét dừng thuốc sau khi đã tham khảo ý kiến bác sỹ.

XỬ TRÍ 

Việc kê Byetta đã khiến bệnh nhân có ý thức về tầm quan trọng của lời khuyên về dinh dưỡng. Việc giảm calorie có thể có tác dụng nhanh, bổ sung thêm vào tác dụng giảm cân của Byetta. Có lẽ, chế độ ăn đã có hiệu quả. Dược sỹ cần khuyến khích bệnh nhân nói với bác sỹ về việc cân nặng thay đổi trong lần khám tói để loại bỏ khả năng tác dụng không mong muốn của exenatid có thể xảy ra trong quá trình dùng thuốc.

ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. N3016. 2011. 

Sai sót trong sử dụng thuốc

Báo cáo “Có sai lầm mới là con người”(To Err Is Human) của Viện y tế Mỹ đã nhấn mạnh vấn đề hàng đầu là sai sót trong y khoa và các nguy cơ của nó đối với sự an toàn của bệnh nhân, cũng như các sự cố y khoa có thể phòng ngừa được.

Có một lượng lớn công cụ, hệ thống, phương pháp hỗ trợ thực hiện khám chữa bệnh một cách an toàn. Các công cụ phân tích có thể cung cấp những đánh giá hữu hiệu để xác định nguyên nhân dẫn đến sai sót. Hiểu được nguyên nhân gây ra sai sót và thất bại hết sức quan trọng, vận dụng hiểu biết đó để thay đổi quy trình có ý nghĩa quyết định để đạt được sự hoàn thiện. Việc thiết kế các hệ thống trong đó con người khó làm sai và dễ làm đúng được xem như là điều cốt lõi để giảm thiểu nguy cơ.

Các phương pháp thích hợp nhằm cải thiện mức độ an toàn và tin cậy của các quy trình rất nhiều, trong đó có thể kể đến một số phương pháp dưới đây:

·         Giảm thiểu sự phụ thuộc vào trí nhớ bằng việc số hoá và các nguồn tham khảo dễ tiếp cận.

·         Đơn giản hoá thông qua việc giảm bớt các bước không cần thiết cũng như sự can thiệp của con người trong quy trình.

·         Tiêu chuẩn hoá để giảm thiểu chồng chéo, sai khác, dư thừa.

·         Áp dụng các quy tắc và nghĩa vụ bắt buộc để loại bỏ hành vi không mong muốn và đảm bảo các hành vi mong muốn.

·         Sử dụng các giao thức và quy trình kiểm tra một cách cẩn thận.

·         Cải tiến việc truy cập thông tin trong giai đoạn chăm sóc.

·         Giảm thiểu sự phụ thuộc vào ý thức cảnh giác bằng cảnh bảo tự động và kiểm tra định kỳ.

·         Áp dụng việc tự động hoá một cách cẩn trọng để tránh việc hình thành các sai sót mới, sự tự mãn của nhân viên y tế và đảm bảo trách nhiệm cá nhân.

Sai sót – Một vấn đề hệ thống

Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó.

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là “tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên.

Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ.

Hình 3-1 Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese)về rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại.

Nguồn: Reason J. The human error. BMJ. 2000;320:768–770.

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra.

Có rất nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, mỗi cấp độ có thể cung cấp một khung tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy cơ gây hại đến bệnh nhân (Bảng 3-1).

