Điều trị hen (2)

Phân tích đơn thuốc

Bệnh nhân hen suyễn không tuân thủ điều trị

Đơn thuốc

Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp

7/2/2012, Bệnh nhân C., nam, 52 tuổi, 85kg

Flixotide 250 μg hỗn dịch hít qua miệng : hít 1 nhát mỗi sáng và tối

Serevent Diskus 50 μg : 1 lần hít mỗi sáng và tối

Singulair 10 mg : 1 viên mỗi tối

Ventoline : 1 lần hít, có thể lặp lại nếu cần thiết

Liệu trình cho 1 tháng, lặp lại đơn thuốc 2 lần

Ca lâm sàng:  Bệnh nhân C. bị bệnh hen suyễn, dị ứng với 1 số loại phấn hoa và đã từng trải qua những đợt hen kịch phát (đợt cấp của hen) trong thời gian phải tiếp xúc với phấn hoa. Vì lý do đó, 2 tháng trước, bác sĩ đã thêm Singulair vào liệu pháp điều trị dự phòng của bệnh nhân. Hôm nay, bệnh nhân tới hiệu thuốc để mua đơn thuốc lần thứ 2.

 Bình đơn thuốc

Kê cho ai ?

Bệnh nhân C., 52 tuổi.

Kê bởi ai ?

Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp

Đơn thuốc có phù hợp với quy chế hiện hành không ?

Có, đây là một đơn thuốc phổ biến gồm các thuốc được lưu hành hợp pháp.

Các thông tin liên quan đến đơn thuốc

Bạn biết gì về bệnh nhân?

Bệnh nhân đến mua thuốc thường xuyên. Đơn thuốc của bệnh nhân là liệu pháp điều trị dự phòng bệnh hen suyễn trong đó gồm corticoid dạng hít và một thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài. Trong thời kì bệnh nhân phải tiếp xúc với phấn hoa, bác sĩ thường xuyên phải bổ sung liệu pháp điều trị tăng cường.

Mục đích của việc tới khám bệnh là gì ?

Bệnh nhân C. đã được thăm khám để đánh giá mức độ kiểm soát cơn hen. Một số tiêu chí cho thấy cơn hen không được kiểm soát hoàn toàn. Vì thế, bác sĩ đã xem xét thêm vào liệu pháp điều trị dự phòng thuốc Singulair 10mg trong vài tháng.

Bác sĩ đã nói gì với bệnh nhân?

« Bác đang ở trong thời kì thường xuyên phải tiếp xúc với phấn hoa, đó là lý do gây ra cơn hen kịch phát. Đơn thuốc bác đang sử dụng đã có một thuốc corticoid và một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Tôi đã thêm vào đây thuốc Singulair sử dụng buổi tối để giảm viêm phế quản. Bác phải hết sức tuân thủ theo liệu pháp điều trị này. Đặc biệt, bác cần phải luôn mang theo Ventoline để sử dụng nếu lên cơn hen cấp ». Khi xác định lại tiền sử của bệnh nhân, ngoài liệu pháp điều trị hen suyễn, bệnh nhân C không sử dụng bất kì liệu pháp điều trị dài ngày nào khác. Bệnh nhân chỉ thi thoảng mua paracetamol và được tiêm ngừa cúm hàng năm.

Giải thích thuật ngữ chuyên môn

Cơn hen kịch phát : là thời kỳ có sự xuất hiện của một hay nhiều dấu hiệu lâm sàng cũng như giảm các thông số liên quan đến tắc nghẽn phế quản.

Cơn hen cấp : cơn khó thở kịch phát thường xảy ra vào ban đêm, có thể tự hồi phục hoặc phải dùng đến thuốc chủ vận beta 2.

 Đơn thuốc có hợp lý không ?

Đơn thuốc gồm ?

-          Flixotide (fluticasone), thuốc glucocorticoid dạng hít điều trị hen phế quản có tác dụng chống viêm niêm mạc phế quản.

-          Serevent (salmeterol), thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài có hiệu quả giãn phế quản.

-          Singulair (montelukast), thuốc điều trị hen phế quản có tác dụng kháng leukotrien (nhóm leukotrien là các phân tử tham gia trong phản ứng co thắt phế quản, tiết dịch nhầy phế quản và phản ứng viêm)  

-          Ventoline (salbutamol), thuốc chủ vận beta 2 có tác dụng giãn phế quản nhanh dùng trong cơn hen cấp.

Đơn thuốc có phù hợp với các hướng dẫn điều trị hay không ?

Có, theo như hướng dẫn của ANAES vào tháng 9/2004 « Khuyến  nghị về việc theo dõi điều trị bệnh hen ở người lớn và trẻ vị thành niên ». Trong trường hợp cơn hen khó kiểm soát ở các bệnh nhân đã được điều trị bằng corticoid dạng hít cùng với một thuốc bổ sung (có thể là thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài), khuyến cáo tăng liều corticoid hoặc thêm một thuốc điều trị bổ sung thứ 2. Bác sĩ T. đã lựa chọn cách thứ 2.

Có thuốc nào trong đơn có khoảng điều trị hẹp hay không ?

Không

Có chống chỉ định nào cho bệnh nhân này không ?

Không

Liều lượng sử dụng thuốc có hợp lý không ?

Có, liều lượng tuân thủ đúng theo các hướng dẫn

Có tương tác thuốc xảy ra hay không ?

Không

Đơn thuốc có thể gây ra vấn đề đặc biệt gì không ?

Có, việc kết hợp một thuốc hít dạng bột (Severent Diskus) và một thuốc hít dạng khí (Flixotide) trên cùng một bệnh nhân có vẻ không được hợp lý : bệnh nhân cần phải thở nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc hít dạng bột nhưng lại phải thở chậm nhẹ nhàng khi sử dụng thuốc hít dạng khí, do đó dễ xảy ra nhầm lẫn. Ngoài ra, cách hoạt động của bình xịt Flixotide đòi hỏi tay và phổi phải phối hợp hoạt động. Cách thức phối hợp này khá phức tạp và khó kể cả đối với các bệnh nhân đã được hướng dẫn. Do đó khi kê lại thuốc cho bệnh nhân, cần phải kiểm tra lại xem bệnh nhân sử dụng thuốc có đúng cách hay không ?

Có cần giám sát đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng liệu pháp điều trị này hay không ?

Khi các cơn hen cấp xuất hiện thường xuyên hơn thì đây có thể là dấu hiệu bệnh nhân cần phải thăm khám lại bởi bác sĩ.

Các tư vấn sử dụng thuốc khác có thể đưa ra ?

Đây là lần tái kê đơn vì vậy cần phải đảm bảo đơn thuốc trước đó được dung nạp tốt và có hiệu quả.

Hỏi bệnh nhân về các thông tin liên quan đến các phản ứng không mong muốn

-          Có thể bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu vùng hầu họng, bị khàn giọng, nhiễm nấm miệng khi sử dụng Flixotide.

-          Đảm bảo bệnh nhân không bị lo lắng hồi hộp khi sử dụng Severent và Ventoline

-          Các phản ứng có liên quan đến Singulair thường nhẹ (rối loạn tiêu hoá, đau đầu) và không cần phải dừng điều trị. Tuy nhiên, kể từ khi được lưu hành trên thị trường, các tác dụng không mong muốn liên quan đến rối loạn tâm thần (ác mộng, ảo giác, kích động, lo âu) khi sử dụng thuốc này đã được báo cáo.

Câu hỏi 1

Việc phải sử dụng Ventoline thường xuyên có phải là dấu hiệu cho thấy bệnh hen kém kiểm soát không?

A) Đúng

B) Sai

Hiệu quả điều trị được đánh giá như thế nào ?

Hiệu quả điều trị kiểm soát cơn hen cấp có thể được đánh giá dựa trên lượng Ventoline sử dụng. Sau khi thăm hỏi, bệnh nhân C. cho biết ngay cả khi sử dụng thêm Singulair, tần suất và liều lượng sử dụng Ventoline cũng không hề giảm. Sử dụng thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh như Ventoline với tần suất trên 4 liều/tuần có thể là dấu hiệu cơn hen đang dần kém kiểm soát và bệnh nhân cần phải thông báo do dược sĩ. (Như vậy, câu trả lời đúng của câu hỏi 1 là A.) Khi cơn hen không được kiểm soát tốt, cần phải tìm hiểu các nguyên nhân có thể xảy ra, đó có thể là do cách sử dụng thiết bị hỗ trợ dùng thuốc chưa đúng cách hoặc do không tuân thủ đúng theo liệu pháp điều trị.

Tuân thủ điều trị

Liệu pháp điều trị hen cần phải được sử dụng một cách đều đặn. Qua xem xét hồ sơ của bệnh nhân, dược sĩ nhận thấy rằng bệnh nhân sử dụng Flixotide không thường xuyên trong những tháng gần đây. Dược sĩ đã hỏi bệnh nhân lý do tại sao lại không dùng thuốc corticoid đều đặn thì nhận được câu trả lời là do bệnh nhân sợ bị nấm miệng. Năm ngoái bệnh nhân đã bị nấm miệng và không muốn bị mắc lại. Dược sĩ đã giải thích cho bệnh nhân C. rằng ông ấy cần phải sử dụng Flitoxide thường xuyên thì mới ngăn ngừa được viêm phế quản, nếu không hậu quả sẽ rất khó lường. Việc không sử dụng Flixotide là lý do tại sao mà lượng Ventoline không thể giảm xuống. Dược sĩ đề nghị bệnh nhân là mình sẽ liên lạc với bác sĩ để tìm một liệu pháp điều trị thay thế. Bệnh nhân đồng ý và sau đây là cuộc trao đổi giữa Dược sĩ và Bác sĩ điều trị.  

Cuộc gọi đến bác sĩ

«  - Chào bác sĩ, tôi là dược sĩ X. đang tư vấn bán thuốc theo đơn cho bệnh nhân C. và tôi nhận thấy rằng bệnh nhân không sử dụng Flixotide thường xuyên vì sợ bị nấm miệng tái phát. Trong trường hợp này, có thể thay đổi đơn thuốc của bác sĩ để giúp bệnh nhân tuân thủ tốt hơn hay không vì lượng Ventoline cần dùng không giảm ?

-Thực sự thì việc sử dụng hàng ngày đơn thuốc dự phòng là rất quan trọng. Tôi sẽ kê cho bệnh nhân Seretide Diskus 250 μg/50 μg là dạng kết hợp của thuốc chủ vận beta và corticoide và loại Singulair ra khỏi đơn thuốc. Tôi sẽ fax đơn mới cho anh ngay. Anh hãy giải thích cho bệnh nhân rằng ông ấy cần phải súc miệng sau khi dùng thuốc. Đồng thời, ông ấy cần đặt lịch khám trong 1 tháng để kiểm tra lại bệnh tình. Tôi mong là ông ấy sẽ dùng thuốc đúng hướng dẫn. »

-Tôi hiểu rồi, tôi sẽ giải thích cho ông ấy về đơn thuốc mới.»

Đơn thuốc mới

Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp

7/4/2012, Bệnh nhân C., nam, 52 tuổi, 85kg

Serevent Diskus 250 μg/50μg : 1 lần hít mỗi sáng và tối

Ventoline : 1 lần hít, có thể lặp lại nếu cần thiết

Dừng Singulair và tái khám để đánh giá lại bệnh.

Liệu trình cho 1 tháng

 
Cách sử dụng

-          Seretide Diskus được sử dụng 2 lần mỗi ngày và không cần phải phối hợp hoạt động tay-phổi khi sử dụng. Việc quan trọng cần phải lưu ý là làm sao đảm bảo khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc là 12h và liều thứ 2 không nên sử dụng quá sớm để nhằm kéo dài qua đêm. Sau khi mở dụng cụ, dùng tay gạt đầu của thiết bị sang một bên đến khi nghe tiếng "tách" nghĩa là thiết bị đã chuẩn bị 1 liều thuốc để hít. Sau đó bệnh nhân thổi ra hết sức. Tiếp đó ngậm miệng vào đầu thiết bị, hít sâu, tiếp túc ngậm miệng và nín thở trong 10 giây để thuốc được hấp thu hoàn toàn. Chú ý không thổi vào miệng của thiết bị. Súc miệng hoặc đánh răng sau khi sử dụng thuốc.  

-          Ventoline được sử dụng khi bắt đầu có những dấu hiệu của cơn hen. Tần suất sử dụng thuốc này của bệnh nhân sẽ giảm xuống  nếu bệnh nhân tuân thủ đúng liệu pháp điều trị. Các triệu chứng run rẩy, tăng nhịp tim có thể là dấu hiệu quá liều thuốc chủ vận beta 2. Sự xuất hiện của các mảng trắng hoặc đen hoặc viêm ở vùng miệng là dấu hiệu của nhiễm nấm, bệnh nhân cần đến gặp bác sĩ để khám và điều trị.  

Lời khuyên bổ sung

Vào mùa cao điểm của phấn hoa, cần phải nhắc nhở bệnh nhân tự che vùng mũi miệng bằng khăn hay khẩu trang đặc biệt trong những ngày nhiều gió, không mở cửa sổ và không phơi quần áo ở ngoài trời.

15 ngày sau

Bệnh nhân C. đi khám nhãn khoa và cần phải sử dụng Timoptol (timolol) 0.25 để điều trị tăng nhãn áp.

Câu hỏi 2

Dược sĩ có thể bán cho bệnh nhân Timoptol hay không ?

A. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta điều trị tăng nhãn áp có thể được sử dụng với bệnh nhân hen

B. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta điều trị tăng nhãn áp bị chống chỉ định ở bệnh nhân hen

Trả lời:

Trừ celiprolol, các thuốc chẹn beta chống chỉ định dùng trên bệnh nhân hen suyễn. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta vẫn có khả năng đi vào vòng tuần hoàn chung do đó vẫn bị chống chỉ định như những thuốc chẹn beta dùng đường uống (câu trả lời B). Do đó cần phải gọi điện cho bác sĩ nhãn khoa và đề nghị bác sĩ sử dụng một thuốc khác (có thể là chất ức chế anhydrase carbonic, prostaglandin, alpha-2-adrenergic …)

Tờ thông tin sử dụng thuốc phát cho bệnh nhân

Người dịch : DS. Trịnh Hồng Nhung

Người hiệu đính : Ths. DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế

Nguồn : Le Monitor des Pharmacies. Cahier 2 du n°2928 du 7 avril 2012.

Bổ sung:
1. Link video mô tả cách sử dụng Seretide Diskus: https://www.youtube.com/watch?v=VYMDHaQMj_w
2. Link video mô tả cách sử dụng thiết bị hít định liều như Ventoline: https://www.youtube.com/watch?v=fHYTz-ZoRLw