Hội
chứng serotonin là hội chứng được xác định bởi bộ ba triệu chứng bao gồm: thay
đổi trạng thái tâm thần, hoạt động thần kinh cơ quá mức và mất ổn định thần
kinh tự động do sự kích thích quá mức serotonin ở hệ thần kinh trung ương và
ngoại vi. Hội chứng serotonin cũng có thể xảy ra do sử dụng thêm hoặc gia tăng
các thuốc tác động lên hệ serotonergic như: các thuốc ức chế thu hồi chọn lọc
serotonin, thuốc ức chế tái hấp thu norepinedrine serotonin, thuốc chống trầm cảm
ba vòng, thuốc ức chế men monoamine oxidase và một số thuốc tác động lên hệ
serotonergic khác. Một vài thuốc thuộc nhóm chất giảm đau trung ương bao gồm
fentanyl và methadon cũng có tính chất này và có thể gây ra hội chứng serotonin
khi sử dụng cùng các thuốc khác. Hiện nay, chưa có một báo cáo nào cho thấy các
chất giảm đau trung ương là tác nhân đơn độc gây ra hội chứng serotonin. Báo
cáo này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan ngắn gọn về hội chứng serotonin, đặc
biệt với các trường hợp sử dụng thuốc thuộc nhóm giảm đau trung ương như
fentanyl và methadon. Case lâm sàng được mô tả dưới đây là một báo cáo đầu tiên
về việc sử dụng fentanyl và methadon mà không sử dụng cùng các thuốc tác động
lên hệ serotonergic khác. Đồng thời báo cáo cũng thảo luận về một tương tác thuốc
có thể xảy ra với voriconazol. Điều này làm tăng nhận thức về việc sử dụng nhiều
thuốc giảm đau trung ương tác động lên hệ serotonergic và nguy cơ xảy ra hội chứng
serotonin.
Ca
lâm sàng:
Một bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện điều trị
bỏng 30% diện tích bề mặt của cơ thể với mức bỏng từ độ 2 và phần lớn là độ 3 ở
toàn bộ vùng lưng, sườn bên phải, tay phải và mặt. Các vết bỏng do vụ nổ
methamphetamine gây ra. Khi nhập viện, bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ
đường hô hấp và được truyền fentanyl liều 150µg/ giờ; tiêm tĩnh mạch lorazepam
liều 6mg mỗi 4 giờ để giảm đau và an thần. Bệnh nhân cũng được bắt đầu sử dụng
vancomycin với nồng độ đáy mục tiêu là 15-20µg/ml, truyền kéo dài cefepiem 2g mỗi
12 giờ, voriconazol đường tiêu hóa 200mg mỗi 12 giờ theo hướng dẫn của Khoa điều
trị tích cực cho bệnh nhân bỏng. Bệnh nhân có tiền sử nghiêm trọng về rối loạn
lưỡng cực, lo âu, và lạm dụng nhiều thuốc. Điều trị bằng thuốc bao gồm clonazepam
1mg 3 lần/ ngày và atomoxetine 80mg/ ngày.
Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, an thần và
giảm đau cho bệnh nhân là một thách thức lớn. Các liệu pháp giảm đau bao gồm:
truyền fentanyl lên đến 200µg/ giờ, thêm 150µg mỗi 2giờ nếu cần thiết; methadon
30mg mỗi 6 giờ; và oxycodone 20mg mỗi 4 giờ khi cần. An thần được xử trí với
lorazepam đường tiêu hóa 10mg mỗi 4 giờ, diazepam 60mg mỗi 12 giờ, lorazepam đường
tĩnh mạch 6mg mỗi 2giờ khi cần. 12 ngày sau khi nhập viện, bệnh nhân được đưa đến
phòng mổ để cắt bỏ và chỉnh sửa phần bỏng cánh tay và bàn tay bên phải cho việc
cấy ghép tự thân. Miếng ghép da mỏng (2:1 cho chi trên bên phải và 1:1 cho tay
phải) được lấy từ đùi trước. 11 ngày sau( 23 ngày nhập viện) bệnh nhân được đưa
trở lại phòng mổ để cắt bỏ và chỉnh sửa phần các vết thương bỏng sau ngực để
chuẩn bị cho cấy ghép tự thân. Miếng ghép da mỏng (3:1) được lấy từ phía trước
và sau của đùi trái và phải. An thần và giảm đau được tiếp tục, bệnh nhân được
gây liệt bằng vecuronium trong 10 ngày sau phẫu thuật để đảm bảo không gây biến
dạng các mảnh ghép da làm chậm lành vết bỏng.