Bảng 3.1 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và góp phần gây ra sự cố
Nhóm	Yếu tố	Ví dụ về các vấn đề góp phần gây sai sót
Cơ chế	·      Bối cảnh luật pháp ·      Môi trường pháp lý về y tế	Các vấn đề về an toàn không được các cấp quản lý ưu tiên; các vấn đề không được pháp luật cho phép thảo luận công khai, dẫn đến các sự cố không được rút kinh nghiệm
Tổ chức và quản lý	·      Nguồn lực và rào cản tài chính ·      Tiêu chuẩn và mục đích của chính sách ·      Ý thức về an toàn và các ưu tiên	Các bậc quản lý cao cấp thiếu chú trọng đến vấn đề an toàn; chính sách không phù hợp dẫn đến thiếu sự phân cấp nhân sự
Môi trường làm việc	·      Các cấp nhân sự và hỗn hợp các kỹ năng ·      Phân chia khối lượng công việc và ca trực ·      Thiết kế, bảo trì và hiệu lực của thiết bị ·      Sự hỗ trợ về hành chính và quản lý	Khối lượng công việc lớn dẫn đến kiệt sức; khó tiếp cận các thiết bị thiết yếu; thiếu sự hỗ trợ hành chính dẫn đến giảm thời gian tiếp xúc bệnh nhân
Nhóm	·      Giao tiếp bằng lời nói ·      Giao tiếp bằng văn bản ·      Giám sát và tinh thần tương trợ ·      Khả năng lãnh đạo nhóm	Giám sát nhân viên cấp dưới không sát sao; giao tiếp kém hiệu quả giữa các chuyên khoa; nhân viên cấp thấp ngại xin hỗ trợ
Từng cá nhân nhân viên	·      Kiến thức và kỹ năng ·      Thái độ và nỗ lực ·      Sức khoẻ thể chất và tinh thần	Thiếu kiến thức và kinh nghiệm; kiệt sức và căng thẳng kéo dài
Công việc	·      Tính sẵn có và việc sử dụng các hướng dẫn ·      Tính sẵn có và độ chính xác của kết quả xét nghiệm	Không có hoặc chậm có kết quả xét nghiệm; thiếu hướng dẫn và phác đồ rõ ràng
Bệnh nhân	·      Mức độc phức tạp và nghiêm trọng của tình trạng bệnh ·      Ngôn ngữ và khả năng giao tiếp ·      Tính cách và bối cảnh xã hội	Tình trạng nguy kịch; rào cản ngôn ngữ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế
Nguồn: Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM. 2003; 348:1051–1056. © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Sai sót trong sử dụng thuốc (medication errors)

Một sai sót trong sử dụng thuốc được hiểu là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong suốt quá trình điều trị bằng thuốc. Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn quy trình mà sai sót xuất hiện.

Sai sót trong kê đơn (prescribing errors): liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép các quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn. Mặc dù việc kê đơn là trách nhiệm của bác sĩ hoặc các nhân viên y tế có chuyên môn cao khác, sai sót trong kê đơn có thể là hậu quả của một vấn đề thuộc hệ thống như chậm trễ cung cấp các thông tin liên quan đến tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân. Sai sót trong kê đơn bao gồm thất bại trong lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, thuốc được chỉ định không hiệu quả, thất bại trong việc tính toán liều dùng chính xác, không lường trước được tương tác giữa thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, tình trạng bệnh trầm trọng hoặc tình trạng quá mẫn cảm với thuốc. Sai sót trong kê đơn cũng có thể xảy ra do đơn thuốc không rõ ràng, gây ra tình trạng khó hiểu hoặc hiểu sai. Chữ viết cẩu thả hoặc sử dụng quá nhiều từ viết tắt trong đơn là những nguyên nhân thường gặp gây ra sai sót trị liệu trong bước kê đơn. Sai sót trong kê đơn có thể do khoa dược, điều dưỡng hoặc một thành viên của đội ngũ điều trị phát hiện ra, từ đó đưa ra can thiệp để kịp thời ngăn chặn sự cố.

Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors): diễn ra trong môi trường bệnh viện khi thuốc được bác sĩ kê trong bệnh án của bệnh nhân không trùng khớp với hồ sơ sử dụng thuốc được dùng trong quản lý và lưu trữ việc sử dụng thuốc. Sai sót trong sao chép đơn thuốc xảy ra khi đơn thuốc viết tay của bác sĩ không được sao chép chính xác vào hệ thống lưu trữ của khoa dược. Quy trình sao chép thường bao gồm việc chuyển đơn thuốc cho khoa dược. Đơn thuốc có thể được chuyển đi bằng giấy tờ gửi trực tiếp hoặc hệ thống liên lạc điện tử hoặc điện thoại, fax, scan. Khi đến nơi, đơn thuốc sẽ được sao chép vào hệ thống thông tin của khoa dược và đồng bộ hoá với hồ sơ sử dụng thuốc của điều dưỡng. Sai sót trong sao chép đơn thuốc có thể tượng trưng cho thất bại trong cả việc kê đơn và sao chép đơn. Đơn thuốc không rõ ràng là sai sót trong kê đơn, còn thất bại trong việc nhận diện hoặc làm sáng tỏ một đơn thuốc mơ hồ là sai sót trong sao chép đơn. Nguy cơ xảy ra sai sót trong sao chép đơn thuốc càng tăng lên nếu đơn thuốc được truyền đạt bằng miệng hoặc qua điện thoại.

Sai sót trong cấp phát (dispensing errors): bao gồm sai sót trong quá trình pha chế hoặc trộn lẫn thuốc, chuyển phát thuốc từ kho đến tay bệnh nhân, kiểm tra, dán nhẫn và những công việc giấy tờ khác. Quy trình cấp phát thường do nhân viên khoa dược thực hiện. Tại bệnh viện, sai sót trong cấp phát xảy ra khi nhân viên khoa dược cấp phát thuốc không đúng với chỉ định. Đối với bệnh nhân ngoại trú, sai sót trong cấp phát diễn ra nếu thuốc được cấp phát khác với đơn thuốc. Sai sót có thể là hậu quả của việc nhầm lẫn giữa các thuốc tên trùng nhau hoặc nhìn giống nhau (thuốc nhìn giống nhau hay đọc giống nhau).

Sai sót trong dùng thuốc (administration errors): liên quan đến việc đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân. Thuốc có thể do điều dưỡng, người chăm sóc hoặc tự bệnh nhân dùng. Việc dùng thuốc tuỳ thuộc vào chỉ định hoặc hướng dẫn, như dạng dùng, liều dùng, việc dùng thuốc chính xác phải đúng đường dùng và cách dùng. Sai sót trong dùng thuốc bao gồm bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không đúng số lượng, không đúng đường dùng. Dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch càng có nhiều nguy cơ nếu tốc độ truyền không hợp lý.

Sai sót trong theo dõi (monitoring errors): liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị và khả năng nhận diện các hậu quả khó lường trước được. Việc theo dõi có thể do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế thực hiện. Trong bất kỳ trường hợp nào đều phải lưu trữ và phản hồi lại với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hoá phác đồ. Sai sót trong theo dõi bao gồm không nhận ra được rằng hiệu quả không như mong đợi cũng như các tác dụng có hại do thuốc gây ra.

Các mức độ sai sót trong sử dụng thuốc được liệt kê ở Bảng 3-2

Bảng 3.2 Mức độ và trách nhiệm đối với sai sót trong sử dụng thuốc
Quy trình	Tần số	Bác sĩ	Khoa dược	Điều dưỡng
Kê đơn	56	+++	+	+/-
Sao chép	6	+	+++	-
Cấp phát	4	-	+++	-
Dùng thuốc	34	-	-	+++
Bates’ frequency data adapted from:Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events: ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:35–43

Đánh giá sai sót trong sử dụng thuốc

Rất khó có thể xác định một cách đích xác tính phổ biến cũng như ý nghĩa của sai sót trong sử dụng thuốc (ME) và biến cố có hại của thuốc (ADE). Tùy theo biện pháp sử dụng để phát hiện và ghi nhận mà các phép đánh giá có sự biến thiên. Các nhân viên y tế được khuyến khích tự mình báo cáo các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên các mẫu báo cáo viết tay hoặc báo cáo sự cố. Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc, so sánh với chỉ định của bác sĩ sẽ cho chúng ta những đánh giá chính xác và sâu sát hơn về tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc. Phương pháp quan sát trực tiếp đôi lúc không thực tế vì cần nhiều nguồn lực và phụ thuộc vào nguồn quan sát viên đã qua đào tạo.

Dù các phương thức báo cáo ADE khác nhau vẫn cho ra các xu hướng giống nhau. Các sai sót do nhân viên tự báo cáo chiếm tỷ lệ thấp. Việc xem xét bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên do các chuyên gia thực hiện để phát hiện ADE nhìn chung cho tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên các nguồn lực cần cho việc phân tích bệnh án đã giới hạn việc sử dụng phương pháp này một cách rộng rãi. Việc sử dụng các công cụ kích hoạt (trigger tools) để xem xét đầy đủ bệnh án nhằm đưa ra đánh giá toàn diện đã được chứng minh là hiệu quả và tiện dụng.

Các sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra nhiều nhất trong quá trình kê đơn và dùng thuốc. Tỷ lệ gặp sai sót trong kê đơn là 15 đến 1.400 sai sót cho mỗi 1.000 ca nhập viện. Sai sót trong kê đơn cũng được ghi nhận dưới dạng khái niệm số sai sót trên 1.000 y lệnh, với tỷ lệ từ 0,5 đến 50 sai sót trên 1.000 y lệnh trong bệnh viện. Sai sót trong dùng thuốc là sai sót phổ biến nhất, với tỷ lệ xảy ra là từ 3-11% các liều. Nếu xét đến số liều thuốc bệnh nhân sử dụng trung bình khi vào viện thì rõ ràng là hầu hết bệnh nhân nội trú đều có khả năng gặp phải ít nhất 1 sai sót trong suối quá trình họ nằm viện.

May mắn là nhiều sai sót trong sử dụng thuốc không gây ra các hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân. Các trường hợp ADE có thể ngăn ngừa được chiếm 1-2 vụ trong 100 ca nhập viện hoặc 3-6 vụ trên 1.000 ngày nằm viện. Sai sót trong sử dụng thuốc chiếm khoảng 25-50% trên toàn bộ ADE xảy ra trong điều kiện nội trú, không tính các bệnh nhân tại các nhà an dưỡng. Sai sót trong kê đơn và trong dùng thuốc luôn là nguyên nhân thường gặp nhất của ADE có thể ngăn ngừa được, chiếm tổng cộng khoảng ¾ toàn bộ trường hợp.

Thiếu thông tin, bao gốm thiếu kiến thức về thuốc và thông tin về bệnh nhân là những nguyên nhân hệ thống chính của sai sót trong sử dụng thuốc.

Dịch: SVD. Lê Thanh Chi - ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice. American College of Medical Quality 

Cơ sở dữ liệu về tương kỵ thuốc STABILIS phiên bản tiếng Việt

Stabilis là một cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về độ ổn định và tương hợp của các loại thuốc tiêm truyền. CSDL được biên soạn bằng một hệ ngôn ngữ quốc tế đã được dịch sang 29 ngôn ngữ khác nhau, trong đó có tiếng Việt. Dự án chuyển ngữ CSDL này từ tiếng Anh, Pháp sang tiếng Việt được điều phối thực hiện bởi Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng, với sự tham gia của 4 giảng viên dược lâm sàng đến từ 4 trường đại học đào tạo dược, tiến hành trong 2 tháng gồm: TS.DS. Võ Thị Hà – ĐH Y Dược Huế, ThS.DS. Lê Bá Hải – ĐH Dược Hà Nội, ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM và ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Loan – ĐH Y Dược Hải Phòng. Nhóm đã thực hiện trao đổi trực tiếp với các đồng nghiệp dược sĩ Pháp để bảo đảm tiến độ cũng như chất lượng của công tác chuyển ngữ.

Truy cập STABILIS online tại địa chỉ: http://www.stabilis.org/

Sau đó, người dùng lựa chọn ngôn ngữ Tiếng Việt bằng cách click chuột vào biểu tượng lá cờ đỏ sao vàng ở góc màn hình trên bên trái.

Hình 1. Chọn ngôn ngữ Tiếng Việt trên trang STABILIS

Cơ sở dữ liệu Stabilis bao gồm:

- “Danh sách các chất”: Trong đó mỗi chuyên luận thuốc bao gồm các thông tin sau :

- Tên thương mại ở các quốc gia

- Độ ổn định của dung dịch thuốc đơn độc

- Độ ổn định khi trộn lẫn

- Các yếu tố ảnh hưởng tới độ ổn định

- Thông tin liên quan đến tương kỵ

- Đường dùng

- Các tài liệu tham khảo liên quan.

