So với các Phác đồ điều trị tăng huyết áp trước đây, JNC 8 khuyến cáo mục tiêu huyết áp cao hơn và ít sử dụng hơn một số loại thuốc điều trị tăng huyết áp.
Phác đồ mới nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trương với những ngưỡng điều trị cụ thể theo độ tuổi và
bệnh mắc kèm. Phác đồ mới cũng đưa ra các khuyến cáo mới nhằm đẩy mạnh việc sử dụng an toàn hơn nữa các thuốc
ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).
Những thay đổi quan trọng so với JNC 7 bao gồm:
·
Với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên
không có đái tháo đường hay bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu là <150/90 mmHg
·
Với bệnh nhân từ 18 đến 59 tuổi
không có bệnh nghiêm trọng mắc kèm và bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có bệnh đái
tháo đường, bệnh thận mạn hoặc cả hai, huyết áp mục tiêu là <140/90 mmHg
·
Điều trị đầu tay và điều trị sau
đó nên giới hạn trong 4 nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci (CCB), ACEI,
ARB.
·
Điều trị thay thế thứ hai và thứ
ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay kết hợp các nhóm ACEI, ARB, lợi tiểu
thiazide và CCB.
·
Nhiều thuốc được chỉ định như là
thuốc thay thế tiếp theo, bao gồm:
◦
Chẹn beta
◦
Chẹn alpha
◦
Chẹn alpha 1/beta (như carvedilol)
◦
Chẹn beta có tính dãn mạch (như
nebivolol)
◦
Chủ vận alpha 2 trên thần kinh
trung ương (như clonidine)
◦
Giãn mạch trực tiếp (như
hydralazine)
◦
Lợi tiểu quai (như furosemide)
◦
Đối kháng aldosterone (như
spironolactone)
◦
Đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại
biên (như reserpine)
·
Khi khởi đầu điều trị, bệnh nhân gốc
Phi không có bệnh thận mạn nên sử dụng CCB và thiazide thay vì ACEI
·
Sử dụng ACEI và ARB được khuyến
cáo ở mọi bệnh nhân có bệnh thận mạn bất kể dân tộc nào, kể cả điều trị đầu tay
hay bổ sung cho điều trị đầu tay
·
ACEI và ARB không nên sử dụng đồng
thời trên một bệnh nhân
·
CCB và lợi tiểu thiazide nên được
sử dụng thay thế ACEI và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có suy giảm chức năng thận
do nguy cơ tăng kali huyết, giảm creatinin và suy thận nặng hơn.
Sự thay đổi mục tiêu về huyết áp tâm thu ít chặt
hơn có thể gây lo lắng cho những bệnh nhân đang tuân theo mục tiêu thấp hơn của
JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho phần lớn bệnh nhân và <130/80
mmHg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh nghiêm trọng kèm theo
Kết quả từ 5 thử nghiệm quan trọng – HDFP,
Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP và VA Cooperative – đã đưa ra bằng
chứng cho những thay đổi trong phác đồ mới. Trong các thử nghiệm này, bệnh nhân
trong độ tuổi 30 đến 69 được sử dụng thuốc để hạ huyết áp tâm trương tới mức dưới
<90 mmHg. Kết quả cho thấy sự giảm biến cố mạch máu não, suy tim và tỉ lệ tử
vong chung ở bệnh nhân được điều trị đến mức huyết áp tâm trương mục tiêu.
Dữ liệu thu được đã thuyết phục một số thành
viên của Ủy ban JNC 8 muốn giữ mức huyết áp tâm trương <90 mmHg như là mục
tiêu duy nhất ở các bệnh nhân trẻ, đồng thời chỉ ra việc thiếu bằng chứng về lợi
ích của mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuy
nhiên, nhiều thành viên bảo thủ đề nghị giữ mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như
mục tiêu huyết áp tâm trương.
Ở các bệnh
nhân trẻ không có bệnh nặng mắc kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố
nguy cơ của bệnh tim mạch quan trọng hơn tăng huyết áp tâm thu. Những thành viên của JNC 8 không phải là tác giả đầu tiên nhận ra mối
quan hệ này. Tác giả phác đồ JNC 7 cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm
trương quan trọng hơn việc kiểm soát huyết áp tâm thu trong việc giảm nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân <60 tuổi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, việc
kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn đóng vai trò quan trọng nhất.
Các bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu huyết
áp tâm thu <140 mmHg được khuyến cáo bởi JNC 7 cho phần lớn bệnh nhân là thấp
một cách không cần thiết. Các tác giả JNC 8 đã dẫn chứng 2 thử nghiệm cho thấy không có sự
cải thiện hiệu quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg so với mục
tiêu huyết áp tâm thu <160 mmHg hay <150 mmHg. Mặc dù với kết quả này,
phác đồ mới không phản đối điều trị đến mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg
nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo rằng huyết áp tâm thu thấp không ảnh
chất lượng cuộc sống hay dẫn đến biến cố có hại.
Sự điều chỉnh sang mục tiêu dựa trên huyết áp
tâm trương có thể dẫn đến việc sử dụng ít thuốc hơn ở bệnh nhân trẻ có chuẩn
đoán tăng huyết áp mới và có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm tối thiểu biến cố
có hại liên quan đến huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng
sinh dục.
Đối với
bệnh nhân bị bệnh thận
Mặc dù 1 phân tích hậu định cho thấy lợi ích
có thể có đối với hiệu quả trên thận với mục tiêu thấp ở mức 130/80 mmHg do JNC
7 khuyến cáo, 2 phân tích ban đầu lại không ủng hộ kết quả này. Hơn nữa, 3 thử
nghiệm khác không cho thấy lợi ích của mục tiêu <130/80 mmHg so với mục tiêu
<140/90 mmHg trên bệnh nhân có bệnh thận mạn. Kết quả là phác đồ mới khuyến
cáo bệnh nhân có bệnh thận mạn nên dùng thuốc đầy đủ để đạt mức mục tiêu
<140/90 mmHg.
Tuy nhiên, có một ngoại lệ đối với mức mục
tiêu này, phác đồ khuyến cáo rằng bệnh nhân có bệnh thận mạn hay bệnh nhân từ
70 tuổi trở lên có albumin niệu nên điều trị dựa trên bệnh mắc kèm, tình trạng
suy yếu và các yếu tố khác đặc trưng của bệnh nhân. Bằng chứng chưa đủ để ủng hộ
huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg ở bệnh nhân trên 70 tuổi có bệnh thận mạn hay
albumin niệu.
Đối với bệnh nhân bị Đái tháo đường
Người lớn bị đái tháo đường và tăng huyết áp đồng
thời có thể giảm tỉ lệ tử vong cũng như cải thiện hiệu quả trên tim mạch và mạch
máu não khi điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu <150 mmHg, nhưng không có
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào ủng hộ mục tiêu
<140/90 mmHg. Mặc dù vậy, ủy ban đã chọn một khuyến cáo thận trọng cho bệnh
nhân đái tháo đường và tăng huyết áp, lựa chọn mục tiêu <140/90 mmHg cho người
lớn có đái tháo đường và tăng huyết áp hơn là một mục tiêu thực chứng
<150/90 mmHg.
Theo dõi
Các tác giả của JNC 8 đơn giản hóa khuyến cáo
phức tạp cho việc theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp. Hội đồng JNC 7 khuyến cáo rằng
sau khi đo huyết áp cao ban đầu thì tiếp tục theo dõi để khẳng định huyết áp
cao trong 7 ngày đến 2 tháng tùy vào chỉ số ban đầu là bao nhiêu và bệnh nhân có
bệnh thận hay tổn thương cơ quan đích do huyết áp cao hay không? Theo JNC 7,
trong mọi trường hợp, huyết áp mục tiêu nên đạt được trong vòng một tháng từ
khi bắt đầu điểu trị bằng cách tăng liều của một thuốc khởi đầu hay dùng phối hợp
thuốc.
Điều trị
Giống như JNC 7, hội đồng JNC 8 khuyến cáo sử
dụng lợi tiểu thiazid như là liệu pháp khởi đầu cho mọi bệnh nhân. Mặc dù ACEI,
ARB và CCB là sự thay thế chấp nhận được nhưng lợi tiểu thiazide vẫn có bằng chứng
tốt nhất về hiệu quả.
Hội đồng JNC 8 không khuyến cáo liệu pháp đầu
tay bằng chẹn beta và chẹn alpha. Điều này là dựa trên kết quả của 1 thử nghiệm,
trong đó chỉ ra tỉ lệ cao các biến cố tim mạch khi sử dụng chẹn beta so với
dùng ARB, và một thử nghiệm khác với chẹn alpha so với 4 liệu pháp đầu tay với
carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolacton
và các thuốc tương tự khác cho thấy không nên dùng bất kỳ thuốc nào khác ACEI,
ARB, CCB và lợi tiểu thiazid cho phần lớn các bệnh nhân.
Theo JNC 8, trước khi dùng chẹn alpha, chẹn
beta hay bất kỳ phối hợp nào, bệnh nhân nên được điều chỉnh liều và sử dụng phối
hợp trong 4 liệu pháp đầu tay. Liệu pháp 3 thuốc với một ACEI/ARB, CCB và lợi
tiểu thiazide được ưu tiên trước khi sử dụng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ thuốc
nào khác.
Phác đồ mới này ngăn việc sử dụng chẹn beta
(bao gồm cả nebivolol), chẹn alpha, lợi tiểu quai, chẹn beta/alpha1, chủ vận
alpha2-adrenergic trung ương, giãn mạch trực tiếp, đối kháng aldosteron và đối
kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên ở bệnh nhân mới được chuẩn đoán tăng huyết
áp. Thận trọng với các bệnh nhân đã ổn định với các liệu pháp này.
Cân nhắc điều trị đặc biệt
ACEI và
ARB có lẽ không phải là lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân gốc Phi. Kết quả phân
tích một phân nhóm trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Thử nghiệm điều trị tăng huyết áp và
hạ lipid máu để phòng suy tim) cho thấy rằng ACEI đưa đến hậu quả tim mạch tệ
hơn so với lợi tiểu thiazid hay CCB ở bệnh nhân gốc Phi. Mặc dù thế, kết quả của
nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension –
Nghiên cứu Mỹ Phi về bệnh thận và tăng huyết áp) ủng hộ dùng ACEI đầu tay hay bổ
sung để cải thiện hiệu quả trên thận ở bệnh nhân tăng huyết áp gốc Phi có bệnh
thận mạn và đạm niệu.
Tóm lại, thành viên hội đồng JNC 8 khuyến cáo rằng
tất cả các bệnh nhân có bệnh thận mạn và tăng huyết áp bất kể dân tộc nào cũng
nên điều trị bằng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận trong cả liệu pháp khởi
đầu hay bổ sung.
Một ngoại lệ trong sử dụng ACEI hay ARB để bảo
vệ chức năng thận là áp dụng với bệnh nhân trên 75 tuổi. Hội đồng dẫn theo tiềm
năng của ACEI và ARB làm tăng creatinin huyết thanh và tăng Kali huyết. Tóm lại,
với bệnh nhân trên 75 tuổi có giảm chức năng thận, lợi tiểu thiazid hay CCB có
thể thay thế hợp lý cho ACEI hay ARB.
Thay đổi lối sống
Tương tự JNC 7, JNC 8 cũng khuyến cáo thay đổi
lối sống như là một phần quan trọng của liệu pháp. Can thiệp lối sống bao gồm
việc sử dụng kế hoạch ăn uống DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),
giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi ngày và hoạt động thể dục ít nhất 30
phút trong phần lớn các ngày trong tuần. Hơn nữa, để làm chậm tiến triển của tăng
huyết áp, cải thiện ảnh hưởng hạ huyết áp của các thuốc và giảm nguy cơ tim mạch,
đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1 ly mỗi ngày với nữ.
Lưu ý rằng 1 ly tương đương 340 gam bia, 140 gam rượu vang, 42 gam rượu 40 độ.
Ngưng hút thuốc cũng làm làm nguy cơ tim mạch.
Kết luận
JNC 8 đã
chuyển từ giả thiết rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả bất kể loại
thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn, thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những
thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, phác đồ
cũng hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ,
điều này cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ
biến cố không mong muốn đi kèm.
SVD5. Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược Tp. HCM (dịch)
DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công
nghệ Hà Nội (hiệu đính)
Nguồn: PharmacyTimes
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire