Điều trị Hen (3)

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị là kiểm soát hen tốt để đảm bảo chất lượng cuộc sống (phòng ngừa những cơn hen nặng, giảm triệu chứng mạn tính giữa các cơn hen, và duy trì các hoạt động xã hội bình thường).

Biện pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân, loại bỏ các yếu tố gây khởi phát cơn hen, nếu được, và điều trị bằng thuốc tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là gì?

Bất kể mức độ trầm trọng của bệnh, biện pháp điều trị tiên quyết là loại bỏ các dị nguyên tiềm ẩn (động vật, thảm, ve, nấm mốc), ngưng hút thuốc lá, và cân nhắc ngưng các thuốc nghi ngờ gây khởi phát cơn hen (thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc ức chế beta ở bất kỳ dạng bào chế nào, thuốc tương tự prostaglandin, thuốc ho, …) tùy theo đánh giá lợi ích – nguy cơ trong từng trường hợp.

Điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng khác nhau như thế nào?

·       - Khi thực hiện các biện pháp điều trị không dùng thuốc chưa đủ để ngăn khởi phát cơn hen, cần phải sử dụng thuốc tùy thuộc vào mức độ bệnh.

·        - Cần phân biệt điều trị cắt cơn nhằm mục đích giảm nhanh triệu chứng bằng bằng thuốc giãn phế quản (thuốc chủ vận beta-2 tác dụng nhanh) với điều trị dự phòng nhằm mục đích giảm tần suất và mức độ nặng của cơn hen, tùy mức độ bệnh mà có thể sử dụng các thuốc như: corticoid dạng hít, chủ vận beta-2 tác dụng dài, montelukast, theophylline, omalizumab.

Biện pháp điều trị tương ứng với 5 bậc của hen suyễn

Bậc 1

-          Hen suyễn gián đoạn (độ 1 theo phân loại cũ), tương ứng với bậc 1 có biểu hiện là các triệu chứng xảy ra ban ngày dưới 1 lần/ tuần, các triệu chứng vào ban đêm dưới 2 lần/tháng, và chức năng hô hấp bình thường (lưu lượng đỉnh thở ra >= 80% chỉ số lý thuyết). Trong trường hợp này, chỉ cần điều trị bằng thuốc chủ vận beta-2 dạng khí dung tác dụng ngắn để cắt cơn hen mà không cần điều trị dự phòng.

-          Nếu hen suyễn dai dẵng (hơn 1 cơn mỗi tuần, tương ứng với độ II, III, IV theo phân loại cũ) với các triệu chứng xuất hiện thường xuyên, giảm chức năng hô hấp, cần điều trị dự phòng.

Bậc 2

-          Điều trị dự phòng bằng cortcoid dạng hít ở liều thấp. Các thuốc này được đánh giá là tốt nhất và mang lại hiệu quả cao nhất trong điều trị dự phòng. Thuốc kháng leucotrien, như montelukast (Singulair) có thể được sử dụng thay thế cho corticoid dạng hít.

Bậc 3

-          Thuốc corticoid dạng hít thường được phối hợp với thuốc chủ vận beta-2 tác dụng dài. Một số giải pháp thay thế: corticoid dạng hít ở liều trung bình hoặc cao; hoặc phối hợp montelukast với corticoid dạng hít ở liều thấp (hiếm khi phối hợp theophylline với corticoid dạng hít ở liều thấp).

Bậc 4

Điều trị dự phòng bằng cách phối hợp 2 thuốc. luôn phải dùng corticoid dạng hít ở liều cao hơn (liều trung bình hay liều cao) kết hợp thuốc dãn phế quãn. Thuốc giãn phế quản thường được sử dụng nhất là chủ vận beta-2 tác dụng dài và hiếm khi dùng theophylline. Có thể thay thuốc chủ vận beta-2 bằng montelukast nếu cầu.

Bậc 5

Điều trị dự phòng thường phải phối hợp nhiều thuốc. Trong phần lớn các trường hợp, cần sử dụng cortcoid dạng hít và thuốc chủ vận beta-2 tác dụng dài. Phối hợp cơ bản này có thể được bổ sung thêm cortcoid dạng uống. Thuốc omalizumab cũng có thể được chỉ định trong hen dị ứng trường diễn nghiêm trọng.

Khi nào thay đổi điều trị dự phòng?

• Quyết định chuyển bậc điều trị này sang bậc điều trị khác cần dựa vào mức độ kiểm soát hen suyễn (xem thêm mục “theo dõi bệnh nhân” trang 28). Điều trị dự phòng với các thuốc dạng hít không thường xuyên hay không đúng cách có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả kiểm soát cơn hen, cần phải được điều chỉnh truớc khi thay đổi biện pháp điều tri dự phòng.
• Nhìn chung, khi biện pháp điều trị dự phòng hiện tại đã giúp kiểm sóat bệnh trong nhiều tháng, khuyến cáo nên giảm từ từ liều hay số luợng thuốc sử dụng, điều này ít được thực hiện trên thực tế.
• Nguợc lại, khi biện pháp điều trị dự phòng hiện tại không giúp kiểm soát đuợc bệnh, khuyến cáo tăng liều corticoid dạng hít hoặc bổ sung thuốc khác vào điều trị dự phòng. 

Cần làm gì khi có cơn hen?

• Để giảm cơn hen, đầu tiên phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến 2 nhát hít mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng). Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2. Trong truờng hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấp tính nặng và gọi cấp cứu. Trường hợp hen cấp nặng (nói khó và ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, lưu lượng đỉnh thở ra < 30% chỉ số lý thuyết, chủ vận beta-2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩn cấp để điều trị liệu pháp oxy cao áp (6-8 L/phút), dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn dạng khí dung hoặc tiêm duới da và corticoid tiêm tĩnh mạch.

Cần làm gì khi bùng phát cơn hen?

• Trong truờng hợp bùng phát (triệu chứng kéo dài hơn 24h), và trong trường hợp không kiểm soát được cơn hen bằng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn, liệu pháp corticoid dạng uống trong thời gian ngắn(liều tương đương prednison 0,5mg/kg/ngày, trên thực tế đa số BN dùng 40mg mỗi ngày) từ 5 đến 10 ngày.

Và chiến lược điều trị hen dị ứng nặng là gì?

• Trong trường hợp hen dị ứng dai dẳng nghiêm trọng, đầu tiên cần sử dụng các biện pháp điều trị cổ điển tương ứng với hen syễn độ III và IV. Khi điều trị này không hiệu quả, có thể sử dụng omalizumab (kháng thể anti-IgE) cho một số bệnh nhân.

Làm sao để phòng ngừa hen suyễn gắng sức?

• Để phòng ngừa hen suyễn gắng sức, đầu tiên phải giáo dục bệnh nhân biết các phương pháp làm nóng (khởi động) đúng và chỉ vận động gắng sức trong giới hạn cho phép về thể chất. Khi các biện pháp trên không đủ, cần điều trị bằng thuốc. Sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn 10 đến 15 phút trước khi gắng sức là phương pháp chuẩn. Phối hợp thuốc chủ vận beta-2 và kháng cholinergic, tên thương mại là Bronchodual, cũng được chỉ định trong phòng ngừa hen do gắng sức. Montelukast cũng là một thuốc được lưu hành trên thị trường với chỉ định dự phòng hen suyễn gắng sức .

Đánh giá kiểm soát bệnh như thế nào?

• Điều trị phải được đánh giá lại mỗi 3 tháng bởi bác sĩ điều trị và ít nhất 1 lần mỗi năm bởi bác sĩ chuyên khoa phổi. Việc đánh giá này dựa trên các tiêu chuẩn kiểm soát hen suyễn được định nghĩa bởi các khuyến cáo quốc tế mới nhất năm 2012 (GINA, tổ chức phòng chống hen toàn cầu). Trên thực tế, bệnh nhân phải trả lời bảng câu hỏi dựa theo các tiêu chuẩn này, ngoại trừ lưu lượng đỉnh thở ra. Các câu hỏi chủ yếu liên quan 4 tuần trước khi tái khám của bệnh nhân, bao gồm: tần suất hen suyễn ảnh hưởng khả năng làm việc/ học tập/ sinh hoạt ở nhà, tần suất thở dốc, tần suất rối loạn giấc ngủ liên quan đến hen, tần suất sử dụng thuốc cắt cơn hen, cuối cùng là đánh giá tổng thể về kiểm soát bệnh. Điểm từ 20 đến 25 tương ứng với kiểm soát hen tốt, từ 5 đến 20 là chưa kiểm soát được bệnh.
• Thay đổi bậc điều trị phụ thuộc vào bảng đánh giá này.

ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN

Biện pháp điều trị đầu tiên cho mọi cơn hen là dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn.

Thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn tác dụng như thế nào?

Bằng việc gắn kết lên các thụ thể beta trên các sợi cơ trơn, thuốc chủ vận beta-2 sẽ làm dãn cơ trơn phế quản, do đó làm dãn phế quản.Tác dụng dãn phế quản này xuất hiện trong vài phút và kéo dài khoảng 4 giờ.

Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào?

·         Thuốc chủ vận beta-2 có tác dụng ngắn được dung nạp tốt. Ít khi xuất hiện tác dụng không mong muốn khi dùng đường hít. Một số tác dụng phụ hiếm gặp đã được quan sát:

-          Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực ở liều cao,

-          Run các đầu tay chân,

-          Nhức đầu, vọp bẻ,

-          Ngứa họng gây ho hoặc sung huyết họng ở những bệnh nhân nhạy cảm với dạng bột hít khô.

·         Có nguy cơ co thắt phế quản nặng khi phối hợp với thuốc ức chế beta.

Sử dụng thuốc như thế nào?

·         Salbutamol và Terbutaline được dùng để cắt cơn hen hoặc phòng ngừa hen do gắng sức bằng đường hít nhờ các dụng cụ hít khác nhau: bình xịt khí dung định liều, buồng hít bột khô, bình xịt định liều tự động.

·         Trong trường hợp có cơn hen bùng phát nghiêm trọng (triệu chứng dai dẳng hơn 24 giờ) hoặc cơn hen cấp nặng, salbutamol và terbutaline có thể được sử dụng bằng cách phun khí dung. Chỉ có các bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc nhi mới được chỉ định hay quyết định cho dùng tiếp tục thuốc dạng khí dung. Trong trường hợp cấp cứu, mọi bác sĩ tham gia đều có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc này và đơn thuốc phải ghi rõ “dùng khi cấp cứu”.

·         Thuốc ipratropium dạng hít có thể được sử dụng kèm với thuốc tương tự beta-2- tác dụng nhanh và ngắn.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Hiệu quả của corticoid dạng hít đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng có mức độ chứng cứ cao. Đây là biện pháp điều trị dự phòng tiêu chuẩn cho các trường hợp hen suyễn dai dẳng.

Thuốc corticoid dạng hít tác dụng như thế nào?

·         Các corticoid (beclometasone, budesonide, ciclesonide, fluticasone, mometasone) ức chế tổng hợp các cytokine tiền viêm và hoạt hóa một số protein kháng viêm.

·         Cần sử dụng corticoid dạng hít cần hàng ngày. Nó giúp cải thiện các triệu chứng, chức năng hô hấp và số lần lên cơn hen ở các bệnh nhân đang điều trị nhờ tác dụng kháng viêm ở phế quản. Thời gian tác dụng thay đổi từ vài ngày đến vài tuần.

Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào?