                                         Hình 2. Các nội dung trên trang STABILIS

- “Danh sách tóm tắt”: chứa thông tin tóm tắt của các thuốc tiêm truyền:

- Phân loại đường dùng thuốc

- Độ ổn định trong các loại bao bì khác nhau (EVA, elastomere, etc.)

- Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới độ ổn định thuốc (bao gồm nguyên liệu, nhiệt độ, ánh sáng ….etc.)

- “Tìm kiếm sự tương kỵ”: cho phép nhập các chất khác nhau để tra tương kỵ.

- “Bảng về tính tương kỵ”: cho phép tự lập lập một bảng có thể truy xuất được về tính tương kỵ của nhiều chất.

- Một bộ từ điển phiên giải ý nghĩa của bộ hình vẽ quy ước

- “Tài liệu tham khảo”: Thông tin trong tài liệu tham khảo gồm:

-       Các thông tin gốc về độ ổn định của hoạt chất hoặc các hợp phần (bao gồm cả thông tin liên quan đến độ ổn định vật lý và hóa học)

-       Các thông tin đến từ các hãng sản xuất dược phẩm

-       Các thông tin đến từ một số cơ sở dữ liệu về thuốc như : Martindale, Vidal…

- “Các tác giả”: giới thiệu các tác giả tham gia xây dựng và chuyển ngữ STABILIS.

-“Hướng dẫn dành cho người dùng”: chứa các tài liệu hướng dẫn chi tiết cách sử dụng STABILIS để tra cứu thông tin tương kỵ.

-“Bản tin cập nhật”: chứa các bản tin cập nhật bằng tiếng Anh, một số mỗi 3 tháng.

Vấn đề trách nhiệm pháp lý

Thông tin cung cấp trong cơ sở dữ liệu này chỉ có tính chất tham khảo, không có giá trị pháp lý. Dữ liệu về độ ổn định của các chất trong các tài liệu tham khảo được xác định khi tiến hành thử nghiệm một biệt dược nhất định. Tuy nhiên, thành phần của 1 chế phẩm dược phẩm thường có khác biệt giữa các quốc gia khác nhau. Người tham khảo nên kiểm tra kỹ thông tin liên quan đến các thành phần của chế phẩm thuốc mà hiện họ đang quan tâm.

Đường dùng của thuốc là những đường dùng thường được khuyến cáo trên thế giới. Tuy nhiên, một số đường dùng có thể không được đăng ký chính thức ở một số quốc gia.

Độ ổn định của các dung dịch thuốc kháng khuẩn đường truyền tĩnh mạch sau pha chế phụ thuộc vào cách pha, môi trường pha và mức độ sạch-vô trùng của đơn vị pha chế thuốc.

Chất lượng thuốc về mặt vi sinh phụ thuộc vào điều kiện làm việc của nhân viên pha chế, cách thức pha và sự tuân thủ quy trình của người trực tiếp pha chế dịch truyền.

Theo quan điểm vi sinh học, chế phẩm thuốc sau pha chế nên được sử dụng ngay. Nếu không sử dụng ngay, các chế phẩm thuốc này cần được bảo quản đúng cách và trong khoảng thời gian ngắn hạn cho phép; thường không nên kéo dài quá 24 giờ ở 2-8 ⁰ C, trừ khi chúng được kiểm soát độ ổn định và đánh giá mức độ kháng khuẩn.

Tuy việc chuyển ngữ sang tiếng Việt của CSDL STABILIS đã hoàn tất, nhưng cần tiến hành nghiên cứu đánh giá – so sánh sự tương thích của CSDL này với các nguồn thông tin tương kỵ khác tại Việt Nam như Dược thư Việt Nam cũng như yêu cầu thực hành trên lâm sàng. Trong thời gian sắp tới, Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ triển khai thực hiện đánh giá này.

TS.DS. Võ Thị Hà, Giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế