Chứng sổ mũi (1)

DƯỢC LÝ

CHỨNG SỔ MŨI

* Chứng sổ mũi là một nhiễm trùng nhẹ cấp tính do virus (rhinovirus, adenovirus, myxovirus) tấn công màng nhầy của mũi. Nói chung bệnh được chữa khỏi không để lại di chứng trong 7 tới 10 ngày và không cần phải dùng kháng sinh. Chúng ta phân biệt 3 giai đoạn sau:

- Giai đoạn khởi đầu (1 tới 3 ngày): cảm giác kim châm, ngứa mũi, hắt hơi;

- Giai đoạn tăng tiết: nghẹt mũi 1 hoặc cả 2 bên, chảy nước mũi nhiều, thỉnh thoảng có sốt;

- Giai đoạn có mủ và chất nhầy: tăng dịch tiết liên quan tới sự có mặt của nhiều bạch cầu đa nhân (không có dấu hiệu bội nhiễm vi khuẩn).

* Biến chứng của chứng sổ mũi là nhiễm khuẩn, chủ yếu là viêm xoang, viêm tai, thậm chí là viêm phế quản. Nên thăm khám bác sĩ, nhất là trong các trường hợp: sốt dai dẳng trên 38.5^oC trong hơn 48 giờ, thay đổi tình trạng chung, các triệu chứng kéo dài trên 10 ngày, đau hầu họng, các dấu hiệu lâm sàng ở 1 bên (chảy nước mũi…), đau dữ dội, khó chịu đường hô hấp.

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu: giảm nhẹ sung huyết mũi và ngừng chảy nước mũi. Chỉ điều trị mức độ các triệu chứng chứ không tác động lên thời gian bị sổ mũi.

Chiến lược điều trị

Điều trị tại chỗ để làm sạch và loại bỏ nhiễm trùng ở các hốc mũi:

- Huyết thanh sinh lý hoặc nước biển: dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương (nghẹt mũi) +/- thuốc sát trùng, chất làm loãng dịch, nguyên tố vi lượng (mangan, đồng, bạc để phòng ngừa nhiễm trùng và cải thiện sức đề kháng của cơ thể);

- Thuốc nhỏ mũi: thuốc sát trùng, thuốc co mạch, tinh dầu;

- Thuốc xông (dẫn chất terpin);

- Thuốc mỡ làm dịu, ngăn kích thích màng nhầy mũi.

* Điều trị đường uống để:

- Giảm nhẹ nghẹt mũi (thuốc co mạch alpha-adrenergic);

- Ngừng sổ mũi (kháng histamine H1, kháng cholinergic);

- Hạ sốt nếu có, đau đầu, đau mình mẩy (thuốc giảm đau, hạ sốt).

* Những lời khuyên liên quan: tránh ở trong phòng quá nóng, làm ẩm không khí xung quanh, uống đủ nước và nước nóng để làm lỏng các chất tiết, hỉ mũi thường xuyên với khăn mùi xoa loại dùng một lần, chú ý vệ sinh tay, tránh hút thuốc…

Các chất kháng sổ mũi tác động như thế nào?

* Ở mức độ màng nhầy mũi, các chất gây co mạch tác động bằng cách kích thích giải phóng noradrenalin, cũng như giảm cảm giác nghẹt mũi.

* Các chất kháng Histamin H1: (1) chẹn các receptor của histamin, ngăn cản sự giãn mạch, và (2) ức chế giải phóng acetylcholine tới các receptor muscarinic, làm giảm chảy nước mũi.

* Cả 2 nhóm thuốc này có thể gây nên tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên tim mạch, hệ thần kinh trung ương, phổi, mắt, bàng quang, ống tiêu hóa.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU

Thuốc co mạch tương tự alpha-1 của hệ thần kinh giao cảm

Pseudoephedrin là thuốc co mạch chủ yếu được sử dụng đường uống trong điều trị nghẹt mũi. Những thuốc khác được sử dụng điều trị tại chỗ, dưới dạng thuốc nhỏ mũi: naphazolin, oxymetazolin, tuaminoheptan…

Cơ chế tác dụng

Bằng các đặc tính alpha-adrenergic, pseudoephedrine làm co mạch màng nhầy mũi, do đó làm giảm sự sung huyết khoang mũi do virus gây ra. Giảm cảm giác nghẹt mũi và hít thở dễ dàng hơn.

Tác dụng không mong muốn chủ yếu

Khô miệng, bí tiểu, tăng nhãn áp góc đóng, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, rối loạn thần kinh (nhức đầu, lo lắng, mất ngủ, lú lẫn, bồn chồn, ảo giác), tai biến mạch máu não thỉnh thoảng gây tử vong

Chống chỉ định chủ yếu

- Trẻ dưới 15 tuổi

- Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc bệnh động mạch vành

- Tăng huyết áp nghiêm trọng, tổn thương tim

- Tiền sử co giật

- Nguy cơ bí tiểu liên quan đến rối loạn ống nước tiểu - tuyến tiền liệt

- Tăng nhãn áp góc đóng

- Người chơi thể thao (do gây phản ứng dương tính với các xét nghiệm thử doping)

- Phụ nữ có thai và cho con bú

Tương tác thuốc chủ yếu

Chống chỉ định: iproniazid, dẫn chất của cựa lõa mạch (dihydroergotamin, ergotamine, lisuride, bromocriptine…), methylphenidate, các thuốc thuốc co mạch.

Chú ý

- Không dùng thuốc quá 5 ngày

- Các thuốc này có thể gây ra tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, đặc biệt trên tim mạch (tăng huyết áp kịch phát, tai biến mạch máu não), ngừng ngay điều trị khi xuất hiện đột ngột của các triệu chứng sau, thậm chí nên thăm khám bởi bác sĩ nếu nghiêm trọng: buồn nôn, nhức đầu, tăng huyết áp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim.

- Sử dụng các thuốc co mạch tại chỗ có thể dẫn tới nguy cơ gặp tác dụng dội ngược (rebound effect) và viêm mũi do thuốc trong trường hợp sử dụng thường xuyên hoặc kéo dài.

Kháng histamine H1

Các thuốc kháng histamine H1 được sử dụng để ngăn chảy nước mũi trong điều trị chứng sổ mũi là các thuốc kháng histamine H1 thế hệ 1 (pheniramine, chlorphenamine, doxylamine…), có đi qua hàng rào máu-não và khóa các receptor muscarinic của acetylcholine.

Các thuốc kháng histamine H1 thế thệ thứ 2 (cetirizine, loratadine…) không có hiệu quả chống lại các triệu chứng của sổ mũi vì chúng không phải chất kháng cholinergic. Chúng chỉ có tác dụng trong trường hợp dị ứng.

Cơ chế tác dụng

Bằng các đặc tính kháng histamine và kháng cholinergic, thuốc làm giảm thể tích dịch tiết ở mũi, do đó ngăn chảy nước mũi, chảy nước mắt và hắt hơi. Chúng làm giảm nhẹ chứng ngứa màng nhầy mũi.

Tác dụng không mong muốn chủ yếu

- Lơ mơ hoặc ngủ gà, giảm ý thức

- Hạ huyết áp thế đứng, mất thăng bằng, chóng mặt, rối loạn trí nhớ, lú lẫn, ảo giác (nhất là ở người cao tuổi)

- Tác dụng kháng cholinergic: khô miệng, táo bón, bí tiểu, tim đập nhanh, đánh trống ngực, giãn đồng tử, rối loạn điều tiết

Chống chỉ định chủ yếu

- Nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng

- Nguy cơ bí tiểu liên quan tới rối loạn ống đái-tuyến tiền liệt

- Phụ nữ có thai và cho con bú

Tương tác thuốc chủ yếu

- Không khuyến cáo: tăng tác dụng gây lơ mơ do rượu

- Thận trọng: thuốc gây ngủ (morphine, hypnotic, benzodiazepine, thuốc an thần, thuốc trấn an), thuốc atropin (điều trị parkinson kháng cholinergic, thuốc chống co thắt kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm imipramine, phenothiazine).