Vào ngày thứ 34 nằm viện, bệnh nhân được ngừng
truyền fentanyl theo phác đồ cai thuốc an thần và giảm đau. Đây là bước rất khó
khăn. Khi các thuốc an thần và giảm đau đã giảm, Khoa điều trị tích cực đã sử dụng
Phương pháp đánh giá rối loạn (Confusion Assessment Method) và phát hiện bệnh
nhân bị sảng rung giảm hoạt động. Bệnh nhân được bắt đầu dùng haloperidol viên nén
10mg mỗi 6 giờ. Vào ngày thứ 44, nồng độ creatinine kinase là 1178 U/L. Tại thời
điểm này, tình trạng của bệnh nhân trở nên rất tồi tệ với sự gia tăng đáng kể của
urea nitrogen trong máu từ 55-105 mg/dl và creatinine huyết thanh từ 0,68- 1,8
mg/dl. Bạch cầu tăng từ 12,7 đến 23, 4 × 103/mm3 ( giới hạn
bình thường từ 4-10×103/mm3). Bệnh nhân cũng sốt 39,1˚C (102,4˚F),
nhịp tim cao đến 120 nhịp/phút với huyết áp tâm thu trong khoảng 105-180mmHg. Kết
quả khám lâm sàng rất đáng chú ý với giật rung cơ, tăng phản xạ với cả 4 chi và
kích động liên tục. Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng xảy ra vào ngày thứ 45 nằm
viện dẫn tới mối lo lắng về hội chứng serotonin, và bệnh nhân bắt đầu được sử dụng
cyproheptadin liều duy nhất 12mg, tiếp theo là 8mg mỗi 6giờ trong 4 ngày, sau
đó 6mg mỗi 8giờ trong 2 ngày. Bệnh nhân được giảm liều dần còn 4mg mỗi 8giờ
trong 24 giờ và không cần dùng liều tiếp theo. Các giá trị sinh hóa, dấu hiệu
sinh tồn và kết quả thăm khám lâm sàng được cải thiện trong vòng 24h kể từ liều
đầu tiên của cyproheptadin. Các triệu chứng đã được giải quyết trừ triệu chứng tăng
phản xạ chi dưới kéo dài tới ngày thứ 54 nằm viện. Bệnh nhân được xuất viện vào
ngày thứ 63.
Thảo luận
Hội chứng serotonin là gây ra do điều trị, hiếm
gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân liên quan đến sự kích thích
quá mức các thụ thể serotonin ở trung ương và ngoại vi. Biểu hiện lâm sàng bao
gồm bộ ba triệu chứng: thay đổi trạng thái tâm thần, hoạt động thần kinh cơ quá
mực và mất ổn định thần kinh tự động. Tỷ lệ mắc hội chứng serotonin tương đối không
rõ ràng bởi vì các trường hợp ít nghiêm trọng thường được chẩn đoán sai do các
dấu hiệu và các triệu chứng không đặc hiệu như tiêu chảy, tăng huyết áp hoặc
cơn rung giật. Tuy nhiên tỷ lệ này đang tăng lên cùng với sự gia tăng sử dụng
các thuốc tác động lên hệ serotonergic, sự phát triển của các thuốc mới và sự cải
thiện của các tiêu chuẩn chẩn đoán.
