Bệnh học và Điều trị Tăng huyết áp

Bệnh học tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu >=140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >=90mmHg, và được xem là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của các bệnh tim mạch.

Đặc điểm lâm sàng

- Tăng huyết áp thường có diễn tiến lâm sàng thầm lặng. Chúng ta có thể thấy những cơn đau đầu nhói hoặc cảm thấy đau đầu khi vận động thể chất. THA cũng có thể biểu hiện bởi hiện tượng chảy máu cam, khi không do những nguyên nhân tai mũi họng hoặc huyết học.

- Một số bệnh nhân có thể bị chóng mặt hoặc ù tai. Triệu chứng này hiếm khi xảy ra, khi huyết áp tâm trương tăng cao (>=250/150 mmHg) – biểu hiện  nghi ngờ của tăng huyết áp ác tính, với những triệu chứng được ghi nhận rõ ràng như: rối loạn thần kinh kèm theo đau đầu, rối loạn thị giác, dấu hiệu màng não và thay đổi trạng thái cơ thể nói chung.

- Ngoài ra, những dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát cũng nên được lưu ý như: tiếng thổi bụng hoặc lưng do hẹp động mạch thận...

- Tăng huyết áp đề kháng xảy ra khi huyết áp động mạch vẫn ở mức cao ngay cả khi phối hợp 3 thuốc điều trị với liều thích hợp, kèm theo chế độ ăn, và lối sống lành mạnh. Trong trường hợp đó, những yếu tố dẫn đến đề kháng cần được xác định như : không tuân thủ điều trị, uống rượu bia...

Chẩn đoán THA như thế nào?

- Chẩn đoán THA được xác định bằng cách đo huyết áp động mạch. Để đạt độ tin cậy cao, kết quả đo được xác định sau nhiều lần đo liên tiếp (ở phòng khám, đo ít nhất 2 lần trong mỗi lần khám và thực hiện trong 3 lần khám liên tiếp trong khoảng 3-6 tháng). Ngoài việc có thể đo huyết áp tại phòng khám bác sĩ, bệnh nhân có thể tự đo huyết áp bằng máy đo tự động hoặc bằng thiết bị MAPA (đối với bệnh nhân khám trong ngày hoặc bằng thiết bị điện tim Holter (máy ghi lại huyết áp trong suốt 24h)), các phương pháp này đáng tin cậy và giúp tiên lượng chính xác hơn nguy cơ tim mạch.

- Phương pháp tự đo huyết áp dựa trên việc bệnh nhân tự đo huyết áp và lặp lại nhiều lần, giúp kiểm soát lâu dài huyết áp, và được khuyến cáo bởi Cơ quan giám định chất lượng y tế của Pháp HAS (Haute Autorité de santé). Trong chương trình giáo dục trị liệu dành cho bệnh nhân, phương pháp này được khuyến khích vì bệnh nhân có thể đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đó huyết áp chính xác hơn trường hợp đo huyết áp khi gặp bác sĩ (do phương pháp tự đo HA không theo giờ cố định). Việc đo được thực hiện không có sự có mặt của bác sĩ cho phép phân biệt được “tăng huyết áp đích thực” và “tăng huyết áp áo blouse trắng” (huyết áp khi đo ở phòng khám cao hơn ở nhà) và “tăng huyết áp bị che đậy” (huyết áp bình thường khi ở phòng khám và tăng cao khi ở nhà).

- Danh sách các máy đo huyết áp tự động được xác nhận và thay đổi bởi Cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và các sản phẩm y tế Pháp - ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). Theo cơ quan này, đo huyết áp ở cánh tay là một trong những phép đo đáng tin cậy nhất. Thiết bị được cuốn vòng quanh tay, ống đo hướng xuống phía cổ tay, cách khuỷu tay một khoảng cách bằng khoảng 2 ngón tay. Khi đo bằng thiết bị cuốn cổ tay, thiết bị đo nên được đặt ngang với tim (nếu đặt quá thấp sẽ gây tăng, đặt quá cao sẽ gây giảm giá trị thực của huyết áp đo được). Tư thế tốt nhất với thiết bị đo ở tay là bệnh nhân ngồi, hai tay bắt chéo, để tại vị trí của tay kia, mặt của thiết bị hướng vào phía trong đối diện khủyu tay, cách khuỷu tay 2 ngón tay.

- Bệnh nhân ngồi nghỉ trong khoảng 5 phút trước khi đo. Phép đo được thực hiện theo “nguyên tắc 3” : 3 lần đo liên tiếp vào buổi sáng trước khi ăn và dùng thuốc, mỗi lần đo cách nhau 2 phút và đo 3 lần buổi tối trước khi đi ngủ, đo trong 3 ngày liên tiếp. Bệnh nhân tính trung bình của tổng cộng 18 lần đo, căn cứ vào đó ta có thể kết luận chẩn đoán mắc bệnh THA hay không.

- Mức xác định THA trong trường hợp tự đo thấp hơn (>=135/85 mmHg) ngưỡng đo truyền thống ở phòng khám (>=140/90 mmHg).

- Sự so sánh huyết áp tư thế ngồi và đứng cho phép sàng lọc bệnh hạ huyết áp thế đứng.

- Những xét nghiệm bổ sung nhằm mục đích tìm những yếu tố nguy cơ khác ngoài bệnh THA, những tổn thương các cơ quan đích chủ yếu do THA gây ra, bệnh tim mạch liên quan hoặc nguyên nhân của THA thứ phát.

- Các xét nghiệm ban đầu bao gồm : đo creatinine huyết kèm theo độ lọc cầu thận, xét nghiệm tìm protein niệu, tiểu máu, đo kali huyết, đường huyết lúc đói, xét nghiệm thành phần lipid và đo điện tâm đồ khi nghỉ ngơi.

- Những xét nghiệm khác như MAPA, siêu âm tim, siêu âm thận, siêu âm Doppler mạch, xét nghiệm khi gắng sức được thực hiện tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

- Sau khi đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, cần đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch để có định hướng điều trị. Các yếu tố nguy cơ như

o   > 50 tuổi ở nam và > 60 tuổi ở nữ

o   Hút thuốc

o   Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não, tiểu đường (ngay cả trường hợp được điều trị), rối loạn lipid huyết (LDL-cholesterol ≥ 1,60 g/l,HDL-cholesterol ≤ 0,40 g/l).

Tiếp theo là đánh giá tổn thương trên các cơ quan đích, đối chiếu chỉ số huyết áp với các yếu tố trên để xác định 3 mức độ nguy cơ (yếu, trung bình, cao).

Những nguyên nhân gây bệnh là gì  ?

- Khi không tìm ra nguyên nhân của bệnh THA, ta gọi đó là THA nguyên phát (chiếm 95% các trường hợp). Tuy nhiên, vẫn có những yếu tố nguy cơ dẫn đến THA như béo phì, ít vận động, ăn nhiều muối, tiền sử gia đình có bệnh THA, yếu tố di truyền và độ tuổi.

- 5% các trường hợp là THA thứ phát, với nguyên nhân đã được xác định. Có nhiều bệnh có thể là nguyên nhân dẫn đến THA thứ phát, tuy nhiên rất hiếm gặp:

+ Bệnh thận, hội chứng ngưng thở khi ngủ, tăng aldosteron nguyên phát.

+ Tăng huyết áp do thuốc (NSAID, estroprogestatif, corticoide, ciclosporine, tacrolimus, thuốc co mạch dạng xịt, thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô anti-VEGF...)

+ Tăng huyết áp do sử dụng nhiều rượu, cam thảo, ecstasy, amphetamine, cocaine

+ Trong thực tế điều trị, HAS khuyến cáo việc xác định THA thứ phát khi xét nghiệm lâm sàng, phỏng vấn bệnh nhân hoặc khám sức khỏe hệ thống phát hiện nguyên nhân gây bệnh, hoặc trong trường hợp THA ở bệnh nhân trẻ tuổi (<30) hoặc THA nặng cấp tính (>=180/110 mmHg), hoặc tăng nhanh, hoặc THA đề kháng.

Sinh lý bệnh học của bệnh THA là gì ?

- Sự tăng HA động mạch là do tăng cung lượng tim và/hoặc tăng tính kháng ngoại biên được xác định bằng huyết áp các mạch máu nhỏ ngoại biên. Sự giảm độ đàn hồi của các động mạch lớn cũng đóng vai trò quan trọng, làm thay đổi khả năng phình căng và “đón nhận” của mạch với lượng máu tim bơm ra trong kỳ tâm trương.

- Ở người khỏe mạnh, ba yếu tố quan trọng tác động đến quá trình tự điều chỉnh huyết áp là:

+ Hệ thống thần kinh giao cảm, gây ra hiện tượng co mạch, tăng cung lượng tim và nhịp tim. Tác động của hệ thống này gây ra những thay đổi nhất thời về huyết áp (ví dụ như khi tập thể dục, stress), nhưng lại không làm tăng huyết áp mạn tính.

+ Hệ thống renine-angiotensine-aldosterone cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cân bằng huyết áp. Angiotensin II là peptid có khả năng gây co mạch mạnh, và kích thích tiết aldosteron (chất tăng tái hấp thụ natri) bởi tuyến thượng thận và hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm. Ba yếu tố trên đồng thời làm THA khi hệ thống renine-angiotensine-aldosterone được kích hoạt.

+ Mạng lưới nội mô của mạch máu, là mô tiếp xúc với dòng máu chảy, tạo nên một lớp màng bảo vệ cho tim mạch, tiết ra những hoạt chất có tác dụng lên mạch, có thể gây co hoặc giãn mạch. Rối loạn hoạt động của hệ thống lưới nội mô có thể là nguyên nhân dẫn đến THA.

Các biến chứng của bệnh THA là gì ?

- Mục đích của việc kiểm soát huyết áp chính là làm giảm tần suất các biến chứng tim mạch. Tăng huyết áp kéo dài có thể dẫn đến xơ vữa động mạch, tăng độ dày thành mạch và tái cấu trúc thành tim.

- THA có thể kéo theo nhiều biến chứng ở các mức độ khác nhau:

o   Tim mạch: phì đại tâm thất trái và/hoặc suy tim trái hoặc phải, thiểu năng động mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim).

o   Não bộ: tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc kéo dài, xuất huyết  não, rối loạn nhận thức và sa sút trí tuệ.

o   Mạch máu: bệnh động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng

o   Thận: giảm độ lọc cầu thận, proteine niệu, microalbumine niệu, suy thận.

o   Bệnh về mắt: tăng áp lực nhãn cầu.

- Tăng huyết áp cấp tính được xác định khi huyết áp >= 180/110 mmHg và kèm theo dấu hiệu tổn thương các cơ quan đích khác như: tim, não bộ, thận hoặc mắt.

Điều trị tăng huyết áp

Mục đích của việc điều trị THA là giảm tỷ lệ thương tật và tử vong do các bệnh lý tim mạch về lâu dài. Qúa trình điều trị dựa trên những chỉ số huyết áp và mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

Chiến lược điều trị

- Huyết áp mục tiêu trong điều trị là huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg, trừ những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận (HA mục tiêu <130/80 mmHg).

- Việc điều trị bằng thuốc phải được phối hợp với chế độ ăn uống hợp lý trong những trường hợp bệnh nhân có mức nguy cơ cao: huyết áp tâm thu >180 và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg; hoặc huyết áp tâm thu trong khoảng 140-179 mmHg và/ hoặc 90-109 đối với huyết áp tâm trương nhưng kèm theo >= 3 yếu tố nguy cơ : bệnh tiểu đường, tổn thương cơ quan đích như suy thận, bệnh lý tim, não cho dù HA cao hay không.

- Trong các trường hợp khác, thực hiện điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống phù hợp được áp dụng trong khoảng thời gian đầu, đánh giá lại tình trạng bệnh sau 6 tháng trong trường hợp PAS 140-159 và PAD 90-99 mmHg không kèm theo yếu tố nguy cơ cao, và sau 3 tháng trong những trường hợp khác.

Lựa chọn thuốc điều trị THA

- 5 nhóm thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong gồm: Thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARA).

- Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc dựa trên tình huống lâm sàng cụ thể, hiệu quả điều trị và sự dung nạp của thuốc trên bệnh nhân, những bệnh kèm theo có thể dẫn đến chống chỉ định trong một số trường hợp và chi phí điều trị. Nhằm tăng sự tuân thủ sử dụng thuốc, những thuốc có tác dụng kéo dài dùng 1 viên/ngày thường được ưu tiên.

- Aliskiren (Biệt dược Rasilez), thuốc duy nhất có tác dụng ức chế renine, được chỉ định thay thế vì nó không chứng minh được sự giảm tỷ lệ thương tật và tử vong ở bệnh nhân, và so các thuốc khác nó không cho thấy ưu việt hơn.

- Các nhóm thuốc khác như thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương, thuốc chẹn alpha cũng không chứng minh được tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong. Tuy nhiên các thuốc này cho phép đạt được HA mục tiêu trong trường hợp xảy ra tác dụng phụ với các thuốc THA thông thường và có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với các thuốc khác.

Phối hợp trị liệu

- Khi phối hợp trị liệu 2 thuốc, cần chọn lựa hai thuốc có tác dụng hiệp đồng và dung nạp tốt. Những phối hợp đã được chứng minh như:

o   Lợi tiểu thiazide và thuốc chẹn b/ ức chế men chuyển / chẹn calci / kháng thụ thể angiotensine II

o   Chẹn kênh calci + ức chế men chuyển / kháng thụ thể angiotensine II

o   Chẹn kênh calci loại dihydropyridine + chẹn beta

- Việc lựa chọn liệu pháp phối hợp 3 thuốc bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu thiazide.

Tăng huyết áp trên những bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân lớn tuổi:

Việc giảm mức huyết áp có thể giảm tỷ lệ phát sinh các biến cố tim mạch, suy tim, các bệnh mạch máu não và mất trí nhớ trong độ tuổi 60-80. Bệnh nhân được khuyến cáo giữ mức huyết áp < 140/90 mmHg, và mức độ giảm 20-30 mmHg vẫn được chấp nhận. Ở những bệnh nhân > 80 tuổi, mức huyết áp mục tiêu là < 150 mmHg mà không hạ huyết áp thế đứng. Những nhóm thuốc được ưu tiên trong chỉ định ban đầu là lợi tiểu thiazide hoặc dihydropyridine tác dụng kéo dài. Khởi đầu với 1 thuốc và liều thấp, tối đa là 3 thuốc ở bệnh nhân > 80 tuổi. Lưu ý nguy cơ hạ huyết áp và té ngã. Trường hợp có sốt và tiêu chảy, cần xem xét lại thuốc điều trị.

THA và tiểu đường

Giảm huyết áp kèm theo kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp cho những bệnh nhân giảm được những biến chứng vi mạch và mạch máu lớn.

5 nhóm thuốc trên đều có thể sử dụng trên bệnh nhân tiểu đường type II. Ngoài ra thuốc ức chế men chuyển trên bệnh nhân type I, thuốc ARA II trên bệnh nhân type II cho thấy tác động bảo vệ cầu thận từ giai đoạn microalbumine niệu.

THA và bệnh lý tim mạch

Ở những bệnh nhân THA mạch vành ổn định, khuyến cáo trị liệu hàng đầu là thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci tác dụng kéo dài.

Trong trường hợp suy tim do rối loạn chức năng tâm thu bởi THA, thuốc được ưu tiên là thốc ức chế men chuyển và ARA II, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide và một vài thuốc chẹn beta với liều tăng dần.

THA và bệnh thận

Trong trường hợp bệnh nhân bệnh thận hoặc suy thận với độ thanh thải < 60ml/phút, việc kiểm soát huyết áp là không thể thiếu nhằm đạt mức huyết áp mục tiêu £ 130/80 mmHg và mức protein niệu < 0.5 g/ngày. Nên phối hợp trị liệu: một ACEI hoặc ARA II kết hợp với lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai khi bệnh nhân bị suy thận nặng, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút.

Theo dõi trị liệu

Việc theo dõi trị liệu ở bệnh nhân bao gồm: theo dõi huyết áp, đáp ứng liều điều trị, phản ứng phụ của thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, tìm những yếu tố nguy cơ mới và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng tim mạch. Đánh giá theo dõi được tiến hành mỗi 3 tháng trên những bệnh nhân có nguy cơ cao và mỗi 6 tháng trên bệnh nhân khác. Những thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ARA II cần có sự theo dõi kali huyết và creatinine trước khi điều trị và hoặc sau khi thay đổi liều. Xét nghiệm này và xét nghiệm protein niệu được thực hiện hàng năm hoặc 2 năm/lần đối với các thuốc khác.

Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dung thuốc được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân, dựa trên thói quen ăn uống lành mạnh, thay đổi lối sống:

o   Giảm ăn mặn <5-6g muối/ngày

o   Giảm béo phì: duy trì BMI < 25 kg/m²  hoặc giảm 10% trọng lượng cơ thể ban đầu

o   Thường xuyên hoạt động thể chất 30 phút x 3 lần mỗi tuần

o   Ngưng hút thuốc và giảm các đồ uống chứa cồn.

o   Chế độ ăn ít chất béo bão hòa, nhiều trái cây, rau quả.

Điều trị với thuốc

Thuốc lợi tiểu Thiazide:

Hydrochlorothiazide, indapamide, chlortalidone, altizide, bendrofluméthiazide, ciclétanine, méthyclothiazide, clopamide đều được chứng minh có tác dụng hạ huyết áp, làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Các thuốc này đều được sử dụng ở liều nhỏ trong những trường hợp phối hợp thuốc.

Tác dụng phụ thường gặp là giảm kali huyết, giảm natri huyết hiếm khi nghiêm trọng, gặp ở người lớn tuổi gây ra những triệu chứng trên hệ thần kinh (ví dụ như nhầm lẫn) và hồi phục khi ngưng thuốc. Tăng acid uric huyết, tăng cholesterol và triglicerid, kháng insulin hoặc không dung nạp glucose đều có thể xảy ra.

Thuốc chẹn b

Trong số những thuốc chẹn b, có những thuốc chọn lọc trên b1 (tác động chọn lọc trên tim), có những thuốc chẹn cả b1 và b2 (khí quản và mạch máu).

Tác dụng phụ thường gặp là suy nhược và mỏi cơ, tim đập chậm, đau đầu, lạnh chi, liệt dương, rối loạn tiêu hóa. Những phân tử thân dầu có thể dẫn đến rối loạn giấc ngủ và gây ra ác mộng. Ngoài ra thuốc còn là nguyên nhân cản trở chuyển hóa đường và lipid, khiến tình trạng kháng insulin nghiêm trọng hơn và kéo theo tăng nồng độ LDL-cholesterol và triglycerid. Hơn nữa thuốc còn che dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết. Do tác dụng phụ thường gặp là rối loạn chuyển hóa nên việc ưu tiên sử dụng các thuốc này cần được xem xét kỹ. Việc ngưng đột ngột thuốc có thể dẫn đến hội chứng cai thuốc.

Thuốc chẹn kênh calci

Những thuốc chẹn kênh calci bao gồm những thuốc dihydropyridine, diltiazem hoặc verapamil. Những thuốc dihydropyridine có tác dụng chọn lọc trên mạch, các thuốc khác có tác dụng chọn lọc trên cơ tim.

Việc giảm tính kháng thành mạch do các thuốc này gây ra tạo ra sự điều chỉnh phản xạ ngược với áp lực thành mạch khi kích thích thụ thể alpha-adrenergic của hệ thần kinh giao cảm.

Tác dụng: Thuốc chẹn kênh calci có thể làm giảm 10-20% chỉ số huyết áp, mang lại hiệu quả tương đương với thuốc lợi tiểu, ACEI, và chẹn b.

Tác dụng phụ: Thuốc có tác dụng dãn mạch mạnh, đặc biệt là dihydropyridine, có thể là nguyên nhân của chứng đau đầu, đỏ bừng mặt, đánh trống ngực. Ngoài ra thuốc còn gây phù chi dưới và việc sử dụng ở phụ nữ mang thai vẫn còn đang tranh cãi. Nifedipine còn gây tăng sản lợi và verapamil gây táo bón trên bệnh nhân.

Thuốc ức chế men chuyển:

Đa số các thuốc ức chế men chuyển (tận cùng bằng –pril) đều là những tiền dược.

Tác dụng:

Những thuốc này có tác dụng bảo vệ tim mạch, đặc biệt trong các bệnh như suy mạch vành hay suy tim, các bệnh về thận có hoặc không kèm theo bệnh tiểu đường. Khác với các thuốc lợi tiểu hoặc chẹn b, thuốc có tác dụng phục hồi tình trạng kháng inssulin và giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường.

Tác dụng phụ:

Thuốc gây ra ho khan và tác động lên phế quản do tích tụ bradykinine. Phản ứng này xảy ra ở 10-12% bệnh nhân và biến mất sau khi ngưng thuốc. Những rối loạn vị giác, nổi mẩn đỏ ở da, rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra trong khoảng 4 tuần đầu điều trị. Các thuốc này đều nhạy cảm với ánh sáng.

Cần theo dõi nồng độ kali huyết (do nguy cơ tăng kali huyết của thuốc), và creatinine huyết trước và sau 7-15 ngày bắt đầu điều trị. Nếu creatinine huyết tăng khoảng 20-30% thì nên ngưng thuốc ức chế men chuyển và đổi sang ARA II.

Thuốc kháng thụ thể Angiotensin II (ARA II)

Tác dụng:

Thuốc kháng angiotensin II và ức chế men chuyển đều có có hiệu quả điều trị tương đương nhau.

Tác dụng phụ:

Tác dụng phụ của thuốc kháng angiotensin cũng tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ngoại trừ việc không gây ra ho khan. Thuốc kháng angiotensin đắt tiền hơn thuốc ức chế men chuyển nên thường được kê toa cho những bệnh nhân ho khan nhiều khi dùng ACEI. Việc theo dõi các chỉ số lâm sàng cũng tương tự như ACEI.

Thuốc kháng renin

Do thời gian bán thải dài nên thuốc Aliskiren (Rasilez) có thể được chỉ định 1 liều/ngày.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ thường gặp là tiêu chảy và mẩn đỏ trên da.

Các thuốc chống tăng huyết áp khác:

Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương như clonidine, methyldopa, rilmenidine, moxonidine tác dụng ức chế hệ thống thần kinh giao cảm do làm cạn kiệt chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline. Thuốc có tác dụng hạ huyết áp nhưng lại không mang đến lợi ích lâu dài trên tim mạch hoặc bảo vệ thận.

Tác dụng phụ thường là hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, ngủ gật, táo bón, tim đập chậm (clonidine và guanfacine), liệt dương, rối loạn hệ thống miễn dịch (methyl dopa).

            Thuốc chẹn alpha (prazosine và urapidil): Có tác dụng kháng noradrenaline do chẹn thụ thể alpha 1 noradrenaline gây giãn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Thuốc có tác dụng tương đương với thuốc lợi tiểu, chẹn b, ACEI và ARA II, thường được sử dụng trong THA nặng. Điều trị bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều dần dần, ưu tiên sử dụng dạng thuốc tác dụng kéo dài cho bệnh nhân lớn tuổi. Tác dụng phụ là hạ huyết áp thế đứng và giữ nước.

            Thuốc lợi tiểu quai (furosemide, piretanide,bumetanide) có tác dụng nhanh và mạnh hơn so với các thuốc lợi tiểu khác. Liều thuốc không cần điều chỉnh khi suy thận, nên được sử dụng ở những bệnh nhân suy thận hoặc suy tim. Tác dụng phụ bao gồm hạ kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng đường huyết và ure huyết, mất nước do tiểu nhiều.

            Thuốc lợi tiểu giữ kali (amiloride, triamterene, eplerenone), trừ spironolactone-thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, các thuốc trên không tác động lên thụ thể aldosterone. Tác dụng phụ thường gặp của thuốc như rối loạn tiêu hóa, tăng kali huyết, chứng vú to ở nam giới, liệt dương (spironolactone). Các thuốc trên chủ yếu để bù trừ hiện tượng cường aldosterone gây ra bởi thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide.

Triển vọng điều trị.

Các nhóm thuốc đang được phát triển chủ yếu là thuốc kháng chọn lọc recepteur endotheline được sử dụng trong bệnh tăng huyết áp động mạch phổi. Các thử nghiệm, ở những bệnh nhân có chỉ số huyết áp tăng cao mặc dù đã được đa trị liệu, đã cho thấy những kết quả rất khả quan.

Phối hợp chống chỉ định:

Hoạt chất	Thuốc kèm theo	Nguy cơ	Cần ghi nhớ
Diltiazem (do Diltiazem là thuốc ức chế chuyển hóa CYP 3A4)	Dantrolène*	Nguy cơ rung nhĩ	Không phối hợp với các thuốc trên.
	Dihydroergotamine et ergotamine	Nguy cơ ngộ độc ergotin, có khả năng hoại tử đầu chi
	Cisapride (H) et pimozide	Nguy cơ loạn nhịp tâm thất (xoắn đỉnh)
	Nifedipine	Nguy cơ tăng tác dụng hạ huyết áp => Huyết áp thấp
Chẹn beta	Floctafenine	Giảm các phản ứng bù trừ tim mạch trong trường hợp shock hoặc hạ huyết áp do Floctafenine	Chọn một thuốc giảm đau khác
Các thuốc lợi tiểu giữ kali	Các thuốc lợi tiểu giữ kali và muối kali	Nguy cơ tử vong tăng do kali huyết, trừ trường hợp bệnh nhân bị hạ kali huyết	Không phối hợp với các thuốc trên.
Aliskiren	Ciclosporine, quinidine, verapamil	Tăng nồng độ aliskiren trong huyết tương và làm tăng các phản ứng phụ của aliskiren

Dantrolene cũng chống chỉ định phối hợp với verapamil

Cảnh giác dược

Một vài chống chỉ định trong điều trị THA mà Dược sĩ phải biết:

Thuốc	Bệnh
Lợi tiểu Thiazide	Suy thận nặng
Chẹn beta	Chậm nhịp tim nặng, hen suyễn, COPD, suy tim không kiểm soát được, hội chứng Raynaud
Chẹn calci	Suy tim, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định
Ức chế men chuyển và ARA II	Suy thận nặng, thiếu thể tích tuần hoàn, mất nước nghiêm trọng, mang thai
Kháng renin	Phụ nữ có thai
Thuốc tác động lên hệ TK trung ương	Trầm cảm nặng, suy thận nặng
Chẹn alpha	Suy tim, phù phổi
Lợi tiểu quai	Suy thận cấp, hạ kaki huyết và natri huyết nghiêm trọng, thiếu thể tích tuần hoàn
Lợi tiểu giữ kali	Suy thận, suy gan nặng

Dịch: DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh

Hiệu đính: DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies - Cahier II du n°2860 du 18 décembre 2010.