Chú ý

- Không dùng thuốc quá 5 ngày

- Vì tác dụng gây buồn ngủ và giảm ý thức, thận trọng khi lái xe hoặc sử dụng máy

- Ở người cao tuổi, có nhiều loại thuốc có tác dụng kháng cholinergic gây ra các biến cố nghiêm trọng (lú lẫn, mất trí nhớ…) vì vậy chú ý không sử dụng quá nhiều các thuốc này.

Thuốc giảm đau/hạ sốt

- Paracetamol và ibuprofen có thể được khuyên dùng để hạ sốt và giảm đau đầu. Chúng hay được phối hợp với thuốc co mạch và/hoặc thuốc kháng histamine trong các chế phẩm để trị sổ mũi .

- Vì vậy, các chế phẩm này sẽ có thêm các tác dụng không mong muốn, chống chỉ định và tương tác thuốc, đặc biệt với các NSAID (độc với thận)

- Nhiều bệnh nhân được điều trị bằng paracetamol hoặc ibuprofen mà không cần kê đơn, vì vậy cần cảnh giác để tránh bất kì nguy cơ quá liều nào.

Điều trị tại chỗ

Thuốc nhỏ mũi

- Thuốc nhỏ mũi với chất sát trùng (chlorhexidine, hexamidine…) hoặc tinh dầu góp phần làm sạch các hốc mũi và ngăn ngừa bội nhiễm. Những thuốc này chứa chất co mạch tại chỗ có thể làm thông mũi mạnh hơn dùng thuốc co mạch đường uống, nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn.

- Khi dùng thuốc nhỏ mũi nên để lọ thẳng đứng, đầu hơi cúi về phía trước, đồng thời hít vào nhẹ bằng mũi. Nếu đầu ngả ra phía sau, thuốc sẽ xuống hầu và không có tác dụng trên chất nhầy mũi.

Tinh dầu

- Chúng được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp trong các biệt dược (Locabiotal, Euvanol…) nhờ tác dụng sát trùng, thông mũi và làm lỏng dịch tiết.

- Sự có mặt của camphor, menthol hoặc bất kì dẫn chất terpin (khuynh diệp, húng tây, oải hương…) chống chỉ định sử dụng dưới dạng thuốc mỡ bôi ngực hoặc lưng cho trẻ dưới 6 tuổi hoặc có tiền sử co giật. Sử dụng chúng dưới dạng hít thì chống chỉ định với trẻ dưới 12 tuổi.

- Tinh dầu được sử dụng để làm sạch và diệt trùng trùng không khí xung quang, khi không có mặt trẻ dưới 3 tuổi, người bị dị ứng hoặc hen.

CÁC THUỐC CHỦ YẾU ĐIỀU TRỊ CHỨNG SỔ MŨI ĐƯỜNG UỐNG

Biệt dược	Tác dụng không mong muốn (TDKMM)	Chống chỉ định (CCĐ)/Tương tác thuốc (TTT)	Theo dõi
Thuốc co mạch
Sudafed Pseudoephedrin (60 mg)	- Nhức đầu - Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực - Tăng nhãn áp góc đóng - Khó tiểu, bí tiểu - Khô miệng - Rối loạn thần kinh (quá liều): bồn chồn, ảo giác, rối loạn hành động, mất ngủ + TDKMM của paracetamol/ ibuprofen	CCĐ: - Trẻ dưới 15 tuổi - Vấn đề về tim -Tăng huyết áp - Glaucom góc đóng - Ưu năng tuyến giáp, đái tháo đường - Rối loạn ống tiểu-tuyến tiền liệt - Phụ nữ có thai/cho con bú (PNCT/CCB) Kết hợp CCĐ: các thuốc hệ thần kinh giao cảm khác, methylphenidat Kết hợp không khuyến cáo: - Thuốc co mạch chủ vận dopaminergic - Dẫn chất của cựa lõa mạch - Linezolid, iproniazid + CCĐ và TTT của paracetamol/ ibuprofen	- Dừng điều trị nếu xuất hiện đột ngột tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nhức đầu - Không phối hợp 2 thuốc co mạch dù dùng đường nào (uống hoặc mũi) - Pseudoephedrin làm phản ứng dương tính với các xét nghiệm doping - Chú ý nguy cơ quá liều với paracetamol hoặc ibuprofen - Không dùng quá 5 ngày - Thuốc không kê đơn, không được chi trả bởi bảo hiểm trừ Sudafed, Rhinadvil và Rhinureflex 15%
Dolirhume, Rhumagrip Pseudo-ephedrin (30 mg) + paracetamol (500 mg)
Rhinadvil, Rhinureflex, Nurofen rhume, Adviltab rhume Pseudo-ephedrin (30 mg) + ibuprofen (200 mg)
Céquinyl Pseudo-ephedrin (30 mg) + paracetamol (250 mg) + Acid ascorbic (50 mg)
Kháng histamine
Fervex adulte (với hoặc không có đường) Pheniramine (25 mg) + paracetamol (500 mg) + Acid ascorbic (200 mg)	- Trung ương: ngủ gà, lú lẫn, rối loạn trí nhớ, ảo giác - Kháng cholinergic ngoại vi: khô miệng, táo bón, bí tiểu, giãn con ngươi mắt, rối loạn điều tiết, đánh trống ngực + TDKMM của paracetamol	CCĐ: - Glaucom góc đóng - Rối loạn ống tiểu-tuyến tiền liệt - Phụ nữ có thai/cho con bú TTT (thận trọng): - Thuốc gây lơ mơ: các thuốc gây ngủ, benzodiazepin, morphinic… - Các atropin: thuốc chống co thắt kháng cholinergic, imipraminic, phenothiazin… + CCĐ của paracetamol	- Tăng tác dụng gây lơ mơ do rượu - Trên bao bì ngoài của thuốc ghi rõ nguy cơ đối với người lái xe và vận hành máy móc - Chú ý quá liều ở paracetamol - Không dùng quá 5 ngày - Thuốc không kê đơn, không được chi trả bởi bảo hiểm
Fervex enfant Pheniramine (10 mg) + paracetamol (280 mg) + Acid ascorbic (100 mg)
Rhinofébral Chlorphenamin (3,2 mg) + paracetamol (240 mg) + Acid ascorbic (100 mg)
Humex état grippal Chlorphenamine (4 mg) + paracetamol (500 mg)
Co mạch + kháng histamine
Dolirhumepro Viên ban ngày: pseudo-ephedrine (30 mg) + paracetamol (500 mg) Viên ban đêm: doxylamin (7,5 mg) + paracetamol (500 mg)	Cộng TDKMM: co mạch + kháng histamine + paracetamol/ ibuprofen	Cộng CCĐ và TTT: co mạch + kháng histamine + paracetamol/ ibuprofen	- Không dùng thuốc quá 5 ngày - Thuốc không kê đơn, không được chi trả bởi bảo hiểm
Actifed jour et nuit Viên ban ngày: pseudo-ephedrine (60 mg) + paracetamol (500 mg) Viên ban đêm: diphenhydramin (25 mg) + paracetamol (500 mg)
Humex rhume Viên ban ngày: pseudo-ephedrin (60 mg) + paracetamol (500 mg) Viên ban đêm: chlorphenamin (4 mg) + paracetamol (500 mg)
Actifed rhume Pseudo-ephedrin (60 mg) + triprolidin (2,5 mg) + paracetamol (500 mg)
Hexarhume Phenylephrine (10 mg) + chlorphenamine (2 mg) + biclotymol (30 mg)

CÁC THUỐC CHỦ YẾU ĐIỀU TRỊ SỔ MŨI ĐƯỜNG MŨI

Biệt dược, chế phẩm, thành phần	TDKMM	CCĐ/ TTT	Theo dõi
Thuốc co mạch
Aturgyl, Pernazene, thuốc nhóm II, được chi trả 15 % bởi bảo hiểm Oxymetazolin	- Nhức đầu - Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực - Hẹp glaucoma góc đóng - Khó tiểu, bí tiểu - Khô miệng - Tại chỗ: chảy máu cam, rát màng nhầy mũi, khô mũi - Quá liều: bồn chồn, ảo giác, rối loạn hành động, mất ngủ	CCĐ: - Trẻ dưới 15 tuổi (trừ Rhinofluimucil 30 tháng) - Tiền sử tai biến mạch máu não -Tăng huyết áp - Suy động mạch vành nghiêm trọng - Nguy cơ glaucom góc đóng - Rối loạn ống tiểu-tuyến tiền liệt - Tiền sử co giật TTT: như thuốc co mạch đường uống +/- CCĐ và TTT của corticoid, thuốc tiêu nhầy và thuốc sát trùng	- Nguy cơ bị tác dụng dội ngược (rebound effect) và viêm mũi do thuốc khi sử dụng quá nhiều hoặc kéo dài (> 5 ngày) - Để lọ thuốc thẳng đứng, đầu hơi nghiêng về phía trước để không nuốt thuốc - Dừng điều trị nếu xuất hiện đột ngột tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nhức đầu - Bảo quản sau khi mở: + Déturgylone: 8 ngày + Derinox: bảo quản trong tủ lạnh trước khi mở (từ 2-8oC). Sau khi mở bảo quản trong 15 ngày ở nhiệt độ bình thường (< 25oC) - Rhinifluimucil: 20 ngày
+ Corticoid
Déturgylone, thuốc nhóm I, được chi trả 15 % bởi bảo hiểm Oxymetazolin + prednisolon Derinox, thuốc nhóm II, được chi trả 15 % bởi bảo hiểm Naphazolin + prednisolon
+ Thuốc tiêu nhầy + sát trùng
Rhinofluimucil, thuốc nhóm I, được chi trả 15 % bởi bảo hiểm Tuaminoheptan + N- acetylcysteine + benzalkonium
+ Thuốc sát trùng
Rhinamide, thuốc nhóm I, được chi trả 15 % bởi bảo hiểm Ephedrin + acid benzoic Humoxal, thuốc nhóm II, không được chi trả bởi bảo hiểm Phenylephrin + benzalkonium Rhino-sulfuryl, thuốc nhóm II, không được chi trả bởi bảo hiểm Ephedrine + thiosulfate

Phụ lục

Phân loại thuốc của Pháp.

Theo hệ thống phân loại của Pháp, thuốc được được chia làm 4 nhóm:

Nhóm	Đơn thuốc	Lượng thuốc phân phát mỗi lần/đơn	Thời gian của đơn
Thuốc không cần kê đơn (thuốc không được phân loại)	Thuốc không cần kê đơn của bác sĩ. Thuốc được mua theo lời khuyên của dược sĩ hoặc tự ý của bệnh nhân.
Thuốc nhóm I	Đơn thuốc bình thường không thể gia hạn (trừ khi được ghi rõ là có thể "gia hạn x lần")	Tương ứng tối đa 30 ngày1,2	Gia hạn đến 12 tháng
Thuốc nhóm II	Đơn thuốc bình thường có thể gia hạn (trừ khi được ghi rõ "không thể gia hạn")	Tương ứng tối đa 30 ngày1 (với thuốc tránh thai có thể 3 tháng)	Tối đa 12 tháng
Thuốc gây nghiện	Đơn thuốc đặc biệt3	Tương ứng 7 đến 28 ngày	7-28 ngày tùy thuốc và dạng bào chế

1: ngày kê đơn phải phải cách đây dưới 3 tháng.

2: Đối với trường hợp đặc biệt như thuốc gây ngủ, an thần thì thời gian của đơn thuốc giới hạn từ 2 đến 12 tuần.

3: dược sĩ phải bảo lưu một bản coppy của đơn thuốc trong 3 năm và đưa đơn gốc cho bệnh nhân giữ trong trường hợp chỉ bán một phần thuốc trong đơn.  

Nguồn: http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/ordonnance.html

Nguồn: Iatrogénie. Les antirhumes : 17 cas pratiques. Le Moniteur des pharmacies, N° 2879, Cahier 2, 23 avril 2011, 1:16.

Người dịch: SVD5. Chu Thanh Hằng - CLB tiếng Pháp, ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế