vendredi 31 juillet 2015

Tư vấn tại quầy thuốc - Sốt



Tôi bị sốt
Cấp thuốc và tư vấn sử dụng thuốc bởi dược sĩ  nhà thuốc

Nguồn: Caquet R. La médication officinal - Conseils et médicaments délivrés par le pharmacien à l'officine 3è ed. 2003
Dịch: Sinh viên Y4, Nguyễn Thị Hằng, ĐH Y Hà Nội
Hiệu đính: DS. Đào Thu Trang

1. SỐT
Sốt thường thể hiện một phản ứng của cơ thể khi có sự xâm nhập của vi khuẩn hoặc virus, khi có phản ứng viêm hoặc khối u. Tuy vậy, phần lớn các trường hợp sốt đến hỏi ý kiến dược sĩ nhà thuốc là do nhiễm khuẩn và khá đơn giản.

Về lâm sàng
Tìm nguyên nhân sốt có thể rất dễ dàng khi sốt mới xảy ra (dưới 3-4 ngày) có đi kèm với các triệu chứng khác hướng tới vùng hay cơ quan nào đó như ho (nhiễm khuẩn hô hấp), tiêu chảy (nhiễm khuẩn đường ruột) hay tiểu buốt (nhiễm trùng tiết niệu). Tìm nguyên nhân sốt có thể rất khó khăn trong trường hợp sốt kéo dài (sốt trên 3 tuần) và không có triệu chứng đi kèm (sốt kéo dài đơn độc). Tuy nhiên các trường hợp sốt kéo dài này không tư vấn bởi dược sỹ nhà thuốc mà cần thăm khám bởi bác sĩ.

Những sốt mới xảy ra, sốt cao hay vừa phải đến nhà thuốc thường là do nhiễm khuẩn. Nguyên nhân hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn khí phế quản và sau đó là  nhiễm khuẩn dạ dày ruột. Nhiễm khuẩn tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn khí phế quản đi kèm với ngạt mũi, đau họng hay đau tai, ho; nhiễm khuẩn dạ dày ruột đi kèm với tiêu chảy. Những nhiễm khuẩn tiết niệu đơn giản (nhiễm trùng tiết niệu thấp) thường không có sốt. Hãy thận trọng với sốt mà có các dấu hiệu của viêm bàng quang: đó có thể là viêm tiền liệt tuyến ở nam giới và có thể là nhiễm khuẩn tiết niệu cao, viêm thận bể thận ở phụ nữ.

Phần lớn các trường hợp sốt đến nhà thuốc thường khá đơn giản.Tuy nhiên, cũng cần phải biết trường hợp nào là sốt nguy cấp.

Nguy cấp:
Những trường hợp sốt sau là nguy cấp:
+ Viêm màng não trong trường hợp sốt có kèm nhức đầu và nôn vọt
+ Nhiễm khuẩn huyết khi mà có sốt rét run (rét run thật sự và mạnh khi đang bệnh)
+ Sốt rét cần được đặt ra trước mọi bệnh nhân vừa trở về từ những quốc gia  nhiệt đới trong vòng 6 tuần trở lại.
+ Nhiễm khuẩn do ăn phải thực phẩm nhiễm vi khuẩn Listeria hay một viêm thận - bể thận ở phụ nữ có thai
Trong tất cả các trường hợp trên cần cho bệnh nhân nhập viện ngay lập tức!

LỜI  KHUYÊN
Nếu như bệnh nhân (hoặc người thân) tới quầy thuốc mua thuốc hạ sốt (bệnh nhân sốt không phải luôn là bệnh nhân ngoại trú) có nhiệt độ vượt quá 38,5 độ C ở người lớn thì cần khuyên bệnh nhân thăm khám bác sĩ.
Nếu như sốt dưới 38,5 độ C, khuyên dùng:
+ Paracetamol: Doliprane®  hay Efferalgan®  dạng viên nén (dạng sủi bọt) hoặc dạng con nhộng liều 500 mg.
+ Acide acetylsalicylic:  Aspirine Bayer® hay UPSA® dạng viên nén 500mg, có dạng sủi bọt hoặc Catalgine®  dạng túi bột 500mg.
Để đạt hiệu quả hạ sốt tối đa, khuyên dùng thuốc cách mỗi 4h, với liều thấp 0,5g ở người lớn và không dùng 2 lần một ngày với liều 1g.

Paracetamol
Paracetamol ít tác dụng phụ hơn aspirine và dễ sử dụng hơn. Tuy nhiên đừng quên, khi liều vượt quá 4g/ngày gây độc với gan, nhất là uống khi đói.
Như vậy, trước khi cho bệnh nhân sử dụng paracetamol, hãy đảm bảo rằng họ không dùng cùng lúc các thuốc khác có chứa paracetamol. Thường thì paracetamol có trong các thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô hấp thông thường như: Dolirhume®, Claradol®,  Fervex®,  Humex®, etc.

Aspirine
Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng
+ Bệnh nhân dùng Heparine hay các thuốc kháng vitamin K hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu như ticlopidine (Ticlid®) hay clopidogrel (Plavix®)
+ Phụ nữ có thai 6 tháng trở lên
Aspirine được khuyến cáo không nên dùng với :
+ Các NSAID khác (kháng viêm không steroide) ( như Advil®, Indocid®, Feldène®, Profénid®, Voltarène®, etc.)
+ Các thuốc chứa Corticoids (như Betnesol®, Célestène®, Célestamine®, Cortancyl®, Solupred®, etc.
+ Các thuốc bài xuất acid uric niệu (như Bénémide®, Désuric®)
+ Methotrexate với liều trên 15mg/tuần (Méthotrexate®,Ledertrexate®).
Thận trọng khi dùng Aspirine trong các trường hợp sau:
+ Kinh mau, cường kinh (cũng có thể nên thận trọng với phụ nữ sử dụng vòng tránh thai)
+Bệnh nhân bị hen, một vài trường hợp xảy ra cơn hen là do phản ứng dị ứng với Aspirine
Trước khi dùng Aspirine, hãy chắc chắn rằng bệnh nhân không thuộc các trường hợp trên. Không dùng cho các bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật và các bệnh nhân chuẩn bị nhổ răng.

Kháng sinh
Hãy nói không khi khách hàng yêu cầu kháng sinh mà không có đơn của bác sỹ. Kháng sinh không phải là thuốc hạ sốt. Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn tới vi khuẩn kháng kháng sinh.

CHÚ Ý
+Nhiệt độ bệnh nhân đã được đo một cách tốt chưa?
Rất nhiều người cảm thấy không khỏe, than phiền rằng họ sốt khi mà thực tế thì họ không có sốt.H ãy đảm bảo rằng nhiệt độ của bệnh nhân đã được đo một cách chính xác.
+ Những băng nhiệt kế đo ở trán (Ftest®, Thermotest®…) có gờ nhỏ chỉ trị số nhiệt độ. Những nhiệt kế đo ở tai (Braun,Orgon®, Orgalys®, Scana®…) thường rất chính xác nhưng hay bị sử dụng sai cách. Những nhiệt kế điện tử (Hartman®, Thermomed®…)  hay nhiệt kế gali (Magnien®,Salva®…) là tiện dụng nhất, nên khuyến cáo bệnh nhân sử dụng.
+ Nhiệt độ trực tràng là nhiệt độ chuẩn. Để chính xác nên giữ nhiệt kế đo ở nách ít nhất 8 phút, tuy nhiên hiếm khi thời gian này được giữ đúng. Nhiệt kế đo ở miệng thường cần phải giữ từ 6-8 phút, nó thường thấp hơn nhiệt độ trực tràng 0,5 độ C.

vendredi 17 juillet 2015

Nhịp nhanh thất liên quan sử dụng Loperamid liều cao kéo dài



Tác giả: Hannah L. Spinner,1,* Nick W. Lonardo,1 Roja Mulamalla,2 and Josef Stehlik2 1 Department of Pharmacy, University of Utah Health Care, Salt Lake City, Utah; 2 Division of Cardiovascular Medicine, University of Utah Health Care, Salt Lake City, Utah
Nguồn: Pharmacotherapy 2015;35(2):234–238) doi: 10.1002/phar.1540
Người dịch: Phạm Thuỳ Linh, SV Dược 4, Lớp N1, Chuyên ngành Lâm Sàng, Đại học Dược Hà Nội
Người hiệu đính: DS. Nguyễn Quốc Hòa, Giảng viên DLS, Đại học Y Dược Tp. HCM

Loperamid là một thuốc điều trị tiêu chảy mà Cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cho rằng đủ an toàn và có thể bán không cần kê đơn. Không giống như  các chất chủ vận -opioid receptor khác, loperamid hoạt động đặc thù trên đám rối thần kinh cơ ruột ở đường tiêu hoá, gây ít nguy cơ lạm dụng chất và báo cáo về độc tính thì cực kì hiếm gặp. Chúng tôi trình bày một trường hợp của bệnh nhân có tiền sử sức khoẻ tốt, đã tiến triển các đợt ngừng tim, nhịp nhanh thất tạm thời, cuối cùng dẫn đến nhịp nhanh thất duy trì với rối loạn huyết động.  Bệnh nhân cần đến hồi sức tim phổi, thực hiện khử rung nhiều lần và đòi hỏi phải có máy tạo nhịp tim. Tiền sử bệnh đáng chú ý chỉ gồm đái tháo đường typ 2 và tiêu chảy mãn tính sau khi cắt túi mật.Bệnh nhân chỉ sử dụng mối metformin trong thời gian bộc lộ triệu chứng này. Tuy nhiên bệnh nhân cho biết rằng đang dùng cả chai Loperamid hãng Equate (144 mg) mỗi ngày suốt gần 2 năm. Quá liều loperamid liên đới dẫn đến loạn nhịp thất đã được báo cáo trước đây, tuy nhiên đây là ca đầu tiên có biểu hiện loạn nhịp thất nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng Loperamid liều cao và kéo dài. Sử dụng Loperamid kéo dài quá mức cần thiết có thể gây loạn nhịp tim, đe doạ tính mạng.

Nguyên nhân dẫn đến chứng nhịp nhanh thất rất khác nhau. Ở bệnh nhân với bệnh tim thực thể, loạn nhịp thất thường xuyên xảy ra bởi bất thường điện nền, chẳng hạn như mô sẹo cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở  bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc tim, những chẩn đoán phân biệt bao gồm rối loạn di truyền, rối loạn hormone và chất điện giải, lạm dụng rượu, quá trình viêm và độc tính của thuốc.1

Với cơ chế là một chất đồng vận thủ thể µ- opioid khi chỉ tác động lên các thụ thể ở ruột già và ảnh hưởng không đáng kể lên thần kinh trung ương2, Loperamid ức chế nhu động ruột, giảm sự mất nước, điện giải và sở hữu các đặc tính kháng tiết3. Loperamid được cho rằng đủ an toàn để sử dụng như một thuốc không cần kê đơn (OTC) bởi vì ít tác dụng phụ và ít có khả năng gây nghiện. Khi sử dụng đúng, ảnh hưởng của những tác dụng không mong muốn là rất thấp, với <5% bệnh nhân bị táo bón, chuột rút, nôn mửa và/ hoặc hoa mắt, chóng mặt3. Các báo cáo độc tính của Loperamid thường gặp trong quá liều cấp tính Loperamid ở trẻ em 4. Ảnh hưởng của quá liều do sử dụng Loperamid kéo dài trên hệ thống tim mạch chưa được báo cáo trước đây.

Trình bày ca
Bệnh nhân nữ  54 tuổi, nhập viện sau 2 lần ngất.Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường điều trị bằng metformin, còn lại các mặt khác đều tốt. Lần ngất đầu tiên xảy ra 3 tuần trước dẫn đến ngã và gãy khuỷu tay. Lần ngất thứ 2 xảy ra tại nhà , được chồng phát hiện và gọi cấp cứu. Bệnh nhân được đưa vào viện, phát hiện thấy nhiều cơn ngừng xoang tim lên đến 5s và các cơn gián đoạn nhịp nhanh thất, khi ban đầu bệnh nhân còn ổn định huyết động. Xét nghiệm ion đồ, chức năng thận, gan và công thức máu nằm trong giới hạn bình thường, Troponin huyết thanh âm tính, chụp cắt lớp ở đầu không có gì bất thường.Bệnh nhân được tiêm truyền tĩnh mạch amiodarone 150 mg và chuyển đến cơ sở của chúng tôi. Trên đường đi, điện tim ghi nhận tình trạng ngưng xoang, nhịp thoát bộ nối chậm, ngoại tâm thu thất thường xuyên ( Hình 1). Ngay sau khi đến, bệnh nhân có một cơn nhịp nhanh thất đa hình kéo dài, và đòi hỏi dùng hồi sức tim phổi bao gồm sốc điện đồng bộ và thở máy. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch amiodarone và lidocaine. Siêu âm tim cho thấy cấu trúc tim bình thường, chụp mạch vành cho kết quả bình thường, thông tim phải không thấy bất thường về huyết động. Sinh thiết nội tâm mạc- cơ tim cũng được thực hiện và kết quả cho thấy sự phì đại thể nhẹ tế bào cơ tim và xơ hoá mô kẽ nhưng không rõ ràng.

Bệnh nhân tiếp  tục có nhiều cơn nhịp nhanh thất duy trì, bất đầu bằng ngoại tâm thu thất (PVCs) theo đó là những đợt nghỉ xoang. Những cơn này có liên quan đến việc hạ huyết áp. Lúc này một máy tạo nhịp xuyên tĩnh mạch được chèn vào để nỗ lực ngăn chặn nhịp nhanh thất bằng cách tạo nhịp cao hơn. Ban đầu, bệnh nhân  được tạo nhịp là 90 lần/ phút để hạn chế lạc vị tâm thất, nhịp nhanh thất và ổn định huyết áp tuần hoàn. Hình 2 cho thấy điện tâm đồ của bệnh nhân với máy tạo nhịp. Bệnh nhân đã được rút ống thông thành công. Suốt 72 giờ theo dõi, bệnh nhân tăng từ từ nhịp xoang nội tại ( được xác định bằng việc giảm dần tốc độ tạo nhịp của máy) cho đến khi nghỉ xoang không còn kéo dài và không cần phải tạo nhịp ( máy tạo nhịp qua tĩnh mạch duy trì tại chỗ và chủ yếu là cảm biến). Điện tâm đồ lúc này cho thấy nhịp xoang, block nhĩ thất độ 1, và đoạn PQ kéo dài 500 ms ( Hình 3)
Hình 1: Điện tim của bệnh nhân biểu lộ nhịp thoát bộ nối chậm với ngoại tâm thu thất, tim trục lệch trái, block nhĩ trái

Hình 2: Siêu âm tim với máy tạo nhịp thất


Hình 3: Siêu âm tim nhịp xoang với Block nhĩ thất độ 1 và đoạn QT kéo dài
Sau khi đặt ống, tiền sử dùng thuốc và bệnh sử được ghi lại một cách chi tiết. Bệnh nhân không có các triệu chứng: đau ngực, hồi hộp, khó thở, phù nề hay các triệu chứng khác trước lần ngất thứ  hai. Gia đình bệnh nhân không có ai tử vong vì các bệnh về tim hay vấn đề về tim mạch. Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống rượu hay nghiện các chất trái phép. Tiền sử bệnh chỉ là đái tháo đường type 2 được chỉ định dùng metformin gần 2 năm trở lại đây. Tiền sử can thiệp ngoại khoa  đáng chú ý là cắt bỏ túi mật 8 năm trước và sau đó bệnh nhân bị tiêu chảy mãn tính nghiêm trọng.  Bệnh nhân tự điều trị tiêu chảy bằng loperamid viên nang 2 mg và dần dần tăng liều theo thời gian  do bệnh nhân sợ mất việc khi thường xuyên vào nhà vệ sinh. Vào thời gian dùng thuốc bệnh nhân dùng hết một chai hãng Equate (LNK International, INc., Hauppauge, NY, USA) có hoạt chất là Loperamid hằng ngày, uống 36 viên Loperamid 2mg buổi sáng và tiếp tục uống 36 viên Loperamid buổi chiều, liều dùng tổng là 144 mg/ ngày. Bệnh nhân duy trì liều này trong suốt gần 2 năm. Trong khi liều dùng tối đa hàng ngày được khuyến cáo của Loperamid là 16 mg/ ngày. Bởi vì sử dụng Loperamid như một thuốc OTC, việc mua và sử dụng thuốc của bệnh nhân này không được xác minh.
Bệnh tiêu chảy lại tiếp tục khi bệnh nhân bắt đầu ăn trở lại. Chúng tôi đánh giá bệnh nhân mắc hội chứng  tiêu chảy sau cắt túi mật.Bệnh nhân được bắt đầu dùng cholestyramin 4g, 2 lần/ngày đã kiểm soát được triệu chứng của bệnh nhân. Loperamid không được sử dụng trở lại.
Trước khi xuất viện, bệnh nhân đã được cấy máy tạo nhịp tim  để dự phòng thứ cấp tử vong do loạn nhịp tim, với pake maker được lập trình 60 nhịp/ phút. Bệnh nhân xuất viện về nhà vào ngày thứ 6 và được hướng dẫn tránh dùng Loperamid. 2 tháng sau khi xuất viện, bệnh nhân không còn mặc những cơn nhịp nhanh thất hay nhịp  chậm thất mà cần phải tạo nhịp nữa.

Thảo luận
Bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường và thiếu những nguyên nhân xác định rõ ràng nhịp nhanh thất đe doạ tính mạng. Vì thế, chúng tôi đã tự hỏi rằng liệu việc sử dụng Loperamid kéo dài quá lâu với liều cao như thế có góp phần tạo nên nhịp tim bất thường không. Chúng tôi đã tìm thấy 2 trường hợp báo cáo về loạn nhịp thất ở những cá thể sử dụng quá liều Loperamid cùng chung với các thuốc khác có tác động chủ vận lên thụ thể µ-opioid5,6

Trường hợp đầu tiên là một bệnh nhân nữ, 43 tuổi, bị đánh trống ngực và hoa mắt5. Bệnh nhân được phát hiện nhịp nhanh thất với đoạn QT kéo dài và yêu cầu khử rung 16 lần. Siêu âm tim và thông tim không cho thấy bất kì một bất thường nào trong cấu trúc tim . Điện giải đồ và xét nghiệm độc tính không có gì đáng chú ý. Tiền sử bệnh nhân đã chỉ ra bệnh nhân  lạm dụng Loperamid để cố gắng có được tác dụng gây khoái cảm thứ cấp trong nghiện opioid . Bệnh nhân sử dụng 300 mg Loperamd/ ngày và bị nghi ngờ có chung chất độn. Thời gian quá liều không được báo cáo. Trường hợp thứ hai có liên quan đến một bệnh nhân nam 28 tuổi, tiền sử mắc bệnh Crohn, lạm dụng chất  gây nghiện, trầm cảm và có ý định tự sát. Bệnh nhân xuất hiện 1 cơn ngừng tim và bắt buộc phải sử dụng hồi sức tim phổi. Lúc nhập viện, bệnh nhân trong cơn nhịp nhanh thất với đoạn QT kéo dài và cần đến khử rung tim nhiều lần. Kali bệnh nhân là 3 mEq/ L (bình thường là 3,6 – 5,2 mEq/ L), khi nhập viện, các chỉ số điện giải khác nằm trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán ban đầu là ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng do tăng liều amitriptyline. Tuy nhiên, bệnh nhân đã không dùng đơn thuốc mới có amitriptyline mà báo cáo rằng đã dùng khoảng 67 viên Loperamid 2 mg trước ngày nhập viện .Bệnh nhân sử dụng Loperamid để ngăn chặn hội chứng cai khi ngừng thuốc opioid.Thời gian lạm dụng thuốc đã không được báo cáo.Tất cả các bệnh nhân đều cần máy tạo nhịp tạm thời với độ dẫn tốc điều nhịp nhanh để triệt lạc nhịp thất và ngăn chặn nhịp nhanh thất.Sau vài ngày điều trị, cả hai bệnh nhân trên đều giải quyết được tình trạng loạn nhịp nhanh thất cùng với sự trở lại bình thường của đoạn QT.

Một cơ chế giải thích việc loperamid gây ra loạn nhịp tim đã được đề nghị năm 20087. Giả thuyết đưa ra cơ chế thông qua gen di truyền, Loperamid có thể tác động đến protein mà gián tiếp ảnh hưởng đến gen đóng vai trò quan trọng trong hội chứng đoạn QT kéo dài. Tuy nhiên, giả thuyết này không xác định được mối quan hệ nhân quả giữa Loperamid và loạn nhịp tim. Loperamid có cấu trúc tương tự như haloperidol và chuyển hoá tương tự như methadone6. Cả haloperidol và methadone đều liên quan đến loạn nhịp tim và sự tương tự với các loại thuốc này có thể giải thích nguyên nhân vì sao 
Loperamid gây ra loạn nhịp tim6. Không có nghiên cứu nào xem xét mối tương quan này ở mức độ cao hơn. Loperamid có lẽ cũng chẹn kệnh Canxi giống Verapamil và có thể ảnh hưởng đến chức năng  của tim ở liều rất cao8. Một số nghiên cứu đề nghị rằng Loperamid có thể tác động lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS) ở liều cao bằng con đường ức chế bơm P- glycoprotein9,10. Liều cao loperamid có thể gây bão hòa những bơm ngược này, giúp Loperamid có thể qua hàng rào máu não từ đó ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thần kinh trung ương.

Bệnh nhân của chúng tôi không có tiền sử bệnh đặc biệt, không lạm dụng thuốc, không tiền sử gia đình về tim mạch, chỉ dùng metformin. Chúng tôi đã lại trừ rất nhiều yếu tố có thể dẫn đến loạn nhịp tim nhanh trên bệnh nhân này bao gồm: bệnh tim do thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh tim thâm nhi ễm, bệnh tuyến giáp,và rối loạn điện giải. Do thiếu những nguyên nhân chính khác, và phải giải quyết tình trạng dừng xoang, loạn nhịp và tăng nhịp thất hơn 48 giờ đầu trong bệnh viện, chúng tôi xác định loạn nhịp thất ở bệnh nhân là hậu quả của việc lạm dụng trường diễn Loperamid.

Tiêu chí Hill, một phương pháp để xác định mối quan hệ nhân quả giữa thuốc với tác dụng không mong muốn, đã được sử dụng trong trường hợp này11 Độ mạnh của mối liên quan này không thể xác định, nếu chỉ dựa vào 3 trường hợp lạm dụng Loperamid nêu trên, và không có kiểm chứng lại. Các tác dụng ngoại ý xuất hiện nhất quán trong cả 3 trường hợp quá liều loperamid mà chúng tôi trình bày, tuy nhiên, là rất khó để có thể xác định vì cả 3 ca vẫn chưa đủ. Tính đặc hiệu trong ca của chúng tôi là quan trọng khi không có những nguyên nhân hợp lí khác để giải thích biểu hiện của bệnh nhân. Mối quan hệ thời gian giữa đường dùng và tác dụng của thuốc là hợp lí bởi vì bệnh nhân chỉ có triệu chứng sau khi dùng quá liều kéo dài. Trường hợp của chúng tôi trình bày mối liên quan mạnh giữa liều và đáp ứng, chỉ ra rằng những triệu chứng xuất hiện ở liều cao, trong khi tỷ lệ triệu chứng xuất hiện ở liều khuyến cáo là không đáng kể. Cơ chế của Loperamid sinh ra loạn nhịp vẫn chưa được thiết lập, tuy nhiên ảnh hưởng nhìn thấy trong case của chúng tôi là hợp lí và mối tương quan rất chăt chẽ. Chúng tôi không thể tìm ra một lời giải thích nào khác cho những biểu hiện của bệnh nhân trong trường hợp này.

TỔNG KẾT
Báo cáo của chúng tôi kết hợp với hai quan sát trước đó cho thấy những bệnh nhân sử dụng liều cao Loperamid có thể gia tăng nguy cơ loạn nhịp thất. Cần có thêm các nghiên cứu khác để xác định mối quan hệ nhân quả này, nhưng các nhà lâm sàng cần để ý đến tác dụng ngoại ý trên tim mạch liên quan đến việc sử dụng quá liều Loperamid.

Tài liệu tham khảo
1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) [developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society]. Circulation 2006;114:e385–484.
2. Regnard C, Twycross R, Mihalyo M, Wilcock A. Loperamide. J Pain Symptom Manage 2011;42:319-23.
3. Lexicomp Online. Lexi-Drugs. Hudson, Ohio; Lexi-Comp, Inc.; July 11, 2014.
4. Litovitz T, Clancy C, Korberly B, Temple AR, Mann KV. Surveillance of loperamide ingestions: an analysis of 216 poison center reports. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:11–9.
5. Boppana VS, Kahlon A, Luna B. Ventricular tachycardia storm —can it be a side effect from over the counter anti-diarrheal? [abstract 1204]. Crit Care Med 2012;40(12 Suppl 1):1–328.
6. Pokhrel K, Rajbhandary A, Thapa J. 1274: Loperamide: the unexpected culprit. Crit Care Med 2013;41:A328.
7. Berger SI, Ma’ayan A, Iyengar R. Systems pharmacology of arrhythmias. Sci Signal 2010;3:ra30.
8. Reynolds IJ, Gould RJ, Snyder SH. Loperamide: blockade of calcium channels as a mechanism for antidiarrheal effects. J Pharmacol Exp Ther 1984;231:628–32.
9. Sadeque AJ, Wandel C, He H, Shah S, Wood AJ. Increased drug delivery to the brain by P-glycoprotein inhibition. Clin Pharmacol Ther 2000;68:231–7.
10. Crowe A, Wong P. Potential roles of P-gp and calcium channels in loperamide and diphenoxylate transport. Toxicol Appl Pharmacol 2003;193:127–37.
11. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295–300



mercredi 15 juillet 2015

Đánh giá thông tin về hiệu chỉnh liều khi suy thận trong các CSDL thuốc tại VN



ĐÁNH GIÁ THÔNG TIN VỀ HIỆU CHỈNH LIỀU CHO BỆNH NHÂN
SUY THẬN TRONG CÁC CƠ SỞ DỮ LIỆU TRA CỨU
THÔNG TIN THUỐC TẠI VIỆT NAM
EVALUATION OF COMMONLY USED DRUG INFORMATION RESOURCES IN VIETNAM REGARDING DOSE ADJUSTMENT IN RENAL FAILURE
Trần Thị Thu Hằng*, Nguyễn Mai Hoa*, Nguyễn Hoàng Anh*,
Vũ Đức Cảnh**
          * Trung tâm DI&ADR Quốc gia, ** Cục Quản lý Dược Việt Nam

 

Từ khóa: cảnh giác thông tin, cơ sở dữ liệu, hiệu chỉnh liều, thông tin thuốc.

 

Summary

This study aimed at evaluating advice on dose adjustment in renal failure provided by commonly used drug information resources in Vietnam, including package inserts. The result showed that while foreign resources provided sufficient and accurate recommendations, Vietnamese compendia, except from Vietnamese National Formulary, did not met the need of physicians and patients to refer drug information about renal impairment, with a small proportion of quantitative recommendations. The result also revealed the significant variation between databases, including drugs for which no adjustment was recommended in one resource while another resources marked them as adjustment required in renal failure. Package inserts also varied in completeness and quality of information provided.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
            Thông tin thuốc có ý nghĩa quan trọng trong việc hướng dẫn lựa chọn, sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Thông tin thuốc nếu được cung cấp chính xác, kịp thời sẽ có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị [5]. Đặc biệt, thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận luôn là mối quan tâm rất lớn của các bác sỹ và của cả bệnh nhân [2].
Thông tin thuốc hiện nay đang có sự phát triển cả về số lượng cũng như chiều sâu với nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau ra đời phục vụ công tác tra cứu trong thực hành lâm sàng. Tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) cũng là một nguồn tài liệu tham khảo cung cấp thông tin trực tiếp cho cán bộ y tế và bệnh nhân, được Cơ quan Quản lý Dược phẩm phê duyệt [4]. Sự gia tăng về số lượng các nguồn tài liệu tra cứu vừa tạo điều kiện thuận lợi cho việc tìm kiếm thông tin thuốc nhưng đồng thời cũng đặt ra thách thức mới trong việc lựa chọn nguồn CSDL đáng tin cậy.
            Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu đánh giá khả năng bao quát thông tin, chất lượng thông tin và khảo sát sự chênh lệch thông tin về khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận giữa các CSDL và tờ HDSD. Từ đó, đưa ra đề xuất lựa chọn và sử dụng các nguồn thông tin này trong thực hành

 

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Cơ sở dữ liệu

            Đối tượng nghiên cứu bao gồm 9 CSDL được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực hành trên thế giới [6] và ở Việt Nam [3], đồng thời, dựa trên khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo. Ngoài ra, nghiên cứu còn sử dụng 3 CSDL tham chiếu. Thông tin về các CSDL được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: Các CSDL thông tin thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Tên CSDL
Viết tắt
Cập nhật
Ngôn ngữ
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam
DT
2009
Tiếng Việt
Thuốc Biệt Dược và cách sử dụng
TBD
2009
Tiếng Việt
MIMS Cẩm nang sử dụng thuốc
MA
2010
Tiếng Việt
MIMS Cẩm nang Nhà thuốc Thực hành
MNT
2011
Tiếng Việt
MIMS online
MO
http://mims.com
Tiếng Việt
Vidal Việt Nam
VDVN
2009
Tiếng Việt
Vidal Pháp
VDP
2010
Tiếng Pháp
Drug Information Handbook
DIH
2009-2010
Tiếng Anh
British National Formulary 58
BNF
2009
Tiếng Anh
CSDL tham chiếu
Martindale: The Drug Complete         References 36
MAR
2009
Tiếng Anh
AHFS Drug Information
AHFS
2010
Tiếng Anh
Drug Prescribing in Renal Failure
DPRF
2009
Tiếng Anh

2.1.2. Thuốc

            Lựa chọn thuốc trong mục nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn thuộc “Danh mục thuốc thiết yếu” năm 2005 và “Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” năm 2008 do Bộ Y tế ban hành có mã ATC J01 có mặt trong tất cả các CSDL trong bảng 1. 27 kháng sinh đã được lựa chọn vào nghiên cứu.

2.1.3. Tờ hướng dẫn sử dụng

            Ba kháng sinh ceftazidim, cefuroxim, ciprofloxacin được chọn là các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất tại các cơ sở điều trị theo số liệu tổng hợp của Cục Quản lý Khám chữa bệnh, đồng thời, được nhận định là cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận với cách hiệu chỉnh được đồng thuận bởi ít nhất hai trong ba CSDL tham chiếu.
            Chỉ lựa chọn tờ HDSD của các chế phẩm được sử dụng theo đường toàn thân và tờ HDSD của các chế phẩm đã được cấp số đăng ký (bao gồm cả đăng ký lần đầu và đăng ký lại) lưu hành tại Việt Nam trong vòng 5 năm trở lại đây.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu

- Khả năng bao quát và tính không thng nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu

            Sử dụng phương pháp so sánh của Vidal và cộng sự [8]. Tiến hành thu thập các khuyến cáo về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các thuốc trong từng CSDL. Các khuyến cáo đó sẽ được xếp vào 6 mức độ khuyến cáo là khuyến cáo định lượng (Q), khuyến cáo không định lượng (NQ), sử dụng thận trọng (C), chống chỉ định (V), không cần hiệu chỉnh liều (N) và không đề cập (K). Đối với các CSDL mà mỗi hoạt chất có nhiều biệt dược khác nhau, tiến hành đánh giá thông tin của từng biệt dược, từ đó, tính tỷ lệ phần trăm các mức độ khuyến cáo theo từng hoạt chất và tính tỷ lệ phần trăm trung bình cho cả CSDL đó. 
Đối với các CSDL mỗi hoạt chất chỉ tương ứng với một chuyên luận, chọn riêng các thuốc được khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều của từng CSDL (mức độ N). Sau đó, đối chiếu trong các CSDL còn lại xem các thuốc đó được sắp xếp vào mức độ nào trong bốn mức độ phân loại là bỏ qua (M), không cần hiệu chỉnh liều (N), cần hiệu chỉnh liều (Q), chống chỉ định (V).

 - Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu

            Dựa trên sự đồng thuận của ít nhất 2 trong 3 CSDL tham chiếu, xây dựng danh mục liều chuẩn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận gồm 12 thuốc và chấm điểm thông tin của các thuốc đó trong các CSDL còn lại theo các mức như sau:
Thông tin chung, có tính định tính
Thông tin có tính chất định lượng
Suy thận nhẹ
Suy thận vừa
Suy thận nặng
0 điểm
1 điểm
1 điểm
1 điểm
CSDL cung cấp thông tin đến đâu cho điểm đến đó. Số điểm tối đa đạt được là 36 điểm. Tính % thông tin (TT) đúng của mỗi CSDL :

2.2.2. Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng

            Tiến hành đánh giá thông tin của các tờ HDSD về ba nội dung là khả năng bao quát, tính không thống nhất và tính chất lượng của thông tin. Tiêu chí đánh giá cũng như thang chấm điểm tương tự như phần đánh giá các CSDL. Tuy nhiên, điểm sẽ được chấm cho từng chế phẩm của mỗi nhà sản xuất. Từ đó, tính điểm trung bình và độ lệch chuẩn đối với mỗi hoạt chất.
Các CSDL được đánh giá thông qua phiếu chấm và thực hiện độc lập bởi hai thành viên trong nhóm nghiên cứu. Kết quả cuối cùng là kết quả được thông qua sự đồng thuận giữa hai người chấm.

 

III. KẾT QUẢ

3.1. Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu

3.1.1. Khả năng bao quát và tính không thông nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu

            Kết quả đánh giá khả năng bao quát, tính không thông nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu được thể hiện trong bảng 2 và bảng 3:
Bảng 2: Mức độ khuyến cáo hiệu chỉnh liều của 27 thuốc trong các CSDL.

% (số thuốc)
Q
NQ
V
C
N
K
MAR
59,3 (16)
18,5 (5)
0,0 (0)
0,0 (0)
3,7 (1)
18,5 (5)
AHFS
70,4 (19)
7,4 (2)
0,0 (0)
3,7 (1)
11,1 (3)
7,4 (2)
DPRF
63,0 (17)
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
29,6 (8)
7,4 (2)
DT
70,4 (19)
3,7 (1)
0,0 (0)
7,4 (2)
11,1 (3)
7,4 (2)
TBD
11,1 (3)
33,3 (9)
3,7 (1)
11,1 (3)
14,8 (4)
25,9 (7)
BNF
37,0 (10)
33,3 (9)
7,4 (2)
0,0 (0)
11,1 (3)
11,1 (3)
DIH
77,8 (21)
0,0 (0)
3,7 (1)
7,4 (2)
11,1 (3)
0,0 (0)
VDVN
18,4
2,0
0,0
0,0
8,1
71,5
VDP
57,4
8,3
0,0
0,0
11,1
23,1
MA
15,2
38,8
0,4
17,9
0,0
27,7
MNT
9,8
11,6
4,9
51,6
13,0
9,1
MO
19,1
28,8
1,4
19,2
3,7
27,9
Chú thích: Q:khuyến cáo có tính định lượng, NQ: khuyến cáo không có tính định lượng, V: tránh dùng, chống chỉ định, C: Sử dụng thận trọng, N: không cần hiệu chỉnh liều, K: không đề cập đến việc hiệu chỉnh liều.
Bảng 3: Sự không thống nhất về hiệu chỉnh liều giữa các CSDL
 CSDL khuyến
    cáo không
CSDL          cần hcl
đối chiếu            
DT
TBD
BNF
DIH
MAR
AHFS
DPRF
DT
M
-


2

2
2
N
-
3
3
1
1
2
4
Q
-
1 CFM




1 AZM
V
-






TBD
M

-

1

1
3
N
3
-
3
2
1
3
4
Q

-





V

-





BNF
M


-
1

1
3
N
3
3
-
1
1
2
3
Q

1 CFM
-
1 ERY

1
1 ERY
V


-




DIH

M



-



N
1
1
1
-

3
4








Q
2 CEC, MTR
3 CEC, CFM, MTR
2 CEC, MTR
-
1 MTR
1 CEC
3 MTR, CEC, AZM
V



-



MAR
M
2
2
2
2
-
3
3
N
1
1
1

-

3
Q

1 CFM

1 ERY
-
1 ERY
1 ERY
V




-


AHFS
M
1
1
1

1
-
2
N
2
2
2
3

-
4
Q

1 CFM



-
1 AZM
V





-

DPRF
M






-
N
3
3
3
3
1
4
-
Q

1 CFM




-
V






-
Chú thích: AZM = azithromycin, CEC = cefaclor, ERY = erythromycin, MTR=metronidazol, CFM = cefixim.
           Kết quả so sánh khuyến cáo về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của cùng một thuốc trong các CSDL khác nhau cho thấy một số trường hợp CSDL này khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều nhưng ở các CSDL khác lại khuyến cáo cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận. Theo TBD, cefixim không cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, tuy nhiên, các tài liệu còn lại đều khuyến cáo điều này là cần thiết. Đối với azithromycin, kháng sinh không cần giảm liều theo khuyến cáo trong DPRF nhưng DT, DIH và AHFS đều khuyến cáo cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng. Ngược lại, trường hợp của cefaclor và metronidazol được DIH khuyến cáo hiệu chỉnh liều nhưng trong các CSDL khác đều khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều.

3.1.2. Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu

Điểm
 
           
Hình 1: Điểm đánh giá chất lượng thông tin về hiệu chỉnh liều trong các CSDL

 



3.2. Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng

Bảng 4: Mức độ khuyến cáo hiệu chỉnh liều của 3 kháng sinh trong các tờ HDSD

Số tờ HDSD (%)
Q
NQ
V
C
N
K
Ceftazidim
16 (100)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Cefuroxim
5 (83,3)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (16,7)
Ciprofloxacin
6(50)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
6 (50)
Chú thích: Q:khuyến cáo có tính định lượng, NQ: khuyến cáo không có tính định lượng, V: tránh dùng, chống chỉ định, C: Sử dụng thận trọng, N: không cần hiệu chỉnh liều, K: không đề cập đến việc hiệu chỉnh liều.
Bảng 5: Điểm chất lượng thông tin hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD

Số tờ HDSD dùng để đánh giá
Điểm
Thấp nhất
Cao nhất
X ± SD
Ceftazidim
16
3,0
3,0
3,0 ± 0,0
Cefuroxim
6
0,0
3,0
2,5 ±1,2
Ciprofloxacin
12
0,0
3,0
1,5 ±1,6

Có thể nhận thấy rằng có sự chênh lệch thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD của cùng một hoạt chất cả về mức độ khuyến cáo cũng như chất lượng thông tin, từ mức độ đầy đủ và chính xác theo danh mục chuẩn đến hoàn toàn không được đề cập. Với từng hoạt chất, điểm chất lượng của ceftazidim trong tất cả các tờ HDSD đều đạt mức tối đa; trong khi đó, đối với ciprofloxacin chỉ có một nửa số tờ HDSD đề cập đến thông tin này.

IV. BÀN LUẬN

            Ở bệnh nhân suy thận, những thay đổi bệnh lý làm cho dược động học của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, do đó cần hiệu chỉnh liều bao gồm thay đổi mức liều và/hoặc nhịp đưa thuốc [1]. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đã được quan tâm trong các CSDL (bảng 2). Hầu hết các CSDL đều có khả năng bao quát khoảng 70-80% thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đặc biệt DIH đạt 100%. Trong các CSDL bằng tiếng Việt, DT có khả năng bao quát thông tin cao nhất (92,6%) trong khi VDVN chỉ đạt số điểm rất thấp (28,5%). Điều này có thể được giải thích do trong VDVN nhiều chuyên luận biệt dược chỉ cung cấp tên, thành phần, dạng bào chế và nồng độ/hàm lượng mà không đưa ra bất kỳ thông tin nào khác, bao gồm cả thông tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận. Điều này không xảy ra đối với VDP, chứng tỏ thông tin của các CSDL trong hệ thống VIDAL ở các quốc gia khác nhau có sự khác biệt rõ rệt. Trong khi đó thông tin trong MA, MNT, MO trong hệ thống MIMS sử dụng tại Việt Nam lại khá tương đồng.
Mặc dù vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đã được quan tâm, tuy nhiên, mức độ khuyến cáo trong các CSDL lại có sự chênh lệch đáng kể. Tỷ lệ khuyến cáo định lượng khá thấp (dưới 40%), phần lớn các khuyến cáo chỉ dừng ở mức định tính như thận trọng, cần giảm liều. Điều này được thể hiện rất rõ trong cả ba tài liệu thuộc chuỗi tham khảo của MIMS và TBD (bảng 2). Như vậy, dù đã được đề cập đến nhưng thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tài liệu này chưa thực sự hữu ích cho cán bộ y tế trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ rằng khuyến cáo hiệu chỉnh liều của cùng một hoạt chất giữa các CSDL khác nhau không có sự đồng nhất. Nổi bật nhất là trường hợp cefixim không được khuyến cáo hiệu chỉnh liều trong TBD nhưng trong tất cả các CSDL còn lại đều khuyến cáo hiệu chỉnh liều (bảng 3). Một nghiên cứu ở Anh cũng cho kết quả tương tự khi so sánh bốn CSDL có uy tín bao gồm Martindale, AHFS, BNF, DPRF với trường hợp đáng chú ý nhất về sự sai lệch trong khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận liên quan đến terbutalin [8].
            Kết quả đánh giá tính chất lượng của thông tin thu được từ các CSDL cho thấy tất cả các tài liệu nước ngoài gồm BNF, DIH và VDP đều cung cấp thông tin khá đầy đủ và chính xác. Ngược lại, trong các CSDL bằng tiếng Việt ngoại trừ DT đạt điểm khá cao, các tài liệu còn lại đều chưa đáp ứng được nhu cầu thông tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận (hình 1).
            Qua đánh giá khả năng bao quát thông tin và chất lượng của các CSDL, chúng tôi nhận thấy DIH và DT có điểm số cao nhất ở cả hai tiêu chí này. Ngược lại, đối với TBD hay hệ thống CSDL của MIMS, mặc dù khả năng bao quát thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các CSDL này đều đạt khoảng 70% thì điểm chất lượng không vượt quá 10/36 điểm (hình 1). Theo khảo sát của Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Vidal VN và MIMS là hai nguồn sách tham khảo được sử dụng nhiều nhất của dược sĩ, bác sĩ và y tá [3]. Đây thực sự là một vấn đề cần được quan tâm khi các CSDL này không đáp ứng được yêu cầu thông tin về vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đồng thời, lại là những nguồn tài liệu không chính thống và thông tin được cung cấp chủ yếu từ các đơn vị sản xuất/kinh doanh dược phẩm. Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng DT trong thực hành hiện nay chưa cao, các nguồn tài liệu nước ngoài cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác lại chưa phổ biến do hạn chế về khả năng ngoại ngữ cũng như chi phí của các nguồn CSDL này. Do vậy cần phải nâng cao chất lượng DT kết hợp với việc tăng cường phổ biến và khuyến khích sử dụng DT cho các cán bộ y tế và cũng có thể biên soạn một tài liệu tra cứu về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận bằng tiếng Việt dựa trên các nguồn tài liệu đáng tin cậy được khuyến cáo.
            Cũng với các tiêu chí trên, chúng tôi đã tiến hành đánh giá thông tin về liều dùng trong các tờ HDSD. Kết quả cho thấy giữa các chế phẩm của cùng một hoạt chất cũng có sự chênh lệch với nhau. Một số cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác, số còn lại hoàn toàn không đề cập như trường hợp cefuroxim và ciprofloxacin (bảng 5). Nghiên cứu về các thông tin dược lý lâm sàng trên nhãn thuốc trong cuốn Physicians’Desk Reference (PDR) – tài liệu tra cứu thông tin thuốc dành cho cán bộ y tế dùng tại Mỹ cũng cho kết quả tương tự: trong số 76 thuốc được nghiên cứu có tới 53 thuốc không đề cập đến hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [7]. Như vậy, một số nhà sản xuất còn chưa quan tâm đến việc đưa thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD, làm giảm khả năng đáp ứng nhu cầu tra cứu và sử dụng thông tin trong thực hành.
                Nghiên cứu đã phản ánh được tính đa dạng trong khả năng cung cấp thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các CSDL thường dùng ở Việt Nam. Thông tin giữa các CSDL không có sự đồng nhất. Khả năng bao quát thông tin cũng như chất lượng thông tin giữa các tờ HDSD có chứa cùng một hoạt chất đang lưu hành trên thị trường Việt Nam cũng có sự khác biệt rõ rệt. Nghiên cứu của chúng tôi có chung tiếng nói với các nghiên cứu khác đã được tiến hành trên thế giới về lĩnh vực cảnh giác thông tin (infovigilance), cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá và lựa chọn nguồn thông tin đáng tin cậy trong thực hành tra cứu thông tin trên lâm sàng. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học.
2. Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2010), "Phân loại thông tin và nhu cầu thông tin thuốc tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Dược & Thông tin thuốc, 1(3), tr. 88-94.
3. Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2009), "Đánh giá năng lực Quốc gia về thông tin thuốc và cảnh giác dược", Báo cáo kỹ thuật dự án gửi Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam.
4. Arguello B, et al (2007), "Clinical Pharmacology information in summaries of product characteristics and package inserts", Clinical Pharmacology & Therapeutics, 82(5), pp. 566-571.
5. Hands D, et al (2002), "A systemic review of the clinical and economic impact of drug information services on patient outcome", Pharmacy World & Science, 24(4), pp. 132-138.
6. Malone PM, Kier KL, Stanovich JE (2007), "Drug Information Resources", Drug Information: A Guide for Pharmacists 3rd edition, The McGraw-Hill Companies.
7. Spyker DA, et al (1999), "Assessment and reporting of clinical pharmacology information in drug labeling", Clinical Pharmacology and Therapeutics, 67, pp. 196-200.
8. Vidal L., et al (2005), "Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function", British Medical Journal, 331, pp. 263-266.