CLS - Kháng sinh

Cas 13 - Chống chỉ định

Dịch: Chu Thanh Hằng

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N2964/2965 du 12 janvier 2013.  

Cô T. mong muốn mua một que thử thai

Cô T., 28 tuổi, hay lui tới nhà thuốc. Cô bị viêm bàng quang tái phát. Hôm nay, cô muốn mua một hộp ofloxacine 200 với toa thuốc từ tháng 9 năm ngoái, chỉ định: Monoflocet 200 (ofloxacine) 2 viên/lần, dùng tiếp 1 hộp nếu tái phát, và một hộp dải băng Uritest 2. Cô giải thích với dược sĩ rằng cô thấy bỏng rát khi đi tiểu và dải bang thử cho thấy sự có mặt của bạch cầu và các chất nitrite trong nước tiểu. Cô T. cũng mong muốn mua một que thử thai bởi vì cô bị chậm kinh 5 ngày.

Liệu pháp kháng sinh có tương thích với thai phụ không?

Điều trị này dường như không thích hợp bởi 2 lý do. Thứ nhất, nhiễm trùng tiết niệu xuất hiện đột ngột ở phụ nữ mang thait phải được coi như viêm bàng quang phức tạp, và các điều trị đơn liều không phù hợp vì thiếu bằng chứng về tính hiệu quả trên phụ nữ có thai. Thứ hai, để phòng ngừa, điều trị bằng fluoroquinolone không được dùng ở phụ nữ có thai.

Phân tích ca

Mặc dù các nghiên cứu được thực hiện trên động vật không chứng minh được tác dụng gây quái thai, và đến bây giờ vẫn chưa có một trường hợp mắc bệnh khớp thứ cấp do phơi nhiễm trong tử cung được báo cáo, thực tế theo tờ hướng dẫn sản phầm của Monoflocet, tốt hơn không nên dùng quinolone trong thời gian mang thai, những tổn thương sụn khớp đã được báo cáo ở trẻ em khi điều trị với quinolone.

Mặt khác, việc kê đơn lặp lại fluoroquinolone đòi hỏi sự chú ý của dược sĩ. Thực tế theo báo cáo vào tháng 7 năm 2012 của tổ chức quản lý thuốc Pháp ANSM, nếu việc tiêu thụ của phần lớn các nhóm kháng sinh ở Pháp giảm trong 10 năm qua, thì việc tiêu thụ quinolone, ngược lại, lại tăng. Trong khi đó, song song, có 1 sự gia tăng đáng lo ngại về tính kháng của các thuốc này (năm 2010, 15% các chủng E. coli kháng fluoroquinolone). Vì vậy các khuyến cáo hướng tới việc hạn chế kê đơn fluoroquinolon đầu tay, nhất là khi bệnh nhân đã dùng thuốc này trong 6 tháng trước. Thực tế, 4 tháng trước, Cô T. đã dùng ofloxacine đơn liều. Vì vậy, trong tất cả các trường hợp, dù Cô T. mang thai hay không, nên tiến hành đánh giá lại đơn thuốc của bác sĩ.

Giải pháp chấp thuận

Dược sĩ bán que thử thai nhưng không được bán quinolone, bằng cách giải thích với Cô T. rằng kháng sinh này tránh dùng trong trường hợp mang thai. Việc thăm khám y tế là bắt buộc để xác định liệu pháp kháng sinh phù hợp nhất.

Kháng sinh và phụ nữ mang thai

Kháng sinh	Có thể sử dụng ở phụ nữ mang thai
Acide fusidic	Có thể sử dụng
Amoxicilline (+/- acide clavulanic)	Có thể sử dụng
Aminoside	Không khuyến cáo sử dụng (nguy cơ độc trên tai của thai nhi)
Cephalosporine	Có thể sử dụng
Cotrimoxazole	- Tránh sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ (gây quái thai ở động vật liên quan tới thiếu acide folic) - Có thể sử dụng trong 6 tháng sau của thai kỳ
Thuốc họ cycline	Tránh sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ và chống chỉ định trong 6 tháng sau của thai kỳ (nguy cơ nhuộm màu răng sữa)
Fosfomycine	Có thể sử dụng, nhưng nguy cơ là hiệu quả không đủ mạnh
(Fluoro) quinolone	Tránh sử dụng (nguy cơ tổn thương sụn xương)
Macrolide (trừ télithromycine)	Có thể sử dụng
Metronidazole	Có thể sử dụng
Nitrofurantoine	Có thể sử dụng
Telithromycine	Không khuyến cáo sử dụng (tác dụng gây độc phôi thai ở động vật)

Cần nhớ:

Để đề phòng, tốt hơn không nên sử dụng quinolone ở phụ nữ nang thai do các tổn thương sụn khớp tiềm ẩn.

Ca 14 - Các trường hợp đặc biệt

Ông M., 75 tuổi, được điều trị từ nhiều năm bằng Sintrom (acenocoumarol) do rung tâm nhĩ. Hôm nay ông vừa đi kiểm tra tai mũi họng do viêm xoang. Đơn thuốc bao gồm Texodil 200 (cefotiam hexetil) 1 viên nén vào buổi sáng và buổi tối trong 5 ngày, và paracetamol 500mg. Bác sĩ chuyên khoa đã đề nghị ông M. đo chỉ số INR trong 48 giờ và đo thêm INR một lần nữa khi bổ sung điều trị kháng sinh.

Tại sao ông M. phải kiểm soát chỉ số INR?

Do tương tác tiềm ẩn giữa cefotiam và thuốc kháng vitamin K (AVK).

Phân tích ca

- Có rất nhiều trường hợp tăng hoạt động của thuốc kháng vitamin K được báo cáo ở các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh. Trong trường hợp nhiễm trùng, chắc chắn rất khó để quy kết việc mất cân bằng chỉ số INR là do thuốc, bởi vì một mắc kèm có thể làm mất cân bằng INR, nhất là ở người cao tuổi.

- Tuy nhiên, một vài kháng sinh được biết làm tăng hoạt động của AVK: những thuốc này làm giảm chuyển hóa của AVK như metronidazole, macrolide; sulfamide, đặc biệt là cotrimoxazole, làm tăng dạng tự do của AVK bằng cách chuyển dịch liên kết với albumine; các thuốc họ cycline và fluoroquinolone (có thể bởi thay đổi sự hấp thụ của AVK, liên quan tới sự mất cân bằng của hệ vi khuẩn đường ruột; nhưng cũng có nhiều thuốc cephalosporine có thể gây ra giảm prothrombine trong máu (bằng cách ức chế vitamin K reductase) và các rối loạn cầm máu.

Giải pháp chấp nhận

Người dược sĩ giải thích với ông M. rằng cefotiam có thể tương tác với thuốc chống đông máu. Đó là lý do vì sao cần thiết phải theo dõi chỉ số sinh học chặt chẽ. Bất cứ sự tăng lên trên giá trị đích phải được bác sĩ điều trị ghi lại, bởi vì nó dễ dẫn đến nguy cơ chảy máu.

Ca 15 - Các trường hợp đặc biệt

Cháu D. có một cái nhọt

Bà G. có một đơn thuốc bệnh nhi cho cháu bà là D., 8 tuổi, gồm: Pyostacine 500 mg (pristinamycine) 1 viên nén x 3 lần/ngày trong 5 ngày và Fucidine (Acid fusidic) dạng kem bôi 1 lần vào buổi tối. Bà giải thích rằng cháu D. có một cái nhọt ác tính. Sau khi đọc hồ sơ điện tử của bệnh nhân tại quầy thuốc, dược sĩ quyết định tham khảo “Vidal”

Tại sao dược sĩ lại hoài nghi?

Dược sĩ biết rằng cháu D. được theo dõi ở bệnh viên nhi và được điều trị bởi Colchicine Opacalcium (1 viên nén vào buổi tối). Cô nghi ngờ có tương tác giữa pristinamycine và colchinine.

Phân tích ca

Giống như macrolide, các thuốc thế hệ sau của chúng (lincosamide, nhóm synergistine và ketolide) cũng là các chất ức chế cytochrome P450. Các thuốc thuộc nhóm synergistine cũng liên quan đến rất nhiều tương tác: pristinamycine tương tác đặc biệt với colchincine và làm tăng các tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa, thần kinh cơ và máu. Việc tham khảo tờ thông tin sản phẩm của Colchicine Opocalcium và cơ sở dữ liệu thuốc “Thesaurus” của cơ quan Pháp ANSM xác nhận sự nghi ngờ của dược sĩ: sự phối hợp của pristinamycine với colchicine được chống chỉ định do nguy cơ tử vong tiềm ẩn.

Giải pháp chấp nhận

Dược sĩ liên hệ với bác sĩ nhi khoa để nhắc bác sĩ về việc cháu D. điều trị bằng colchicine ở bệnh viện và báo cho anh biết nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn do pristinamycine. Vì vậy bác sĩ nhi khoa quyết định thay thế pristinamycine bằng acide fusidic.

Cần nhớ

Pristinamycine làm tăng các tác dụng không mong muốn của colchicine bằng cách làm giảm chuyển hóa của colchicine. Chống chỉ định phối hợp hai thuốc này.

Phòng ngừa các bệnh do thuốc

Các câu hỏi đưa ra khi cấp thuốc kháng sinh

Bệnh nhân đã nhận được thuốc kháng sinh này trước đó chưa và có dung nạp tốt không?

- Tìm hiểu tiền sử dị ứng, đặc biệt với beta-lactame và sulfamide.

- Tìm hiểu tiền sử bệnh cơ gân do quinolone.

Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý đặc biệt không?

- Trẻ nhỏ: chống chỉ định với fluoroquinolone và các thuốc họ cycline (trẻ dưới 8 tuổi)

- Phụ nữ có thai: chống chỉ định với các thuốc họ cycline ở giai đoạn thứ hai và ba của thai kì.

- Phụ nữ cho con bú: chống chỉ định với pristinamycine trong thời kì cho con bú.

Cũng chống chỉ định với quinolone và cotrimoxazole (nếu trẻ dưới 1 tháng tuổi).

- Bệnh nhân điều trị với AVK: cac thuốc kháng sinh làm tăng tác dụng của AVK và dẫn tới cần đẩy mạnh kiểm soát INR trong khi dùng kháng sinh và sau khi dừng thuốc kháng sinh.

- Bệnh nhân điều trị với allopurinol: tăng nguy cơ phát ban khi dùng kèm amoxicilline.

Có xuất hiện các tương tác không?

- Amoxicilline và cotrimoxazole tương tác với metrotrexate (phối hợp không khuyến cáo và chống chỉ định).

- Các thuốc họ cycline chống chỉ định với retinoide.

- Một vài thuốc fluoroquinolone kéo dài khoảng QT và tương tác với các thuốc gây hạ kali máu, chậm nhịp tim và xoắn đỉnh.

- Enoxacine tương tác với cafeine (phối hợp không khuyến cáo) và theophylline (phối hợp chống chỉ định).

- Macrolide (trừ spiramycine) là các chất ức chế enzyme và dẫn đến nhiều tương tác.

- Muối sắt và calci giảm sinh khả dụng của các thuốc họ cycline và quinolone (tuân thủ sử dụng các thuốc các nhau 2 giờ).

Những lời khuyên nào dành cho bệnh nhân?

- Tuân thủ điều trị và dùng thuốc đúng giờ để tránh tái phát và xuất hiện kháng thuốc.

- Thông báo với bác sĩ khi đột ngột xuất hiện ban da, tiêu chảy dai dẳng, viêm gân (khi điều trị với quinolone), ù tai và chóng mắt (khi điều trị với aminoside).

- Không dùng thuốc giả nhu động ruột để điều trị tiêu chảy gây ra do kháng sinh.

- Hạn chế hoạt động thể thao khi đang dùng quinolone.

- Không tiếp xúc với ánh nắng khi dùng các thuốc họ cycline, quinolone và sulfamide.

- Không uống rượu khi dùng metronidazole.

- Khống khuyến cáo lái xe khi dùng telithromycine.