Hội chứng serotonin được biểu biện với một
loạt các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau, từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Những
trường hợp nhẹ có thể bao gồm: run nhẹ, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, giãn đồng
tử và tiêu chảy. Những trường hợp mức độ trung bình có thể xảy ra mất ổn định
thần kinh tự động nghiêm trọng hơn (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tăng thân
nhiệt), trạng thái tâm thần thay đổi (kích động), toát mồ hôi, tăng nhu động ruột,
tăng phản xạ và chứng giật rung. Trong trường hợp đe dọa tính mạng, tăng huyết
áp nặng và nhịp tim nhanh có thể dẫn đến sốc bỏng. Cứng cơ có thể làm thân nhiệt
vượt quá 41˚C (105,8˚F), dẫn đến tiêu cơ vân, suy đa phủ tạng, co giật và hôn
mê. Thông thường, triệu chứng khởi phát xảy ra
nhanh trong vài giờ đầu dùng thuốc hoặc khi tăng liều của các thuốc
serotonergic.
Serotonin là một chất dẫn truyền thần kinh
nguồn gốc từ L-tryptophan và được tìm thấy trong hạt nhân Raphe ở cuống não
cũng như trên cơ trơn ngoại vi và hệ thống tiêu hóa. Sự hoạt hóa serotonin
trung ương điều hòa sự tỉnh táo, sự điều nhiệt, các hành vi tình cảm, nôn và
các hành vi tình dục. Sự hoạt hóa serotonin ngoại vi điều hòa nhu động ruột và
trương lực mạch máu. 7 thụ thể serotonin được chia thành các phân nhóm (ví dụ:
5-hydrotryptamin [5-HT] 1A và [5-HT] 1B). Bằng chứng cho thấy rằng các thụ thể
[5-HT] 2A có liên quan chặt chẽ nhất với hội chứng serotonin, và [5HT]1A ở mức
độ thấp hơn.
Nhiều cơ chế do điều trị có thể gây nên
kích thích quá mức các thụ thể serotonin (bảng 1). Mỗi cơ chế hoặc tăng nồng độ
serotonin ở trong synap hoặc tăng sự kích thích trực tiếp các thụ thể
serotonin. Ngoài ra, CYP2D6 và CYP3A4 cũng liên quan đến sự điều hòa chuyển hóa
của serotonin. Nếu bệnh nhân có sự đột biến gen các enzym này hoặc đang dùng
các thuốc như: fluoxetin, paroxetin, các chất ức chế protease, và các thuốc chống nấm nhóm azol có
tác dụng ức chế enzyme trên gây giảm chuyển hóa serotonin. Điều này làm
serotonin tăng cao trong khe synap dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của hội
chứng serotonin.
Một cách tiếp cận thích hợp để chuẩn đoán hội
chứng serotonin là tập trung vào thăm khám lâm sàng và tiền sử bệnh của bệnh
nhân. Đánh giá chi tiết là cần thiết để xác định mối liên hệ tương quan giữa bất
kì sự thay đổi nào của các tác nhân serotonergic và các dấu hiệu, triệu chứng
khởi đầu của hội chứng serotonin. Triệu chứng khởi phát thường xảy ra không lâu
sau khi sử dụng các tác nhân này. Khi các tác nhân được xác định và loại bỏ, những
triệu chứng thường biến mất trong vòng 24h. Những xét nghiệm lâm sàng không hỗ
trợ trong chẩn đoán và các triệu chứng có thể bị nhầm lẫn với các chẩn đoán đơn
giản như: tiêu chảy, nhiễm toan chuyển hóa hoặc tiêu cơ vân.
Hai công cụ thường được sử dụng để chẩn
đoán hội chứng serotonin bao gồm: tiêu chuẩn Sternbach và tiêu chuẩn độc tính
serotonin của Hunter. Cả hai bộ tiêu chuẩn bao gồm sự bổ sung gần đây hoặc sự gia
tăng liều của các chất tác động lên serotonergic. Tiêu chuẩn Sternbach có những
hạn chế do dựa trên 4 tiêu chí liên quan đến sự thay đổi trạng thái tâm thần
(lú lẫn, hưng cảm nhẹ, bồn chồn và mất điều hòa). Tiêu chuẩn độc tính serotonin
của Hunter đơn giản hơn với tập hợp của các quy định (hình 1) với độ nhạy cao
hơn (84% so với 75%) và đặc hiệu hơn (97% so với 96%) khi so sánh với tiêu chuẩn
Sternbach.
Hội chứng serotonin cần được chẩn đoán phân
biệt với hội chứng thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính và ngộ độc kháng
cholinergic. Đánh giá kĩ lưỡng tiền sử dùng thuốc kết hợp với biểu hiện lâm
sàng sẽ giúp chẩn đoán thích hợp. Độc tính kháng cholinergic thường có các biểu
hiện tăng huyết áp, nhịp tim và thân nhiệt, nhưng nó không liên quan đến tăng
phản xạ là dấu hiệu để phân biệt nhanh với hội chứng serotonin. Hội chứng thần
kinh ác tính có khởi phát cấp tính với co cứng kiểu ngoại tháp và chậm vận động
khi so sánh với khởi đầu âm ỉ của tăng phản xạ và chứng giật rung được thể hiện
trong hội chứng serotonin.
Các cách tiếp cận chính và quan trọng trong
điều trị hội chứng serotonin là loại bỏ các tác nhân serotonergic nghi ngờ. Một
khi các tác nhân này được loại bỏ, các triệu chứng thường được giải quyết trong
vòng 24h. Đối với các trường hợp nhẹ, chăm sóc hỗ trợ và điều trị triệu chứng
là phương pháp điều trị chính cùng với truyền dịch và điều chỉnh các dấu hiệu
sinh tồn. Khi có dấu hiệu triệu chứng xấu đi, benzodiazepin nên được sử dụng để
điều trị kích động và lo âu. Các thuốc như diazepam làm giảm tình trạng tăng
tác động lên hệ adrenergic đã thấy trong nhiều trường hợp và cải thiện hiệu quả
do tính chất an thần của chúng.
Trong
ngộ độc serotonin nặng hơn, một thuốc đối kháng thụ thể serotonin có thể có lợi
cho bệnh nhân (vd: cyproheptadin hoặc chlorpromazine) do nó làm giảm sự kích
thích quá mức của thụ thể serotonin thông qua tính chất ức chế 5-HT.
Cyproheptadin là một thuốc đường uống có khả năng liên kết cao với thụ thể
serotonin và thường được ưa dùng hơn để làm giảm kích thích quá mức thụ thể
này. Liều khuyến cáo ban đầu là 12mg và liều duy trì là 8mg mỗi 6 giờ khi các
triệu chứng vẫn tiếp diễn. Chlorpromazin có sẵn ở dạng tiêm nhưng cần thận trọng
khi dùng thuốc này vì nó có thể gây tụt huyết áp. Với các triệu chứng nghiêm trọng
hơn của hội chứng serotonin có thể cần dùng thuốc an thần với liều tấn công, sử
dụng máy thở và gây tê liệt thần kinh cơ. Biện pháp gây tê liệt thần kinh cơ có
thể sử dụng để giảm cứng cơ, giảm sự tăng thân nhiệt và các biến chứng của tiêu
cơ vân. Thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực (vd: veruconium) được khuyến cáo
dùng bởi vì succinylcholine có thể thúc đẩy tăng kali máu nặng liên quan đến
tiêu cơ vân.
Khi quy kết các thuốc giảm đau trung ương
gây hội chứng serotonin, nhiều báo cáo ca lâm sàng mô tả tương tác giữa chất
gây nghiện khác nhau với các thuốc tác động lên hệ serotonergic khác. Ví dụ, một
người phụ nữ 65 tuổi phải nhập viện vì chảy máu sau phúc mạc nguyên phát do hội
chứng serotonin gây ra khi kết hợp citalopram và fentanyl. Citalopram là một
thuốc được sử dụng tại nhà cho người trầm cảm, và miếng dán fentanyl 25µg/giờ được
dùng khởi đầu cho đau lưng mạn tính. Trong vòng 24h, bệnh nhân trở nên lẫn lộn,
kích động, hung hăng, tăng phản xạ, run, nhịp tim nhanh và rung giật cơ. Khám
lâm sàng kỹ lưỡng đã loại trừ được các
chẩn đoán có thể khác. Fentanyl đã được thay thế bằng oxycodon, một thuốc
giảm đau opioid không tác động lên hệ serotonergic và các triệu chứng đã được
giải quyết trong vòng 36 giờ.
Tương tự như vậy, một phụ nữ 60 tuổi nhập
viện để phẫu thuật cắt bỏ sacom-niêm xơ thành ngực trái tái phát và tái tạo
thành ngực đã bị hội chứng serotonin do dùng fentanyl. Bệnh nhân đang được điều
trị duy trì ở nhà bằng sertralin 200mg/ngày để điều trị bệnh trầm cảm. Fentanyl
100-200 µg/giờ đã được truyền khởi đầu tại thời điểm phẫu thuật, với liều nạp lên
đến 200 µg khi cần thiết. Trong vòng 36h, bệnh nhân đã bị kích động, tăng huyết
áp, giảm trương lực cơ hai bên, rung giật mắt cá chân và tăng phản xạ. Do có cơ
sở nghi ngờ là hội chứng serotonin, fentanyl đã được ngừng sử dụng và trong
vòng 4 ngày tất cả các triệu chứng thần kinh đã được giải quyết. Cũng đã có một
số báo cáo về hội chứng serotonin có liên quan đến fentanyl khi kết hợp với:
escitalopram, trazodon, venlafaxin, citalopram, granisetron và dihydroergotamin.
Methadon cũng có liên quan đến phát sinh hội
chứng serotonin sau khi được dùng cho bệnh nhân đang sử dụng sertraline
50mg/ngày điều trị bệnh trầm cảm. Trong vòng 3 ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị,
bệnh nhân phát triển các triệu chứng khởi phát cấp tính: buồn nôn, nôn, thay đổi
trạng thái tâm thần, sốt nhẹ, rung giật cơ và không nói được. Sau khi ngừng
methadon và điều chỉnh liều sertraline, bệnh nhân đã trở lại trạng thái bình
thường sau 6 ngày. Hội chứng serotonin cũng được báo cáo do sử dụng methadon
cùng với sertraline và venlafaxin cũng như fluoxetin và linezolid.
Cơ chế của các tương tác này được cho là
liên quan đến hoạt động chủ vận của fentanyl ở receptor 5-HT1A và sự tăng giải
phóng serotonin. Methadon có tính chất tái thu hồi serotonin tương tự như các
thuốc chống trầm cảm serotonergic, nhưng có ái lực thấp hơn 100-1000 lần chất vận
chuyển serotonin. Mặc dù có ái lực thấp hơn đáng kể nhưng methadon vẫn tham gia
vào hình thành hội chứng serotonin khi kết hợp với các thuốc khác và trong
tương tác thuốc-thuốc.
Các dấu hiệu và triệu chứng được mô tả ở ca
lâm sàng này phù hợp với các tiêu chuẩn của hội chứng ngộ độc serotonin của
Hunter về hội chứng serotonin. Như mô tả trước đây, methadon và fentanyl đều là
các chất tác động lên hệ serotonergic do đó thỏa mãn bước đầu tiên của tiêu chuẩn
chẩn đoán. Bệnh nhân run, tăng phản xạ cũng như bị giật rung kết hợp với tăng vận
động và toát mồ hôi. Ngoài ra bệnh nhân sốt 39,1˚C (102,4˚F), nhịp tim nhanh với
mạch là 120nhịp/phút, và huyết áp tâm thu lên đến 180mmHg, đó là tất cả triệu
chứng phù hợp với hội chứng serotonin. Chẩn đoán phân biệt với hội chứng thần
kinh ác tính do có biểu hiện lâm sàng tương tự và bệnh nhân dùng haloperidol
cho chứng sảng rung giảm hoạt động. Tuy nhiên hội chứng thần kinh ác tính đã được
loại trừ vì bệnh nhân có tăng phản xạ và không cứng cơ. Tăng ure máu cũng được
loại trừ vì bệnh nhân có chứng giật rung liên tục.
Khi hội chứng serotonin được chẩn đoán là có
khả năng thì thuật toán Naranjo đã được tiến hành để xác định sự phù hợp của kết
luận phản ứng này có liên quan đến việc sử dụng liều cao fentanyl và methadon.
Thuật toán Naranjo (là một thuật toán giúp quy kết liệu phản ứng bất thường đó có
phải là ADR gây ra bởi dùng một thuốc nghi ngờ hay không) cho kết quả 6 điểm, tức
là “có thể xảy ra phản ứng có hại của thuốc”. Trong đó, 2 điểm được cho do thỏa
mãn tiêu chuẩn "tác dụng phụ của thuốc xuất hiện sau khi dùng thuốc nghi
ngờ", và 1 điểm được cho do "triệu chứng cải thiện khi ngừng thuốc bị
nghi ngờ hoặc dùng chất đối kháng đặc hiệu". Bệnh nhân được cải thiện
nhanh chóng sau khi ngừng truyền fentanyl và dùng oxycodon thay thế cho
methadon. Ngoài ra các triệu chứng được giải quyết sau khi sử dụng
cyproheptadin. Vì bệnh nhân không dùng thêm các chất tác động lên hệ
serotonergic nào khác nên 2 điểm được cho do "không có giải thích nào khác
cho biến cố có hại của thuốc". 1 điểm cuối cùng được cho do "biến cố
được khẳng định bằng các bằng chứng khách quan là kết quả của khám lâm sàng và
các dấu hiệu sinh tồn".
Mặc dù hội chứng serotonin vẫn chưa được
báo cáo trong y văn trước đây là chỉ do dùng các chất giảm đau trung ương gây
ra, bệnh nhân này có thêm một yếu tố bổ sung có thể góp phần gây ra biến cố có
hại của thuốc. Cả methadon và fentanyl đều chuyển hóa đáng kể qua gan, thông
qua cytochrome P450 3A4, dẫn đến nhiều tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm
sàng. Khi fentanyl được sử dụng cùng voriconazol 400mg mỗi 12 giờ cho 2 liều và
duy trì 200mg mỗi 12 giờ trong nghiên cứu dược động học , fentanyl có mức tăng
trung bình 1, 4 lần diện tích dưới đường cong (AUC). Nghiên cứu dược động học khi
cho methadon dùng cùng voriconazol cho thấy AUC của methadone tăng trung bình 2
lần khi dùng voriconalzol cùng phác đồ như trên cho 5 ngày. Trong trường hợp
này, tăng nồng độ của cả 2 thuốc có thể
dẫn đến một cơ chế chủ vận phụ thuộc liều của thụ thể 5-HT1A và sự tăng giải phóng serotonin từ fentanyl.
Methadon dẫn đến ức chế tái hấp thu serotonin phụ thuộc liều, điều này có thể xảy
ra ở báo cáo lâm sàng này về hội chứng serotonin do việc sử dụng đơn độc chất
giảm đau trung ương có tác động lên hệ serotonergic.
Những hạn chế của báo cáo ca lâm sàng này
bao gồm các nguyên nhân có khả năng khác cho dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
nhân bên cạnh hội chứng serotonin. Các giải thích có khả năng và phổ biến nhất
là hội chứng thần kinh ác tính, ngộ độc kháng cholinergic và tăng thân nhiệt ác
tính được mô tả trước đó. Tiền sử dùng thuốc đã chắc chắn loại bỏ được trường hợp
ngộ độc kháng cholinergic và tăng thân nhiệt ác tính nhưng trường hợp hội chứng
thần kinh ác tính vẫn còn là một nghi ngờ.
Bệnh nhân không có các “co cứng kiểu ngoại tháp” điển hình của hội chứng thần
kinh ác tính và thể hiện tăng vận động trái ngược với sự chậm vận động, tất cả
các triệu chứng đều hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng serotonin.
Báo cáo này đặt ra câu hỏi liệu các chất giảm
đau trung ương tác động lên hệ serotonergic có nên được liệt kê như là tác nhân
gây dị ứng và chống chỉ định cho bệnh nhân này. Các tác giả cho rằng nếu các chất
giảm đau trung ương được dùng với liều thấp hơn không có sự ức chế CYP3A4 thì
chưa chắc bệnh nhân đã có hội chứng serotonin. Với những bằng chứng hạn chế về
sử dụng các chất giảm đau trung ương đơn độc gây ra hội chứng serotonin và phối
hợp thường xuyên các thuốc này trong Khoa điều trị bỏng tích cực mà không gây di
chứng bệnh lý, việc sử dụng các chất giảm đau trung ương có tác động lên hệ
serotonergic trong các điều kiện bình thường mà không có thêm các chất tác động
lên hệ serotonergic khác sẽ ít khả năng gây ra hội chứng serotonin. Do đó bệnh
nhân sẽ vẫn có thể sử dụng các chất giảm đau trung ương có tác động lên hệ
serotonergic trong tương lai mà không có biến chứng tương tự. Các chất opioid
không tác động lên serotonergic cũng có thể được sử dụng như đã chứng minh ở
trên. Cụ thể các triệu chứng đã được giải quyết khi ngưng dùng methadon và thay
thế fentanyl bằng oxycodon là tác nhân ít tác động lên hệ serotonergic.
Chúng tôi tin rằng đây là báo cáo đầu tiên
về việc đơn trị liệu bằng các thuốc giảm đau trung ương tác động lên
serotonergic gây ra hội chứng serotonin. Việc chẩn đoán hội chứng serotonin đã
được thực hiện đầy đủ dựa trên các tiêu chuẩn đã được thiết lập và các tác nhân
lên hệ serotonergic duy nhất bệnh nhân nhận được dùng là fentanyl (chất đồng vận
thụ thể là 5-HT1A) và methadone ( chất ức chế thu hồi serotonin). Sự giảm chuyển
hóa các thuốc này thông qua ức chế CYP3A4 dẫn đến sự kích thích quá mức các thụ
thể của serotonin có thể là một yếu tố góp phần gây ra tình trạng bệnh của bệnh
nhân. Mặc dù hiếm, với nhiều opioid và tương tác thuốc, hội chứng serotonin do
dùng đơn độc các thuốc giảm đau trung ương cũng có thể xảy ra, chúng ta cần phải
lưu ý về biến cố bất lợi do thuốc có khả năng gây tử vong này.
Bảng
1: Các cơ chế của hội chứng serotonin
Cơ chế
|
Các thuốc
|
Giảm chuyển hóa
|
MAOIs
phenelzine, selegiline, linezolid
|
Tăng giải phóng
|
Amphetamines,
cocaine, opioids,
tramadol,
fentanyl
|
Chủ vận receptor 5-HT
|
Buspirone,
triptans, mirtazapine,
Fentanyl
|
Giảm tái hấp thu
|
TCAs
Amitriptyline, imipramine,
desipramine
SSRIs
Citalopram, escitalopram,
fluoxetine, fluvoxamine,
paroxetine, sertraline
Opioids
Dextromethorphan,
meperidine,
Methadone,
tramadol
Miscellaneous
Granisetron,
ondansetron
|
5-HT: 5-hydrotryptamine; MAOI: chất ức
chế monoamine oxidase
SSRI: ức chế thu hồi chọn lọc
serotonin; TCA: thuốc chống trầm cảm ba vòng
|
|
Người dịch: SVD4.
Phạm Thị Thu Hà, Đại học Dược Hà Nội
Người hiệu đính:
DS. Nguyễn Tú Sơn, ĐH Dược HN
Nguồn: Spinner et al. Pharmacotherapy
2015;35(2):234–238
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire