Quy trình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Hội đồng tư vấn thuốc có nhiệm vụ hỗ trợ Bộ Y tế và Dịch vụ xã hội ở Quebec cập nhật danh sách các loại thuốc được chi trả theo quy chế bảo hiểm chung và thúc đẩy việc sử dụng thuốc tối ưu. « Sử dụng thuốc một cách tối ưu » có nghĩa là cách sử dụng thuốc trong đó có thể tối đa hoá các lợi ích lâm sàng đồng thời giảm thiểu những rủi ro mà thuốc có thể gây ra khi dùng trong cộng đồng. Việc sử dụng tối ưu được xem xét dựa trên những liệu pháp điều trị hiện có, chi phí điều trị,  nguồn lực sẵn có, lợi ích với bệnh nhân và lợi ích với cộng đồng.

Để thúc đẩy việc sử dụng tối ưu của thuốc, Hội đồng tư vấn thuốc có thể tiến hành các hoạt động như: đánh giá việc sử dụng thuốc, đề xuất các chiến lược đào tạo, thông tin và tăng cường nhận thức cho các nhân viên y tế và cộng đồng, đóng góp vào các hoạt động chiến lược hoặc tiến hành đánh giá các vấn đề liên quan đến sử dụng một thuốc và áp dụng các biện pháp cần thiết để ngăn chặn rủi ro. Trong bối cảnh này, Hội đồng tư vấn thuốc tham khảo ý kiến chuyên môn của các chuyên gia y tế trực thuộc các hiệp hội các Bác sĩ Đa khoa và Bác sỹ chuyên khoa của Quebec để đưa ra quy trình sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Công cụ này chỉ mang tính chất cung cấp thông tin tham khảo và không thể thay thế cho đánh giá của bác sĩ trong quá trình điều trị.

Sử dụng tối ưu thuốc NSAID

Việc lựa chọn một liệu pháp điều trị bằng NSAID cần phải căn cứ vào kết quả đánh giá cả 3 nguy cơ nói trên.

Lưu ý chung

• Trong điều trị viêm xương khớp, cần phải đảm bảo chỉ dùng dùng nhóm NSAID khi bệnh nhân đã dùng acetaminophen với liều lượng quy định mà cơn đau không giảm.

• Hiệu quả của nhóm coxib (NSAID chọn lọc) đối với cơn đau cấp tính và mãn tính tương tự với hiệu quả của các NSAID không chọn lọc.

• Đối với các bệnh nhân điều trị các chứng đau mãn tính, các chỉ định dùng thuốc NSAID nên được đánh giá lại thường xuyên.

• Nhóm NSAID không chọn lọc và coxib nên được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian điều trị ngắn nhất có thể, nguy cơ ADR trên đường tiêu hóa tỷ lệ thuận với liều NSAID được sử dụng.

• Cần tránh việc kết hợp 2 thuốc NSAID.

Các lưu ý khác

Theo các số liệu gần đây, một số NSAID (đặc biệt là ibuprofen) có thể ức chế tác dụng chống kết tập tiểu cầu của acid acetylsalicylic khi được dùng ngay trước các thuốc này.

• Ở người cao tuổi, việc mắc đồng thời nhiều bệnh, kèm theo số lượng thuốc sử dụng nhiều và nguy cơ xuất hiện các tương tác thuốc, do đó cần phải có sự giám sát đặc biệt. 

• Từ góc nhìn của kinh tế dược, việc sử dụng coxib chưa chắc đã có hệ số chi phí-hiệu quả chấp nhận được đối với toàn bộ cộng đồng, có nghĩa là chi phí của việc sử dụng các thuốc này có thể là quá cao so với những lợi ích lâm sàng mang lại.  

Đánh giá nguy cơ đường tiêu hóa

Lưu ý với nguy cơ đường tiêu hóa

• Đối với các NSAID có nguy cơ gây biến chứng đường tiêu hoá dưới, nguy cơ này không thể ngăn chặn bởi một thuốc bảo vệ đường tiêu hoá (thuốc ức chế bơm proton H+, misoprostol). Nguy cơ này khi dùng Coxib có vẻ như là thấp hơn. 

• Dùng đồng thời acid acetylsalicylic và một coxib sẽ làm hạn chế hiệu quả của coxib trong việc bảo vệ đường tiêu hoá.

• Trong khi các dữ liệu về kinh tế dược là khá mơ hồ, việc kê đơn coxib ở các bệnh nhân có nguy cơ biến chứng đường tiêu hoá vẫn là một chiến lược cho phép tiết kiệm chi phí mà vẫn mang lại hiệu quả so với việc sử dụng các thuốc NSAID truyền thống và thuốc ức chế bơm proton. 

*	Nguy cơ xuất hiện biến chứng đường tiêu hóa tăng lên cùng với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ. Số lượng các yếu tố là căn cứ để sử dụng thuốc bảo vệ đường tiêu hoá dựa trên đánh giá lâm sàng.
**	Tình trạng mắc kèm nhiều bệnh là một tình trạng có thể làm trầm trọng các nguy cơ khi sử dụng NSAID
***	Thuốc bảo vệ đường tiêu hoá : thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc misoprotol tối thiểu 800mcg/ngày
****	Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR)

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Các lưu ý về nguy cơ tim mạch

• Các NSAID không chọn lọc và nhóm coxib có nguy cơ gây xuất hiện biến chứng tim mạch tương tự nhau.

• Việc sử dụng một coxib yêu cầu những lưu ý tương tự như sử dụng thuốc NSAIDs không chọn lọc.

• NSAID không chọn lọc và coxib không thể thay thế cho acid acetylsalicylic trong việc phòng chống các biến cố tim mạch. Việc sử dụng acid acetylsalicylic liều thấp bắt buộc phải duy trì ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch ngay cả khi nó làm tăng độc tính trên đường tiêu hoá của coxib. 

*	Acid acetylsalicylic ở liều 325 mg hoặc thấp hơn, được sử dụng như một thuốc kháng tiểu cầu
**	Chú ý : Nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận khi dùng coxib. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (với một giả dược hoặc 1 loại thuốc NSAIDs không chọn lọc) đánh giá nguy cơ này. Hiện nay mới chỉ có một số nghiên cứu quan sát cho thấy các thuốc NSAID (trừ naproxen) có nguy cơ tương tự coxib nhưng mức độ chắc chắn chưa rõ ràng.
***	Bảo vệ đường tiêu hoá : thuốc ức chế bơm proton 1 lần/ngày hoặc misoprotol liều tối thiểu 800mcg/ngày
****	Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR)

Đánh giá nguy cơ đường tiết niệu

Lưu ý với nguy cơ đường tiết niệu

• Các NSAID không chọn lọc và nhóm coxib có nguy cơ gây ra các biến chứng ở thận tương tự nhau.

• Rối loạn điện giải và suy thận có thể xảy ra ngay sau khi bắt đầu sử dụng NSAID không chọn lọc hoặc coxib.

• Trước khi kê thuốc NSAID (không chọn lọc hoặc coxib), cần phải đảm bảo rằng bệnh nhân không sử dụng một NSAID không cần kê đơn khác.

• Nồng độ creatinine huyết tương được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức của Cockroft và Gault, trong đó có xem xét cân nặng, tuổi và giới tính của bệnh nhân.

• Liều dùng và hiệu quả của tất cả các thuốc thải trừ qua thận phải được theo dõi. Ngoài ra, nồng độ lithium của một bệnh nhân đang điều trị với lithium cần được kiểm tra khi bắt đầu điều trị với NSAID, khi có thay đổi trong quá trình điều trị và khi ngừng điều trị NSAID.

Người dịch : DS. Trịnh Hồng Nhung

Người hiệu đính : Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng

Nguồn: Gouvernement du Québec. Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Link: https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf