Tư vấn tại quầy thuốc - Đau đầu

  

                                          
Dịch: Thái Nguyễn Thu Trang, Sinh viên Dược K65, Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: ThS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

1. Đau đầu

Các chứng đau đầu phổ biến nhất mà dược sỹ cộng đồng thường gặp phải là: đau nửa đầu - đau đầu migraine, đau đầu do căng thẳng hoặc do viêm xoang. Việc đặt câu hỏi cẩn thận sẽ giúp phân biệt được các nguyên nhân nghiêm trọng, cần đến sự tư vấn của bác sĩ.

Những điều dược sỹ cần biết

- Tuổi - Trẻ em hay người trưởng thành - Thời gian kéo dài cơn đau - Tính chất và vị trí đau - Tần suất và thời điểm đau - Tiền sử:      Các cơn đau, hoa mắt, ngất xỉu - Các triệu chứng liên quan      Buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng - Yếu tố dẫn đến đau đầu       Thức ăn, đồ uống có cồn, stress, hormon - Các thương chấn và tổn thương gần đây - Té ngã - Kết quả kiểm tra mắt gần đây - Thuốc

Tầm quan trọng của từng mục thông tin ở trên:

1.1. Tuổi

   Dược sỹ nên tư vấn đi khám bác sĩ trong tất cả các trường hợp đau đầu ở trẻ, đặc biệt khi liên quan đến việc sang chấn hoặc chấn thương đầu trước đó, ví dụ sau khi ngã. Những đứa trẻ bị đau ở phía sau đầu và cổ co cứng cần được đưa đến bác sĩ ngay lập tức. Bệnh nhân lớn tuổi đôi khi bị đau đầu một vài ngày sau khi ngã, điều này thường liên quan đến sự va đập ở đầu. Trường hợp này có thể là do chảy máu chậm trong não, tụ máu dưới màng cứng, và phải đưa đến bác sĩ ngay lập tức.

   Sẽ là bất thường nếu bệnh nhân trên 40 tuổi trả lời đây là lần đầu tiên bị đau nửa đầu (migraine) , những bệnh nhân này nên được tư vấn đến gặp bác sỹ. Ở Mỹ, tỉ lệ cao nhất mắc migraine mà không có các triệu chứng báo trước xuất hiện ở nam giới từ 10 đến 11 tuổi, ở nữ giới từ 14 đến 17 tuổi. Tỉ lệ cao nhất mắc migraine mà có các triệu chứng báo trước xuất hiện ở trẻ nam tầm 5 tuổi, ở bé gái tầm giữa 12 và 13 tuổi.

1.2. Thời gian kéo dài cơn đau

   Bất cứ trường hợp đau đầu nào mà không đáp ứng với các thuốc giảm đau không cần kê đơn (OTC) trong vòng 1 ngày đều cần tư vấn đến gặp bác sĩ.

1.3. Tính chất và vị trí đau

   Đau đầu do căng thẳng là kiểu thường gặp nhất, thường được mô tả là đau xung quanh đầu và phần trên cổ. Thỉnh thoảng cơn đau lan rộng lên đỉnh đầu đến vùng trên mắt. Không kèm bất kì chứng cứng cổ nào. Các cơ dưới chẩm có thể bị đau khi chạm vào. Cơn đau có thể được miêu tả như có một miếng băng quấn xung quanh đầu. Cơn đau thường âm ỉ hơn là kiểu đau nửa đầu (thường đau nhói hoặc đau dồn dập). Tuy nhiên tính chất của cơn đau là chưa đủ để chẩn đoán nguyên nhân gây đau đầu là nghiêm trọng hay không nghiêm trọng.

  Nếu nằm xuống khiến cơn đau vốn ổn định và âm ỉ trở nên nặng hơn, đau sâu hơn, trầm trọng hơn thì cần tư vấn bệnh nhân đến gặp bác sĩ, vì nó có thể do tăng áp lực hộp sọ do u não, nhiễm trùng hoặc nguyên nhân khác. Điều này là hiếm và thường sẽ có thêm các triệu chứng liên quan khác như: thay đổi ý thức, mất thăng bằng, phối hợp đông tác kém, trong trường hợp nhiễm trùng còn có sốt.

  Đau nửa đầu (migraine) kinh điển là đau một bên, ảnh hưởng đến một bên đầu, đặc biệt là ở trên trán.

Một cơn đau nặng, đột ngột, xuất hiện ở phía sau đầu có thể là biểu hiện của xuất huyết dưới nhện dù trường hợp này thường hiếmTỉ lệ mắc xuất hiện dưới nhện trong dân số là 6/100.000 người một năm. Nó xảy ra khi một mạch máu nhỏ ở đáy não bộ bị rò rỉ máu vào dịch não tủy bao quanh não. Nó thường kèm tăng huyết áp. Can thiệp cấp cứu y tế là cần thiết. Thỉnh thoảng, những cơn đau đầu đột ngột ở sau đầu có thể liên quan đến việc tập luyện (đau đầu do gắng sức). Điều này không nguy hiểm nhưng cần phân biệt với xuất huyết thông qua chụp cắt lớp và cộng hưởng từ.

1.4. Thời gian và tần suất của các triệu chứng

   Dược sĩ nên xem các trường hợp đau đầu tệ hơn vào buổi sáng và cải thiện hơn trong ngày là những trường hợp nghiêm trọng đặc biệt vì nó có thể là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Những cơn đau đầu này thường xảy ra hằng ngày trong 2-3 tháng và mỗi lần đau có thể lên đến 3 giờ. Một bệnh nhân có  tần suất và mức độ đau đầu ngày càng tăng thì cần được tư vấn đi khám bác sĩ.

1.5. Tiền sử

   Nếu bệnh nhân đã từng bị đau đầu tương tự trước đây thì dược sĩ có thể an tâm hơn. Nói cách khác, có thể có các đặc điểm tương tự về bản chất và vị trí cơn đau nhưng mức độ đau thì có thể khác năm trước. Trường hợp này ít khi là dấu hiệu đâu đầu do một nguyên nhân nghiêm trọng gây ra. Trong khi đó, các kiểu đau đầu mới hoặc khác (đặc biệt ở người >45 tuổi) có thể là dấu hiệu cảnh báo cho một tình trạng nghiêm trọng hơn. Bệnh nhân đau nửa đầu (migraine) thường phải chịu đựng những cơn đau đầu thường xuyên. Trong một vài trường hợp, đau đầu có thể xảy ra thành từng chùm. Cơn đau có thể xuất hiện cả ngày trong 2-3 tuần và sau đó biến mất trong nhiều tháng đến nhiều năm.

1.6. Các triệu chứng liên quan

   Trẻ em và người lớn bị đau đầu kèm mất thăng bằng hoặc cử động vụng về thì cần được can thiệp y tế ngay lập tức.

a. Đau nửa đầu (migraine)

    Đau nửa đầu ảnh hưởng đến 15% dân số Anh, 2/3 trong số đó là nữ giới. Có hai kiểu chính: đau nửa đầu không có triệu chứng báo trước (kiểu thông thường) chiếm 75% trường hợp, đau nửa đầu có triệu chứng báo trước (kiểu cổ điển)

    Đau nửa đầu kiểu cổ điển: thường kèm thay đổi thị lực trước khi đau đầu hay còn gọi là giai đoạn báo trước. Bệnh nhân có thể miêu tả nhìn thấy ánh sáng nhấp nháy hoặc các đường zic zac. Trong suốt giai đoạn báo trước, bệnh nhân có thể bị ngứa ran hoặc tê ở một bên cơ thể, ở môi, tay hoặc mặt. Đau nửa đầu cũng kèm theo buồn nôn hoặc thỉnh thoảng nôn. Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu khi nằm trong phòng tối và ánh sáng làm mắt họ bị đau nhức. Tỉ lệ bị đau nửa đầu kiểu cổ điển ở nữ cao gấp 3 lần so với nam.

    Đau nửa đầu kiểu thông thường: không có giai đoạn báo trước, đau đầu có thể ở một bên nhưng cả hai bên đầu có thể bị ảnh hưởng, và có thể có buồn nôn hoặc nôn.

    Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society) đã công bố các gợi ý chẩn đoán đau nửa đầu (migraine)

Các dấu hiệu chẩn đoán đau nửa đầu của Hiệp hội Đau đầu Quốc tế

Đau nửa đầu kiểu thông thường - Ít nhất đã có 5 đợt đau đầu với giai đoạn tấn công kéo dài 4-72h - Ít nhất có 2 đặc điểm đau đầu sau: + Đau nhói/đau kiểu rung mạch (pulsating/throbbing) + Đau trung bình đến nặng + Đau tăng khi di chuyển + Đau nửa đầu - Ít nhất có một triệu chứng liên quan + Buồn nôn và/hoặc nôn + Sợ ánh sáng và sợ âm thanh

Đau nửa đầu kiểu cổ điển - Ít nhất có 3 đặc điểm sau + Triệu chứng thần kinh khu trú báo trước thoáng qua một hoặc nhiều lần + Giai đoạn báo trước dần tiến triển trong 5 phút hoặc có vài triệu chứng liên tiếp nhau xuất hiện + Giai đoạn báo trước kéo dài từ 5- 60 phút + Đau đầu xuất hiện cùng giai đoạn báo trước hoặc sau đó, và kéo dài 60 phút

Trích từ The International Classification of Headache Disorders 2nd edition Cephalalgia, 2004; 24(Suppl. 1): 1–150

b. Đau đầu hàng ngày mạn tính    

Đau đầu hàng ngày mạn tính (Chronic daily headache) được định nghĩa là đau đầu xuất hiện trong phần lớn các ngày, nhiều hơn 15 ngày một tháng, thường kéo dài  6 tháng hoặc lâu hơn, xảy ra hàng ngày và không thuyên giảm.

   Ở một số bệnh nhân, đợt đau đầu mạn kéo dài ngắn hơn, có thể xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi. Tỷ lệ dau đầu hàng ngày mạn tínhở nam cao gấp 2 lần so với nữ. Đau đầu hàng ngày mạn tính có đặc trưng là sự kết hợp giữa cơn đau mạn làm nền, co cơ mức độ thấp, thường có cứng cổ cùng triệu chứng đau nửa đầu xen vào. Đau đầu hàng ngày mạn tính có thể do sử dụng hàng ngày các thuốc giảm đau đơn thuần hoặc kết hợp có chứa codein. Bất cứ một đau đầu kéo dài nào đều phải được giới thiệu tới bác sĩ đa khoa để được đánh giá.

c. Đau đầu chùm (trước đây được gọi là đau dây thần kinh dạng nửa đầu)

   Đau đầu chùm (Cluster headaches, previously called migraineous neuralgia) đúng như tên gọi là đau đầu mà cơn này nối tiếp cơn khác. Triệu chứng điển hình là các đợt đau đầu diễn ra hàng ngày kéo dài hơn 2- 3 tháng, sau đó thuyên giảm không do tác động gì, có thể kéo dài đến 2 năm. Cơn đau có thể dữ dội và thường xuất hiện rất nhanh đến mức có thể làm bệnh nhân thức giấc khi đang ngủ. Thời gian của mỗi cơn đau từ 0,5- 3h, thường đau nửa đầu, đau ở mắt, má, thái dương. Đau đầu chùm thường đi kèm chảy nước mắt, đau mắt, chảy nước mũi hoặc nghẹt mũi ở cùng bên đầu bị đau. Bất kỳ trường hợp đau đầu nặng, kéo dài hoặc tái phátđều phải được giới thiệu tới bác sĩ để chẩn đoán.

d. Viêm xoang

   Viêm xoang (Sinusitis) có thể làm phức tạp thêm các trường hợp nhiễm virus đường hô hấp (ví dụ cảm lạnh), hoặc dị ứng (ví dụ sốt mùa hè), gây viêm và sưng lớp niêm mạc của các xoang. Chất nhầy trong các xoang không thể thoát ra được gây nhiễm khuẩn thứ phát, tăng áp lực trong xoang, gây đau. Thường đau xung quanh hoặc sau mắt và thường chỉ đau một bên. Đau đầu có thể kèm sổ mũi, nghẹt mũi. Các xoang bị ảnh hưởng thường xuyên trở nên dễ chịu hơn khi ấn tạo áp lực lên vùng xoang đó. Triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi ngả người về phía trước hoặc nằm xuống.

e. Viêm động mạch thái dương (Temporal arteritis)

   Viêm động mạch thái dương thường xảy ra ở các bệnh nhân lớn tuổi, khi các động mạch chạy qua thái dương bị viêm. Chỗ viêm có thể đỏ, bị đau và dày lên khi chạm vào. Tuy nhiên những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng xuất hiện. Bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có đau đầu vùng trán hoặc thái dương kéo dài và thường xuyên cảm giác không khỏe phải được giới thiệu ngay tới bác sĩ. Viêm động mạch thái dương có thể chữa được, chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị có thể dẫn đến mù, do các mạch máu đến mắt cũng có thể bị ảnh hưởng và viêm. Điều trị thường dùng steroid liều cao. Điều trị hiệu quả nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm.

1.7. Các yếu tố thúc đẩy

   Đau đầu tâm lý và đau nửa đầu (migraine) có thể bị khởi phát bởi stress (ví dụ áp lực công việc, mâu thuẫn trong gia đình). Một số bệnh nhân bị đau nửa đầu sau một thời gian bị stress, ví dụ vào kì nghỉ hoặc cuối tuần. Một số thực phẩm được ghi nhận là yếu tố thúc đẩy gây cơn đau đầu, ví dụ dsocola, pho mai. Đau nửa đầu cũng có thể xuất hiện khi hocmon thay đổi.Ở phụ nữ, đau nửa đầu có thể liên quan đến chu kì kinh nguyệt.

1.8. Các chấn thương và tổn thương gần đây

   Bất kì bệnh nhân nào có đau đầu mà gần đây bị tổn thương hoặc chấn thương đầu nên được gặp bác sĩ ngay vì có thể có bầm tím hoặc chảy máu, làm tăng áp lực nội sọ. Các dược sĩ nên lưu ý đến triệu chứng buồn ngủ hoặc bất kỳ dấu hiệu suy giảm ý thức nào. Nôn dai dẳng sau chấn thương cũng là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

1.9. Kiểm tra mắt gần đây

   Đau đầu xuất hiện khi đọc, viết và các việc liên quan có thể do suy giảm thị lực. Vì vậy kiểm tra mắt là cần thiết để xem có phải đeo kính hay không.

1.10. Thuốc

   Cần nắm tất cả các thuốc kê đơn được dùng bởi bệnh nhân vì đau đầu có thể là tác dụng phụ của thuốc, ví dụ các thuốc Nitrat được sử dụng để điều trị đau thắt ngực.

   Ngoài ra, đau đầu cũng có thể do lạm dụng thuốc. Có tới 4% dân số bị đau đầu hàng ngày mạn tính- khi đau đầu xảy ra lớn 15 ngày/ 1 tháng. Thỉnh thoảng dùng quá nhiều thuốc cũng gây ra cơn đau đầu, vì nó có thể làm tăng dung nạp và sau đó gây hiện tượng đau đầu ‘‘bật lại’’. Do đó, việc xác định bệnh nhân đã dùng thuốc gì, liều bao nhiêu, số lần dùng để điều trị đau đầu là rất quan trọng. Hướng dẫn điều trị NICE (CG150)- "Nhức đầu: Chẩn đoán và quản lý đau đầu ở người trẻ và người cao tuổi" đã viết:

‘‘Tư vấn cho bệnh nhân ngừng dùng tất cả các thuốc bị làm dụng để điều trị đau đầu cấp tính trong ít nhất 1 tháng, nên dừng đột ngột hơn là dừng dần dần. Lưu ý cho bệnh nhân rằng, triệu chứng đau đầu có thể tệ hơn trong một thời gian ngắn trước khi được cải thiện và rằng có thể có các triệu chứng cai thuốc xuất hiện. Dược sĩ nên theo dõi và hỗ trợ bệnh nhân trong thời gian này.”

Thuốc ngừa thai dạng viên nang

   Bất kỳ người nào sử dụng viên thuốc ngừa thai dạng phối hợp, đường uống (COC), xuất hiện kiểu đau như đau nửa đầu, bị lần đầu tiên hoặc chứng đau nửa đầu trở nên nặng hơn thì phải báo ngay với bác sĩ. Vì đây có thể là triệu chứng sớm báo trước sự tổn thương mạch máu não.

Thỉnh thoảng, tăng huyết áp cũng gây ra cơn đau đầu tuy nhiên không phổ biến và chỉ xảy ra khi huyết áp rất cao.Tuy nhiên dược sĩ nên xem xét cẩn thận đến tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Trong những tương tác thuốc làm tăng huyết áp, ví dụ giữa một thuốc cường giao cảm như Pseudoephederin hay IMAO, triệu chứng đau đầu có thể xảy ra.

Nên bệnh nhân đã dùng NSAID hoặc các thuốc giảm đau kê đơn khác thì nên tránh phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau vì có thể gây ra độc tính. Nếu điều trị bằng các thuốc OTC không hiệu quả thì nên giới thiệu đến bác sĩ.

2. Các trường hợp cần khuyên bệnh nhân gặp bác sĩ

Trường hợp cần khuyên bệnh nhân gặp bác sĩ: - Đau đầu liên quan đến tổn thương/ chấn thương - Đau nặng kéo dài hơn 4 tiếng - Đau đầu ở trẻ em nhỏ dưới 12 tuổi - Đau đầu nặng ở thùy chẩm (ở phía sau đầu) - Đau đầu tệ hơn vào buổi sáng và sau đó cải thiện trong ngày - Kèm buồn ngủ, loạng choạng, rối loạn thị giác hoặc nôn - Cứng cổ - Đau nửa đầu đòi hỏi phải điều trị dự phòng - Đau đầu thường xuyên, dai dẳng

3. Khoảng thời gian điều trị

  Nếu đau đầu không đáp ứng với các thuốc giảm đau OTC trong vòng 1 ngày thì nên giới thiệu đến bác sĩ.

4. Điều trị

   Lựa chọn thuốc giảm đau đường uống của dược sĩ gồm 3 nhóm chính: Paracetamol, nhóm NSAID (ibuprofen, diclofenac), Aspirin. Các nhóm này có thể phối hợp với các thành phần khác như codein, dihydrocodein, doxylamin và caffein. Thuốc giảm đau OTC có sẵn với nhiều dạng bào chế, viên nang, viên nén, siro, viên nén hòa tan, và các dạng giải phóng chậm . Khi uống thuốc giảm đau dạng liều phân tán, nồng độ thuốc cao nhất trong máu Cmax đạt được sau 30 phút trong khi uống viên nén aspirin dạng truyền thống, Cmax đạt được sau 2 giờ. Thời điểm uống thuốc là quan trọng trong đau nửa đầu vì thuốc giảm đau nên được uống ngay khi có dấu hiệu đầu tiên của cơn đau, tốt nhất dùng dạng hòa tan vì cơn đau làm giảm nhu động ruột, ngăn việc hấp thu thuốc. Đôi khi điều trị phối hợp có thể có ích, ví dụ phối hợp thuốc giảm đau với thuốc chống sung huyết (toàn thân hoặc tại chỗ) trong viêm xoang.

  Viên nén Sumatriptan 50mg có thể được sử dụng để giảm đau cấp trong đau nửa đầu có hoặc không có giai đoạn báo trước, đây được xem là một cách dễ dàng để “chẩn đoántrong đau nửa đầu”.

4.1. Paracetamol

  Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng không hoặc ít có tác dụng chống viêm. Con đường chính xác để paracetamol có tác dụng giảm đau vẫn chưa rõ ràng dù đã có nhiều nghiên cứu. Thuốc chắc chắn có tác dụng trong giảm đau, hạ sốt. Ít gây kích ứng dạ dày hơn aspirin vì vậy được khuyến khích sử dụng cho các bệnh nhân không sử dụng được aspirin. Paracetamol có thể sử dụng cho trẻ em từ 2 đến 3 tháng tuổi tùy vào giấy phép sản phẩm. Kiểm tra tờ hướng dẫn sử dụng để biết liều theo độ tuổi của trẻ. Có sẵn rất nhiều dạng bào chế dùng trong nhi khoa kể cả dạng siro không đường. Bằng chứng về tác dụng của paracetamol đối với đau nửa đầu (migrainee) là hạn chế.

Độc tính ở gan

  Ở liều cao, paracetamol có thể gây độc tính ở gan và tổn thương có thể không xuất hiện ngay mà sau vài ngày. Tất cả các trường hợp quá liều paracetamol nên được lưu ý và đưa ngay đến bệnh viện.

4.2. Nhóm NSAID (Ibuprofen, Diclofenac)

   Ibuprofen, diclofenac có tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốt, ít gây khó chịu hoặc tổn thương dạ dày hơn so với aspirin.

Ibuprofen: Liều giảm đau từ 200-400mg, liều chống viêm 300-600mg (tổng liều trong ngày 1.600-2.400mg). Liều tối đa dùng hàng ngày được cho phép khi sử dụng không kê đơn là 1.200mg và Ibuprofen dạng viên nén hoặc viên nang không nên sử dụng cho trẻ em nhỏ hơn 12 tuổi. Ibuprofen hỗn dịch 100mg/5ml là thuốc OTC. Sự khác biệt của các chế phẩm ở chổ một vài hỗn dịch Ibuprofen có thể được sử dụng cho trẻ em từ 3 tháng tuổi trở lên. Kiểm tra tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm để biết liều.

  Viên nang diclofenac 12,5 mg có thể sử dụng ở người trưởng thành hoặc trẻ em từ 14 tuổi. Sử dụng 2 viên cho liều ban đầu, sau đó 1- 2 viên cách 4- 6 giờ nếu cần. Liều tối đa hàng ngày là 75 mg. Năm 2013, diclofenac bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Khi dự định cho bệnh nhân sử dụng diclofenac hoặc bệnh nhân yêu cầu mua, dược sĩ cần đưa ra các câu hỏi phù hợp để xác định bệnh nhân có bị bệnh tim mạch hay không.

Chứng khó tiêu

   Nhóm NSAID có thể gây khó chịu cho dạ dày, gây khó tiêu, nôn, buồn nôn, tiêu chảy nhưng ít hơn so với Aspirin. Xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra. Vì những lý do trên, tốt nhất nên khuyên bệnh nhân uống thuốc nhóm NSAID trong hoặc sau khi ăn, tránh sử dụng ở bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị viêm loét dạ dày-tá tràng. Người cao tuổi có nguy cơ cao hơn.Nhóm NSAID có thể làm tăng thời gian chảy máu do ảnh hưởng đến tiểu cầu. Tác dụng này có thể hồi phục sau 24 giờ dừng thuốc (trong khi dùng aspirin sự hồi phục có thể xuất hiện sau vài ngày).

   Ibuprofen và Diclofenac ít hoặc không có tác dụng trên thời gian đông máu hoặc thời gian prothrombin nhưng vẫn không nên sử dụng cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu vốn thích hợp dùng paracetamol hơn.

Phản ứng quá mẫn

  Có sự mẫn cảm chéo giữa Aspirin và nhóm NSAID, vì vậy dược sĩ không nên cho bệnh nhân đã có tiền sử mẫn cảm với Aspirin sử dụng các NSAID. Nên thận trọng khi sử dụng các NSAID ở bệnh nhân hen vì nguy cơ cao xảy ra phản ứng quá mẫn.

Chống chỉ định

  Nhóm NSAID có thể gây giữ muối và nước vì vậy nên tránh dùng ở các bệnh nhân suy tim sung huyết, suy thận hoặc phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng cuối của thai kì. Ibuprofen và diclofenac ít bài tiết qua sữa mẹ vì vậy có thể sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú.

Tương tác

  Có bằng chứng về tương tác giữa nhóm NSAID và Lithium. Các NSAID có thể ức chế tổng hợp Protagladin ở thận và giảm thải trừ Lithium. Vì vậy nồng độ Lithium trong huyết thanh tăng, gây tăng độc tính. Ngộ độc Lithium biểu hiện với các triệu chứng trên đường tiêu hóa, đa niệu, yếu cơ, thờ ơ, run rẩy.

Thận trọng

NSAID tốt nhất nên tránh dùng ở bệnh nhân mẫn cảm với Aspirin, nên dùng thận trọng ở bệnh nhân hen. Tác dụng phụ dễ xảy ra ở người cao tuổi vì vậy nên sử dụng paracetamol trong những trường hợp này.

4.3. Aspirin

Aspirin là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm - nếu dùng liều > 4g/ 1 ngày. Sau 2 giờ dùng thuốc, khoảng một nửa số người đau nửa đầu có cơn đau được cải thiện đáng kể. Không nên sử dụng cho trẻ em dưới 16 tuổi vì có thể gây hội chứng Reye. Các báo cáo chỉ ra rằng nhiều phụ huynh không ý thức về chống chỉ định này. Các thuốc giảm đau thường được sử dụng trong gia đình và cần thiết phải nhắc nhở bậc cha mẹ về độ tuổi tối thiểu có thể dùng Aspirin. Ngoài tác dụng điều trị đau đầu, liều Aspirin dùng cách ngày còn có hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu nhưng các bằng chứng còn hạn chế.

Chứng khó tiêu

   Sử dụng Aspirin đôi khi gây kích ứng đường tiêu hóa (khó tiêu, ợ nóng, buồn nôn hoặc nôn) vì vậy nên dùng thuốc trong hoặc sau ăn. Dạng viên nén phân tán ít gây tác dụng này. Không sử dụng tại chỗ, ví dụ đặt một viên nén hòa tan Aspirin tại chỗ răng đau sẽ gây viêm loét lợi.

Chảy máu

  Aspirin có thể gây xuất huyết đường tiêu hóa và chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị viêm loét dạ dày-tá tràng.Aspirin có ảnh hưởng lên tiểu cầu và quá trình đông máu, làm tăng thời gian chảy máu, vì vậy không nên sử dụng để giảm đau sau khi nhổ răng. Aspirin làm tăng tác dụng của thuốc chống đông máu vì thế không nên dùng đồng thời.

Rượu

  Rượu làm tăng tác dụng phụ của Aspirin trên đường tiêu hóa và thời gian chảy máu. Vì vậy khi dùng Aspirin không nên uống rượu.

Có thai

Không sử dụng cho phụ nữ có thai.

Phản ứng quá mẫn

   Phản ứng quá mẫn xảy ra ở một số người sử dụng Aspirin- khoảng 4% bệnh nhân hen. Không sử dụng Aspirin cho bệnh nhân có tiền sử hen. Khi những bệnh nhân này sử dụng Aspirin, họ có thể bị phát ban, nổi mề đay, đôi khi khó thở, co thắt phế quản, thậm chí cả cơn hen cấp.

4.4. Codein

   Codein là thuốc giảm đau opioid, tổng quan hệ thống từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy cần ít nhất 15mg để thuốc có tác dụng giảm đau. Codein thường được thấy trong các chế phẩm phối hợp với Aspirin, Paracetamol hoặc cả hai. Táo bón là tác dụng phụ thường xảy ra ở người cao tuổi và những người dễ bị táo bón. Codein cũng gây buồn ngủ hoặc suy hô hấp nhưng ít xảy ra ở liều OTC. Các thuốc chứa Codein không được sử dụng cho trẻ em dưới 12 tuổi để giảm đau mức trung bình, và chỉ sử dụng khi không đáp ứng với Paracetamol và Ibuprofen. Codein không được sử dụng trong thời gian cho con bú bởi vì nó có thể qua sữa mẹ và gây độc.

4.5. Dihydrocodein

Dihydrocodein cùng loại với codein và có tác dụng giảm đau tương tự. Sản phẩm phối hợp giữa Paracetamol và Dihydrocodein ở dạng viên nén 7,46 mg dihydrocodein. Chỉ sử dụng cho người trưởng thành và trẻ em lớn hơn 12 tuổi. Tác dụng phụ: táo bón và buồn ngủ. Giống như codein, thuốc cũng gây suy hô hấp ở liều cao.

4.6. Caffein

   Caffein có ở trong một số thuốc giảm đau phối hợp để tăng tỉnh táo. Cần ít nhất liều 100 mg để có tác dụng trên, thuốc giảm đau OTC thường chứa 30-50 mg/1 viên nén. Một cốc cà phê cũng cho tác dụng tương tự. Nên tránh sử dụng thuốc chứa caffein trước khi đi ngủ vì tác dụng gây kích thích của nó. Caffein còn làm tăng tác dụng giảm đau tuy nhiên điều này vẫn chưa rõ ràng. Caffein gây kích ứng đường tiêu hóa.

4.7. Doxylamine succinate

  Doxylamine là thuốc kháng histamin, có tác dụng an thần và thư giãn, được dùng để điều trị đau đầu do căng thẳng. Giống như các thuốc kháng histamin loại cũ, doxylamine có thể gây buồn ngủ, bệnh nhân nên được cảnh báo về điều này. Doxylamine không nên sử dụng cho trẻ em nhỏ hơn 12 tuổi.

4.8. Buclizine

  Buclizine là thuốc kháng histamin, có trong thuốc giảm đau OTC điều trị đau nửa đầu do nó tác dụng chống nôn.

4.9. Sumatripan

  Viên nén Sumatripan 50mg có thể được sử dụng như một thuốc OTC để giảm đau cấp trong trường hợp đau nửa đầu không hoặc có giai đoạn báo trước- đây được coi là một “chẩn đoán rõ ràng đau nửa đầu”. Sử dụng cho người từ 18- 65 tuổi. Khi bắt đầu một cơn đau nửa đầu thì nên uống càng sớm càng tốt 1 viên nén Sumatripan 50 mg. Liều thứ hai có thể được uống sau ít nhất 2 giờ kể từ liều đầu tiên nếu các triệu chứng trở lại. Liều thứ hai chỉ nên uống khi cơn đau đáp ứng với liều đầu.

  Hướng dẫn điều trị từ Hiệp hội Dược sĩ hoàng gia Anh đề nghị rằng nếu trước đó bệnh nhân đã từng được kê đơn dùng Sumatripan và dược sĩ có ghi lại tiền sử dùng thuốc thì có thể cho bệnh nhân dùng Sumatripan OTC, và không có sự thay đổi nào trong chỉ định. Nếu bệnh nhân chưa từng sử dụng Sumatripan trước đó, dược sĩ nên xác định xem họ có phù hợp với điều trị hay không. Bệnh nhân phải có triệu chứng đau nửa đầu điển hình, đồng thời dược sĩ cũng cần tìm hiểu bất kỳ triệu chứng nào khác hoặc liên quan đến chỉ định của thuốc cũng như các thuốc khác.

Nếu có những điều sau đây bệnh nhân cần đến gặp bác sĩ:

- Tuổi dưới 18 hoặc trên 65 tuổi

- Lớn hơn 50 tuổi và lần đầu tiên có triệu chứng đau nửa đầu. Nếu bác sĩ có chẩn đoán xác định là đau nửa đầu thì có thể sử dụng sumatripan OTC.

- Những bệnh nhân đã từng có cơn đau nửa đầu lần đầu tiên 12 tháng trước

- Những bệnh nhân có ít hơn 5 cơn đau nửa đầu trong quá khứ

- Những bệnh nhân bị đau nửa đầu lớn hơn 4 lần/1 tháng. Dù bệnh nhân có thể thích hợp để dùng sumatripan OTC nhưng vẫn nên đến gặp bác sĩ để quản lý và đánh giá tốt hơn.

- Nếu cơn đau nửa đầu kéo dài hơn 24 tiếng và bệnh nhân có thể thích hợp để dùng Sumatripan OTC thì vẫn nên đến gặp bác sĩ để quản lý và đánh giá tốt hơn.

- Không đáp ứng với điều trị

- Bị đau đầu (bất kì loại nào) kéo dài 10 ngày hoặc hơn/1 tháng.

- Phụ nữ bị đau nửa đầu sau khisử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống (COC) sẽ tăng nguy cơ đột quỵ vì vậy nên đến gặp bác sĩ nếu cơn đau nửa đầu khởi phát 3 tháng gần đây hoặc cơn đau nửa đầu trở nên tệ hơn hoặc bệnh nhân bị đau nửa đầu có giai đoạn báo trước.

- Bệnh nhân không hoàn toàn hồi phục giữa các cơn đau đầu

- Người bị đau nửa đầu có thai hoặc cho con bú

- Bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ trên tim mạch

                          (Nguồn: Practice Guidance – OTC Sumatriptan. RPSGB, 2006)

Thận trọng
  Thận trọng khi sử dụng sumatriptan cho bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ tim mạch: đàn ông lớn hơn 40 tuổi, phụ nữ mãn kinh, tăng cholesterol, hút thuốc thường xuyên > 10 điếu/1 ngày, béo phì với chỉ số BMI > 30 kg/m2, đái tháo đường, tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (bố hoặc anh em trai có nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực trước 55 tuổi, hoặc mẹ hoặc chị em gái có nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực trước 65 tuổi).

Chống chỉ định

  Sumatriptan không được sử dụng để điều trị dự phòng. Không nên sử dụng ở bệnh nhân tăng huyết áp, tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch vành, co thắt mạch/ đau thắt ngực Prinzmetal, loạn nhịp tim (bao gồm cả hội chứng Wolf- Parkinson-White), suy gan hoặc suy thận, động kinh, có tiền sử động kinh, tiền sử tai biến mạch máu não hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Tác dụng phụ

  Tác dụng phụ thường bao gồm nôn, buồn nôn, rối loạn cảm giác (bao gồm cảm giác ngứa), chóng mặt, buồn ngủ, cơn đỏ bừng mặt, cảm giác nóng bức, yếu, nặng nề, đau hoặc khó chịu ở bất kỳ phần nào của cơ thể.

Tương tác

   Tương tác với các thuốc IMAO (đang dùng hay dùng trng 2 tuần gần đây), nấm cựa lõa mạch (ergot), St John’s wort (một loại thảo dược - do làm tăng nồng độ serotonin trong máu). Có ý kiến cho rằng có sự tương tác giữa sumatriptan với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc hoặc với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin noradrenaline, gây ra hội chứng serotonin, một số trường hợp đã được báo cáo ở Mỹ.

4.10. Feverfew- một loại hoa cúc

   Là một loại thảo dược Tanacetum parthenium - một loài thực vật có hoa trong họ Cúc, được sử dụng để dự phòng migrainee. Một số thử nghiệm lâm sàng được tiến hành để kiểm tra tác dụng của nó nhưng kết quả còn nhiều mâu thuẫn. Tác dụng phụ cũng được ghi nhận, bao gồm loét miệng-lưỡi và niêm mạc (xảy ra ở 10% bệnh nhân sử dụng), ợ nóng, ban da, cơn đau quặn bụng. Tác dụng này xảy ra ở cả dạng bào chế viên nang lẫn sử dụng trực tiếp lá dược liệu. Dược liệu có vị đắng, làm một số bệnh nhân khó dung nạp. Trước đây Feverfew được sử dụng như một thuốc gây phá thai nên không sử dụng cho phụ nữ có thai bị đau nửa đầu.

4.11. Điều trị đau đầu tại chỗ

  Dùng cho trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người trưởng thành bằng cách làm mát. Có thể làm mát ở trán, gáy, thái dương.

5. Các trường hợp lâm sàng trong thực tế

Quan điểm của một bệnh nhân bị đau nửa đầu

  Tôi phải chịu đựng chứng đau nửa đầu (migrainee) 14 năm nay. Ban đầu, tôi không đi khám mà chỉ cố gắng tìm ra nguyên nhân gây đau nửa đầu. Tôi tự thấy mình ăn uống đều đặn vì bỏ bữa có thể làm xuất hiện cơn đau đầu. Tôi phải uống 1,6 lít nước/ 1 ngày và vào mùa hè thì sẽ nhiều hơn. Caffein cũng là tác nhân gây đau và hiện giờ tôi đã dừng uống cafe và trà mặc dù tôi rất thích các loại trà thảo dược. Tôi thử loại bỏ nhiều loại thức ăn (phomai, rượu vang đỏ) ra khỏi bữa ăn hàng ngày của tôi một thời gian ngắn để xác định xem chúng có là nguyên nhân gây đau nửa đầu hay không. Ngoài ra tôi còn biết rằng thiếu ngủ hoặc ngửi phải mùi nước hoa nồng nặc cũng làm tôi bị đau nửa đầu.