·         Nhìn chung, liệu pháp corticoid hít được dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn chủ yếu là các tác dụng phụ tại chỗ:

-          Nấm hầu họng: có thể dự phòng nếu bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng;

-          Khó phát âm với khàn giọng: tác dụng không mong muốn này xuất hiện ở liều cao và sẽ hồi phục sau khi giảm liều;

-          Rối loạn tâm thần: hưng phấn, kích động

-          Rối loạn da và mắt đã được mô tả ở những bệnh nhân được điều trị liều cao trong nhiều năm. Corticoid đường hít ít đi vào hệ tuần hoàn chung nên ít gây tác dụng phụ. Tuy nhiên, để hạn chế tối đa tác dụng phụ, cần xác định liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc.

Bệnh nhân có thể sử dụng corticoid đường uống được không?

·         Đôi khi cần phải sử dụng các thuốc corticoid đường uống (betamethasone, dexamethasone, methylprenisolon, prednisone) trong thời gian dài khi điều trị  hen suyễn ở bậc 5 với liều thấp nhất có hiệu quả. Nó cũng có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (5 đến 10 ngày) trong trường hợp có cơn hen bùng phát hoặc hen suyễn cấp nặng.

·         Tác dụng không mong muốn của liệu pháp corticoid đường uống là loãng xương, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy trục hạ đồi tuyến yên, giữ muối nước, đục thủy tinh thể, teo da, teo cơ, hoại tử đầu xương đùi.

Trong trường hợp nào, bệnh nhân cần sử dụng thuốc dãn phế quản?

·         Thuốc dãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng dài dùng điều trị triệu chứng dai dẵng của hen suyễn, luôn phải phối hợp điều trị kháng viêm liên tục như corticoid đường hít.

·         Các hoạt chất này không được sử dụng đơn trị trong điều trị dự phòng hen suyễn do làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Việc phối hợp với corticoid đường hít giúp cải thiện chức năng hô hấp của bệnh nhân và giảm số lần bùng phát. Chỉ sử dụng phối hợp này khi corticoid đường hít đơn trị không đủ để kiểm soát bệnh. Hiện nay, nhiều chế phẩm phối hợp corticoid và chủ vận beta2 tác dụng dài đã được lưu hành.

Các chế phẩm nào đã được lưu hành?

• Thuốc giãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng dài thuờng ở dạng hít. Salmeterol và formoterol có tác dụng kéo dài đến 12h. Foroterol khởi phát tác dụng nhanh hơn salmeterol (3phút so với 15 phút). Salmeterol và formoterol được bào chế duới dạng bình xịt khí dung phân liều hoặc buồng hít bột khô.
• Nhiều chế phẩm chứa phối hợp corticoid và thuốc dãn phế quản tác dụng dài (formoterol và beclometasone, formoterol và budesonide hoặc fluticason, salmeterol và fluticason) với hàm lượng cố định. Các phối hợp này được chỉ định điều trị lâu dài hen mạn tính và cho phép cải thiện tuân thủ corticoid dạng hít bằng cách giảm nhát xịt hằng ngày. Vài phối hợp có chỉ định điều trị cơn hen (formoterol) do thời gian khởi phát tác dụng ngắn.
• Viên nén terbutaline hoặc bambeterol, ít hiệu quả, không còn được kê toa nhiều, nhưng nó có thể có ích ở người lớn tuổi gặp khó khăn trong phối hợp tay/miệng.

Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào?

·         Tác dụng không mong muốn ít xảy ra khi dùng đường hít hơn so với đường uống, bao gồm:. Người ta có thể nhận thấy:

-          Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực ở liều cao,

-          Run các đầu tay chân (thường tạm thời, sẽ hết trong quá trình điều trị),

-          Nhức đầu, vọp bẻ, chóng mặt, kích động,

-          Hạ kali máu, tăng đường huyết, thay đổi huyết áp,

-          Ngứa họng gây ho hoặc sung huyết họng ở những bệnh nhân nhạy cảm với dạng bột khô.

·         Có nguy cơ co thắt phế quản nặng khi phối hợp thuốc ức chế beta.

Vai trò của thuốc kháng leucotrien trong điều trị là gì?

·         Thuốc montelukast (Singulaire) là đại diện duy nhất của nhóm kháng leukotriene.

·         Xét về tổng thể, lợi ích của thuốc này kém hơn so với corticoid dạng hít. Nó không được chỉ định dùng đơn trị ở bệnh nhân có hen suyễn dai dẳng mức độ trung bình.

·         Thuốc được chỉ định điều trị bổ sung với liệu pháp corticoid dạng hít từ bậc 3 (hiệu quả kháng viêm kém hơn so với corticoid) và có thể thay thế cho corticoid ở bậc 2. Thuốc cũng được chỉ định trong phòng ngừa hen suyễn do gắng sức.

·         Cốm Singulaire không hòa tan được trong nước. Nó phải được trộn với một muỗng thức ăn hoặc uống trực tiếp.

·         Tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp như nhức đầu hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ. Tuy nhiên, vào tháng sáu 2011, trung tâm cảnh giác dược Quốc gia Tây Ban Nha thông báo cần lưu ý khả năng rối loạn tâm thần khi dùng montelukast (chủ yếu là kích thích, mất ngủ, ác mộng, nhưng cũng có thể gặp ảo giác và hung hăng).

Theophylline: thuốc có khoảng trị liệu hẹp •          Théophyllin thực tế không còn được sử dụng trong điều trị hen. Đây là lựa chọn bổ sung trong điều trị dự phòng với corticoid trong hen suyễn từ bậc 3 trở lên. •          Theophylline (Dilatrane, theostat, Euphylline, Xanthium…) là thuốc dãn phế quản dạng uống giúp cải thiện chức năng hô hấp và các triệu chứng. •          Tuy nhiên, do có khoảng trị liệu hẹp, việc chỉ định thuốc bị giới hạn do các tác dụng phụ và nguy cơ tuơng tác với nhiều thuốc (nguy cơ quá liều khi phối hợp enoxacine và erythromycin, không đủ nồng độ điều trị khi phối hợp với millepertuis – một loại cỏ) khi dùng chung. Phải sử dụng thuốc thận trọng ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành vì thuốc làm tăng nhu cầu oxy của tim. Những tác dụng không mong uống thường gặp là rối loạn giấc ngủ, chán ăn, hưng phấn, nhịp tim nhanh. Quá liều có thể dẫn đến co giật.

Xolair: điều trị đặc biệt • Thuốc Omalizumab (Xolair) là kháng thể đơn dòng gắn kết IgE có trong huyết thanh, là thành phần quan trọng trong phản ứng dị ứng ở một số bệnh nhân. Thuốc omalizumab được dùng điều trị hen do dị ứng nặng không kiểm soát được với điều trị dự phòng kinh điển ở liều tối đa, khi biện pháp điều trị hen trước đó không đủ hiệu quả. Điều trị bằng Xolar chỉ được áp dụng ở bệnh nhân có chẩn đoán xác định là hen suyễn phụ thuộc vào kháng thể IgE. Xolair sử dụng được cho bệnh nhân từ 6 tuổi bằng đường tiêm dưới da. Liều và số lần dùng thuốc (mỗi 2 đến 4 tuần) tùy thuộc vào cân nặng bệnh nhân và tổng lượng IgE. Xolair là một thuốc đặc biệt (bác sĩ phải ghi chỉ định trong đơn thuốc gồm 4 liên). Chỉ bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc nhi mới được quyền chỉ định thuốc này. Tác dụng không mong muốn có thể gặp là: sốt, phản ứng tại nơi tiêm, da mẩn đỏ. Một số tác dụng không mong muốn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng đã được báo cáo: giảm tiểu cầu nghiêm trọng, sốc phản vệ, hay tai biến trên tim mạch do thiếu máu cục bộ.

DS. Hồ Thị Minh Xuân Tp. Hồ Chí Minh

DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, Giảng viên ĐH Y Dược Tp. HCM

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du n° 3029 du 26 avril 2014