   Nhiều người đều nghĩ đến đau đầu khi nghe thấy từ đau nửa đầu “Migrainee”. Nhưng những người bị Migrainee đều biết  nó không phải là loại đau đầu thông thường. Cơn đau liên quan đến đau nửa đầu có thể giảm hoặc thậm chí là hết dù rất nhiều người, kể cả các chuyên gia y tế cũng không thể hiểu nổi lý do. Đôi khi tôi mong những người từng nghĩ đau nửa đầu chỉ đơn giản là cơn đau đầu tồi tệ, thử một lần bị đau nửa đầu để họ biết mình đã sai lầm như thế nào. Những bác sĩ hay dược sĩ đã từng điều trị cho bệnh nhân đau nửa đầu nếu bị đau nửa đầu một lần thì họ sẽ hiểu hơn những gì bệnh nhân phải chịu đựng.

Ca 1

  Trong nhiều năm qua, cứ vài tháng, người mẹ trẻ X. lại phải dùng thuốc giảm đau để đối phó với cơn đau nửa đầu của mình. Từ khi còn bé cô đã bị đau nửa đầu. Giờ đây cô ấy hỏi dược sĩ xem còn loại thuốc nào mạnh hơn những loại cô ấy đã dùng không vì chúng dường như không còn hiệu quả. Cô ấy đang không dùng bất kỳ thuốc kê đơn nào kể cả thuốc tránh thai đường uống. Cô X. báo với dược sĩ rằng cô ấy bị đau nửa đầu 2-3 lần/tháng và cuộc sống của cô ấy thật khổ sở. Cô ấy không có yếu tố kích thích hay làm cơn đau nửa đầu nặng hơn. Cô ấy có đọc qua về Feverfew và băn khoăn không biết có nên thử không.

Quan điểm của dược sĩ

  Bệnh nhân nữ này đáp ứng tốt với thuốc OTC trong một thời gian dài. Nhiều bệnh nhân cho biết rằng cơn đau đầu giảm khi họ dùng các thuốc OTC. Chứng đau nửa đầu của cô X. trở nên thường xuyên hơn mà không rõ lí do. Cô X. nên đến gặp bác sĩ để loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng trước khi có ý định điều trị xa hơn.

Quan điểm của bác sĩ

  Bác sĩ điều trị của cô ấy nên xem xét lại tần suất đau đầu và sự ảnh hưởng của nó đến cuộc sống của bệnh nhân. Các thông tinchi tiết cơn đau nửa đầu của cô X. cũng như các triệu chứng liên quan là rất hữu ích, ví dụ triệu chứng về thị giác, vị trí và bản chất của cơn đau, thời gian cơn đau kéo dài, các thông tin có ích khác bao gồm sự hiểu biết của X. về đau nửa đầu, những mỗi quan tâm-lo lắng cụ thể của cô cũng như những loại điều trị mà cô X. sẵn sàng muốn áp dụng. Có vài bằng chứng cho thấy cơn đau đầu có thể cải thiện nhanh chóng nếu những mối quan tâm và kỳ vọng của bệnh nhân được giải quyết thích hợp khi thăm khám. Biết được mức độ stress của cô ấy cũng là một thông tin hữu ích. Nên có một số kiểm tra nhỏ như là đo huyết áp, soi đáy mắt để đề phòng trường hợp tăng áp lực hộp sọ.

  Có thể điều trị dự phòng đau nửa đầu (ví dụ propanolol) ở những bệnh nhân có nhiều hơn 4 cơn đau/ tháng. Các bằng chứng chưa rõ ràng về việc ủng hộ dùng Feverfew trong điều trị dự phòng đau nửa đầu. Đã có bằng chứng tốt về tác dụng của Natri valporat trong điều trị dự phòng đau nửa đầu tuy nhiên chỉ định này vẫn chưa được thông qua. Mặc dù điều trị dự phòng có thể làm giảm tần suất cơn đau nhưng có thể gây ra tác dụng phụ không thể chập nhận được ở một số bệnh nhân. Natri valporat có thể gây dị tật thai nhi và các vấn đề khác khi dùng trong thời kì mang thai. Thuốc chủ vận 5HT1, ví dụ sumatriptan, zolmitriptan và naratriptan có tác dụng điều trị cấp tính đau nửa đầu, giảm đau trong vòng 1 hoặc 2 giờ ở nhiều bệnh nhân, chống chỉ định ở những người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc tăng huyết áp khó kiểm soát. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy cứ 3 bệnh nhân thì có một bệnh nhân đáp ứng tốt với sumatriptan đường uống.

Ca 2

  M., một phụ nữ khoảng 30 tuổi, yêu cầu được nói chuyện với dược sĩ. Cô ấy muốn dược sĩ tư vấn nên sử dụng thuốc gì cho chứng đau đầu gần đây của mình. Dược sĩ yêu cầu cô M. miêu tả cơn đau và cô ấy nói cơn đau chạy dọc từ trán và đi ra sau đầu. Đau đầu thường xảy ra suốt buổi sáng, vài lần/tuần, trong vài tuần. Không có triệu chứng trên đường tiêu hóa và không ngạt mũi. Cô M. đang không dùng thuốc gì ngoại trừ một thuốc OTC có chứa aspirin- dùng để điều trị cơn đau đầu. Về sự thay đổi lối sống, gần đây, cô ấy vừa mới chuyển chỗ ở và bắt đầu công việc mới vào tháng trước. Trong quá khứ, thỉnh thoảng cô L. cũng bị đau đầu nhưng không thường xuyên như bây giờ. Cô L. không đeo kính và không có các vấn đề về thị lực. Cô ấy lo rằng đau đầu có thể do một vấn đề nghiêm trọng nào đó.

Quan điểm của dược sĩ

   Từ những thông tin thu thập được, người phụ nữ này có thể bị đau đầu do căng thẳng. Vị trí đau cũng như các triệu chứng liên quan giúp đưa ra kết luận trên. Thời gian đau đầu cho thấy việc chuyển chỗ ở và công việc có thể gây ra đau đầu. Dược sĩ nên tìm hiểu các thông tin về mối liên quan giữa chứng đau đầu gần đây với tiền sử trong quá khứ. Bệnh nhân lo lắng rằng đây có thể là vấn đề nghiêm trọng nhưng các triệu chứng đều cho thấy không phải như vậy. Dược sĩ nên khuyên dùng paracetamol, ibuprofen hoặc diclofenac. Nếu triệu chứng không cải thiện sau 1 tuần, bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ.

Quan điểm của bác sĩ

   Đánh giá của dược sĩ là có lý. Nếu triệu chứng của bệnh nhân không cải thiện trong 1 tuần, cô ấy nên được khám bởi bác sĩ. Khía cạnh quan trọng nhất của việc khám bác sĩ là xác định được sự lo lắng của cô ấy về chứng đau đầu có đúng hay không: ví dụ một số người sợ rằng mình đau đầu là do bị u não. Hy vọng rằng, giải thích và cung cấp thông tin hợp lý sẽ giúp cô ấy hiểu và quản lý tốt cơn đau đầu của mình.

Ca 3

   Cô A. là khách hàng thường xuyên của nhà thuốc. Cô ấy là bà mẹ trẻ, khoảng 25 tuổi, và hôm nay cô ấy muốn xin lời khuyên của dược sĩ cho chứng đau đầu gần đây của mình. Cơn đau đầu thuộc kiểu đau nửa đầu, rất dữ dội và đau ở một bên đầu. Cô A. đã sinh đứa con thứ hai cách đây vài tháng, và khi dược sĩ hỏi gần đây có dùng thuốc gì không thì cô ấy bảo rằng đang bắt đầu dùng thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp. Trong quá khứ cô ấy đã từng bị đau nửa đầu, nhưng chỉ thỉnh thoảng và không nghiêm trọng như lần này, cô ấy đã phải chịu đựng suốt những tuần qua. Cơn đau đầu xảy ra 1- 2 lần/ tuần trong khoảng 2 tuần. Cô ấy đã dùng paracetamol, nó có giảm đau một phần nhưng cô ấy muốn thử một thuốc mạnh hơn.

Quan điểm của dược sĩ

Cô A. nên đến gặp bác sĩ ngay lập tức. Vì tiền sử đau nửa đầu của cô A. có liên quan đến dùng thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp  là một trường hợp cần được quan tâm, ngoài ra, cô ấy đã từng bị đau nửa đầu trước đây.

Quan điểm của bác sĩ

Dược sĩ nên khuyên bệnh nhân đến gặp bác sĩ ngay lập tức. Bất kì bệnh nhân nào đang dùng thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp và bắt đầu xuất hiện cơn đau nửa đầu nên dừng thuốc ngay. Nếu đã có tiền sử bị đau nửa đầu, đôi khi có thể sử dụng thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp nhưng nếu tần suất, mức độ hoặc bản chất (đặc biệt khởi phát triệu chứng thần kinh khu trú) của chứng đau nửa đầu xấu đi khi dùng thuốc thì nên ngưng thuốc. Khuyên như vậy là vì chứng đau nửa đầu có thể báo trước một cơn đột quỵ, và có thể ngăn ngừa bằng cách ngừng thuốc tránh thai.

Ca 4

   Anh B., 35 tuổi, bị đau nửa đầu, hỏi dược sĩ xem có loại thuốc nào mạnh hơn không. Từ khi còn là thiếu niên, B. đã bị đau nửa đầu. Các cơn đau không thường xuyên nhưng mỗi khi xuất hiện thì không thể chịu đựng được. B. đặc biệt nhấn mạnh rằng mình phải di chuyển rất nhiều vì công việc - nhân viên tư vấn IT- nên không thể bị đau nặng khi đi làm xa nhà. Năm ngoái B. đi khám bác sĩ và được khuyến khích tiếp tục dùng paracetamol  hòa tan, dùng thêm domperidon để giảm cảm giác buồn nôn. Bác sĩ cũng có đề cập đến việc dùng một “triptan” nếu những thuốc trên không đáp ứng đủ.

   Anh B. cho biết rằng cơn đau nửa đầu của mình bắt đầu bằng việc xuất hiện các gợn sóng vùng trung tâm của mắt, tiếp nửa giờ sau thì mắt trái bị đau nhói cùng với buồn nôn, nôn. Anh ấy cảm thấy tệ đến mức phải nằm trong một phòng tối. Sau đó anh B. sẽ rơi vào giấc ngủ tầm 1 tiếng và rồi ngủ chập chờn cho đến sáng hôm sau- khi này anh B. đã đỡ hơn.

   Anh B. có lối sống lành mạnh, chơi thể thao thường xuyên, không hút thuốc và đang không dùng bất kỳ loại thuốc nào.

Quan điểm của dược sĩ

   Tiền sử đau nửa đầu của bệnh nhân phù hợp với các triệu chứng điển hình và nằm trong chỉ định dùng thuốc sumatriptan OTC. Vì anh B. không có bất cứ dấu hiệu nào cần đến gặp bác sĩ nên việc cho anh ấy dùng thử Sumatriptan là hợp lý. Dược sỹ sẽ yêu cầu nh B. quay trở lại sau khi dùng thuốc để xem anh B. có đáp ứng với thuốc hay không.

Góc nhìn bác sĩ

   Lời khuyên của dược sĩ là hợp lý vì anh B. không có vấn đề nào khác về sức khỏe và chứng đau nửa đầu của anh ấy đã được bác sĩ chẩn đoán.

Chú thích của người hiệu đính: *Viên nén phân tán (Dispersible tablet) là viên nén dạng bao phim hoặc không, có thể được phân án vào dung dịch trước khi uống tạo thành một hệ phân tán đồng nhất.