Thông tin sai về điều trị ung thư trên báo

Hiện nay một số báo Việt Nam đã đăng bài báo sau về phương pháp điều trị ung thư mới do bênh viện John Hopkins khuyến cáo với tiêu đề "Ung thư: điều trị không bằng hóa trị liệu" đăng trên báo Tiền phong và Việt báo (1, 2). Nhưng thực ra đây là một thông tin sai sự thật, một tin đồn cũng lan tràn bằng tiếng Anh (2), nhưng tất nhiên không có báo chính thống nào của Anh, Pháp, Mỹ nào đăng cả. Chính bệnh viên Johns Hopkins, Mỹ đã thông báo chính thức là bệnh viện không đưa ra bất kì khuyến cáo nào kể trên (3). Thông tin này có thể rất nguy hiểm cho bệnh nhân ung thư vì sẽ không tuân thủ hóa trị liệu, xạ trị..vốn là những biện pháp chính trong điều trị hiệu quả ung thư hiện tại...

Xin các nhà báo đừng lấn sân chuyên môn của các cán bộ y tế, xin các tờ báo hay liên hệ với các cán bộ y tế trước khi đăng thông tin liên quan đến y tế, sức khỏe. Đó là đạo đức và trách nhiệm của nhà báo.



1. http://www.tienphong.vn/Suc-Khoe/ung-thu-dieu-tri-khong-can-hoa-tri-lieu-622051.tpo
2. http://vietbao.vn/Suc-khoe/Ung-thu-Dieu-tri-khong-can-hoa-tri-lieu/2131623524/250/
3. http://www.cancercompass.com/message-board/message/all,70792,0.htm
4. http://www.hopkinsmedicine.org/kimmel_cancer_center/news_events/featured/cancer_update_email_it_is_a_hoax.html

TÔI ĐI LÀM DƯỢC LÂM SÀNG…

TÔI ĐI LÀM DƯỢC LÂM SÀNG…

27/2/2015

Gần 30 năm tuổi đời, 5 năm tuổi nghề…Tự thấy mình vẫn là cô dược sĩ “non trẻ” trong khu rừng DLS này. Trong chừng đó thời gian “vật vã” với công việc, nghĩ lại hóa ra mình cũng thu nhập được không ít những kinh nghiệm cả vui lẫn buồn.

Như rất nhiều dược sĩ trẻ khác, với những gì được học từ lúc còn ở giảng đường, được nghe nói về lĩnh vực DLS, được nghe các anh chị đi trước chia sẻ, mình cũng rất hăm hở khi nghe nói sẽ được làm công việc này. Thế nhưng thực tế không bao giờ là dễ dàng…

Sau bao ngày chăm chỉ làm “file đính kèm” mỗi lần có anh chị dược sĩ nào đó trong khoa đi hội chẩn, mình vô cùng háo hức khi được giao tự giải quyết một case. Đó là một bệnh nhân nữ mang thai tháng thứ 5, được chẩn đoán là viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ mủ. Đã có kết quả kháng sinh đồ, vì là phụ nữ có thai nên mời thêm DLS phối hợp lựa chọn kháng sinh. Sau một hồi mướt mồ hôi tham khảo ý kiến, kiểm tra phân loại thuốc thai kì này nọ, mình đã quyết định sẽ đề xuất dùng ceftazidime cho bệnh nhân này. Sau 2 ngày, tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân vẫn không cải thiện, khoa phòng báo lại và trưởng khoa đã phải điều một chị dược sĩ khác có kinh nghiệm lên điều chỉnh thuốc và tình trạng bệnh đã cải thiện. Bệnh nhân mang thai tháng thứ 5, thêm vào đó viêm phúc mạc là một tình trạng nhiễm trùng nặng nếu không được kiểm soát bằng kháng sinh phù hợp. Đó thực sự là một ám ảnh,một bài học mình không bao giờ quên được, nó  khiến mình trở nên cẩn thận hơn mỗi khi được mời hội chẩn DLS về sau này. Đó cũng chính là bài học thôi thúc khiến mình luôn tìm đọc thật kỹ những thông tin về bệnh lý và phác đồ điều trị mỗi khi gặp một trường hợp bệnh mới gặp lần đầu. Thậm chí có những trường hợp, mình phải xin phép về kiểm tra lại thông tin thật cụ thể, chắc chắn rồi mới lên tiếp tục hội chẩn.

Có buồn, rồi cũng có vui, mình nhớ một lần được mời hội chẩn để lựa chọn kháng sinh cho một bệnh nhân nhi, chẩn đoán viêm màng não nhưng có ghi nhận dị ứng thuốc với vancomycin và ceftriaxon ở tuyến điều trị trước đó. Với phác đồ điều trị viêm màng não ở bệnh nhân này, việc lựa chọn kháng sinh thay thế gần như rất khó. Khi khai thác tiền sử với bệnh nhân, điều mâu thuẫn là mặc dù đã được ngưng kháng sinh đó vài ngày nhưng hiện tại tình trạng dị ứng vẫn tiến triển và hình thái ban dị ứng lại không phù hợp với dạng mình thường gặp khi dị ứng với 2 kháng sinh trên, người nhà cũng nói là hai ngày này không dùng thêm thuốc gì. Với nghi ngờ, mình quyết định hỏi kỹ lại người nhà một lần nữa, sau một vài gợi ý, phân tích rõ tình trạng hiện tại, cuối cùng thì mẹ bệnh nhân cũng thừa nhận là đang uống một loại thuốc được kê  từ trước đó, nhưng sợ không dám nói. Loại thuốc này có hình thái dị ứng khá phù hợp với thực tế, để xác nhận lại, mình đã tìm cách liên lạc với bác sĩ điều trị ở tuyến trước đó và được thông báo là thời điểm dị ứng cũng có sử dụng thuốc này và hình thái dị ứng tương tự như mình miêu tả. Với những ghi nhận như vậy, mình mạnh dạn đề xuất với bác sĩ tiếp tục sử dụng hai loại kháng sinh trên, và kết quả là không ghi nhận thấy dị ứng trong quá trình điều trị.

Rồi cả trong khi giao tiếp, trao đổi với bác sĩ trong những ngày đầu làm việc khi được mời hội chẩn cũng không phải tất cả đều thuận lợi: có người thì bảo chỉ cần em kí vào biên bản hội chẩn cho đủ thủ tục là được, chứ em thì biết gì về lâm sàng mà ý kiến; có người thì bảo giờ hỏi em một câu, nếu trả lời đúng thì tiếp tục hội chẩn, không thì mời người khác; có lúc còn bị gọi báo với trưởng khoa khi mình không khéo léo, cẩn thận trong giao tiếp khiến bác sĩ tự ái…

Đã có những thời điểm rơi vào tình trạng mất phương hướng về vai trò, vị trí của dược sĩ lâm sàng ở đâu trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân khi mà ý kiến của mình bị gạt đi liên tục, khi có những cuộc hội chẩn cảm thấy mình là “người thừa” vì chẳng đóng góp được ý kiến gì trong đó.

May mắn vào lúc đó, mình đã được tham gia một buổi đào tạo về DLS của Giáo sư, Dược sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, là một trong những cây cổ thụ của DLS Việt Nam. Chỉ là một ngày học ngắn ngủi, từ những vấn đề liên quan đến những loại thuốc thông thường, cô đã giúp mình hiểu rõ được vai trò vị trí của một dược sĩ DLS, hiểu được cách tiếp cận DLS như thế nào cho đúng.

Sau 5 năm làm việc, dù con đường trở thành một dược sĩ DLS thực thụ vẫn còn đang rất xa, nhưng cũng đã có được những bài học bổ ích cho những ngày tháng đầu tiên này.

Theo mình, điều đầu tiên quan trọng nhất khi làm công việc này chính là xác định rõ vai trò, vị trí của dược sĩ DLS là một tư vấn viên trong các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, nghĩa là nhiệm vụ của bạn là đề xuất ý kiến và thuyết phục, còn quyền quyết định nằm ở bác sĩ điều trị. Điều này sẽ khiến bạn đỡ thất vọng khi không thống nhất được ý kiến với bác sĩ điều trị hoặc từ đó cách tiếp cận sẽ mềm mỏng hơn, tránh gây cảm giác “lấn sân”, gây cảm giác không thoải mái với bác sĩ điều trị.

Thứ 2 là cách giao tiếp, trao đổi với bác sĩ và các nhân viên y tế khác trong quá trình làm việc. Trước hết hãy lắng nghe xem bác sĩ mời DLS hội chẩn với mục đích gì: lựa chọn thuốc, điều chỉnh liều, tìm thuốc thay thế khi bị dị ứng, hay chỉ đơn giản là kí vào biên bản hội chẩn… Khi đã xác định xong, tập trung giải quyết vấn đề theo yêu cầu, ngoài ra nếu có bất kì đề xuất nào khác, thì nên gợi ý ở dạng câu hỏi để xem mức độ quan tâm của người khác đối với vấn đề mình đề xuất.

Thứ 3 chính là phải mạnh dạn trao đổi, chia sẻ thông tin trong quá trình làm việc. Khi có bất kì một trường hợp nào còn vướng mắc, hãy chia sẻ ngay với các dược sĩ khác để xem ý kiến của họ trong trường hợp này.  Khi có cơ hội hãy nói chuyện với các bác sĩ điều trị, với các chị điều dưỡng, hay cả những lĩnh vực khác như vi sinh, hóa sinh, huyết học…bạn sẽ thu hoạch được những thông tin bất ngờ.

Thứ 4 chính là nguồn tài liệu tham khảo. Có hai loại: một loại chi tiết đầy đủ nhưng cồng kềnh, không phải lúc nào cũng mang theo bên cạnh; một loại nhỏ gọn, tiện dụng nhưng thông tin lại khá ngắn gọn. Những tài liệu có tính tin cậy cao, uy tín, cập nhật thường đều đòi hỏi phải trả một chi phí khá lớn. Để có được những tài liệu này với thu nhập vô cùng “hạn chế” như mình thì cách duy nhất là mạnh dạn “xin xỏ”. Nghe chỗ nào có sách hay, có tài liệu tốt là mình xin ngay, bất kể là ai. Một kinh nghiệm nho nhỏ nữa là để hạn chế tối thiểu tình trạng “đứng hình” khi đi hội chẩn do gặp phải vấn đề mình chưa biết hoặc chưa có kinh nghiệm thì hành trang của một dược sĩ DLS nhất thiết phải có là: một điện thoại smartphone có đăng ký kết nối và cài đặt một số phần mềm miễn phí như: medscape… và nếu có điều kiện thì xin xỏ thêm được những quyển dạng bỏ túi, tra cứu nhanh như "The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy"…

Kinh nghiệm thứ 5: Ở Việt nam hầu hết các DS đều hoạt động DLS kiêm nhiệm, nên không phải lúc nào cũng có mặt ở khoa lâm sàng. Nếu có điều kiện, hãy xem lại những bệnh nhân mà mình đã được mời hội chẩn vài ngày sau đó. Điều này sẽ giúp mình đánh giá được hiệu quả của tư vấn mình đưa ra trước đó. Có nhiều khi cùng một tình trạng bệnh nhưng đáp ứng điều trị ở người này mà lại không hiệu quả với người khác. Thêm vào đó, việc mình theo dõi bệnh cũng khiến cho bác sĩ có cái nhìn thiện cảm hơn và hợp tác với mình tốt hơn.

Và cuối cùng, dù trang bị đầy đủ tâm lý và kiến thức thế nào thì cũng sẽ có lúc thất bại hoặc hiệu quả công việc không đánh giá được một cách rõ ràng sẽ làm bạn nản lòng, vậy thì phương thuốc cuối cùng chính là sự kiên trì và nổ lực không ngừng. Mình vẫn còn nhớ một bác sĩ đã từng nói, hàng tháng đều chờ xem "Tập san thông tin thuốc" của tổ DLS, không phải vì mong chờ nội dung trong đó, mà là vì tò mò muốn xem thử tại sao hàng loạt tập san khác ra vài số rồi thôi còn cái tập san này nó tồn tại lâu đến thế. Mình luôn tâm niệm "Hạnh phúc là con đường đi đến chứ không phải là đích đến" nên luôn tự nhủ nổ lực hàng ngày, tiếp tục cố gắng và tin tưởng vào một tương lai khởi sắc hơn của DLS.

DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

Bài sẽ được đăng trong Tập san "Nhịp cầu Dược lâm sàng" số 2 tới. 

 

CLS chống chỉ định thuốc tác dụng lên hệ renine-angotensine ở phụ nữ mang thai

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ C., 31 tuổi, bị tăng huyết áp vô căn có tính chất gia đình. BN được điều trị 4 năm nay bằng Renitec 20 (enalapril) và Célectol (celiprolol) và huyết áp bệnh nhân ổn định. Hôm nay, BN đến quầy thuốc với  một đơn thuốc mới của bác sĩ tim mạch: Dừng Renitec và Célectol; bổ sung Trandate( labetalol) 2 lần / ngày; Catapressan(clonidin) 1 viên vào buổi tối trong 5 ngày, sau đó uống hai lần/ngày vào buổi sáng và buổi tối.

Tại sao lại có sự thay đổi này trong điều trị?

Bạn rất ngạc nhiên vì sự thay đổi thuốc đột ngột của bệnh nhân và tự hỏi nguyên nhân là do BN không  dung nạp với Renitec và Célectol hay do huyết áp bệnh nhân không được kiểm soát tốt với thuốc cũ ? Câu trả lời rất đơn giản: trong lần khám trước với bác sĩ phụ khoa, chị C. bày tỏ mong muốn có thai. Bác sĩ này ngay lập tức báo với bác sĩ tim mạch của chị để thay đổi thuốc điều trị hạ huyết áp trước khi bắt đầu mang thai.

Phân tích ca:

Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai gây nguy hiểm cho bà mẹ và thai nhi như: phù, protein niệu, nguy cơ co giật hay đột quỵ cho người mẹ, chậm phát triển thai, suy thai, gây thai chết lưu.

Theo dõi huyết áp (và protein niệu) là cần thiết trong quá trình mang thai và mục tiêu điều trị tăng huyết áp là 140/90 mmHg. Đối với một phụ nữ có tăng huyết áp trước đó, việc điều trị và huyết áp mục tiêu cần phù hợp với việc mang thai.

Một số thuốc chống tăng huyết áp không nên được sử dụng ở phụ nữ mang thai:

-      thuốc lợi tiểu vì làm giảm tưới máu thai,

-      thuốc tác dụng lên hệ renine-angiotensine như nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensine, nhóm kháng thụ thể của angiotensine II do có thể gây quái thai ở 3 tháng đầu thai kỳ và gây độc cho thai nhi ở quý 2 và quý 3 thai kỳ.

Đối với chị C., các bác sĩ tim mạch đã bỏ Renitec (chống chỉ định trong thai kỳ); thay Célectol (celiprolol) bởi Trandate (labetalol) là mộtthuốc chẹn alpha và beta được dùng từ lâu ở phụ nữ có thai và bổ sung điều trị với thuốc hạ huyết áp trung ương (clonidin), thường được sử dụng cho phụ nữ có thai kết hợp với một thuốc chẹn beta.

Thái độ xử lý

-         Cần thiết phải giải thích lại lý do thay đổi điều trị cho bệnh nhân. Có thể dừng Celectol mà không cần giảm liều từ từ vì nó được thay thế bằng một thuốc chẹn beta khác. Catapressan dùng liều khởi đầu một viên vào buổi tối trước khi đi ngủ, và sau đó tăng lên 1 viên vào buổi sáng và 1 viên vào buổi tối sau 4 hoặc 5 ngày. Phải thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ buồn ngủ (do tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp trung ương), có thể ảnh hưởng không tốt khi lái xe. Không được dừng đột ngột 2 thuốc này trong bất kỳ trường hợp nào.

-         Chị C. phải theo dõi chặt chẽ huyết áp và protein niệu trong suốt thai kỳ.

-         Việc điều trị này phải đi kèm với những thay đổi lối sống cần thiết, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai: giảm lượng muối (natri), nghỉ ngơi, bỏ hẳn rượu và thuốc lá. Cảnh báo cho bệnh nhân tránh sử dụng bất kỳ loại thuốc nào mà không có chỉ dẫn của thầy thuốc.

-         Tư vấn cụ thể cho bệnh nhân vào đầu thai kỳ.

Chú ý:

Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng thụ thể angiotensin II (sartan) là chống chỉ định trong thai kỳ vì nó gây nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho thai nhi và/hoặc trẻ sơ sinh. Những thuốc này nên dừng ngay khi có thể nếu dự định có thai, nếu không, dừng càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán mang thai.

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies n° 2673 du 14/04/2007

Người dịch: Trần Phương Thảo, sinh viên năm 4, ĐH Dược Hà Nội.

Người hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Ca lâm sàng sinh hóa - chẩn đoán: Mất kinh thứ phát và hội chứng Cushing

Mất kinh thứ phát và hội chứng Cushing

Tác giả: Tiffany K. Roberts vàCorinne R. Fantz

Người dịch: DS. Nguyễn Duy Hưng

Người hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

Nguồn: http://www.clinchem.org/content/60/8/1047.full

CÁC CÂU HỎI CẦN XEM XÉT

1.      Mất kinh thứ phát là gì? Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất kinh thứ phát? 2.      Những tình trạng bệnh lý nào có biểu hiện giống với hội chứng đa nang buồng trứng? 3.      Các xét nghiệm đóng vai trò như thế nào trong việc chẩn đoán các nguyên nhân phổ biến gây mất kinh thứ phát?

MÔ TẢ CA

Một phụ nữ 33 tuổi đến khám do bị mất kinh và tăng cân từ 27.2-31.8 kg, mặc dù đã ăn kiêng tập thể dục , kèm theo đó là tình trạng mụn trứng cá ngày càng nghiêm trọng. Các triệu chứng bắt đầu xuất hiện tự phát từ 5 năm trước và đã trở nên đáng lo ngại trong năm vừa qua. BN không có tiền sử y khoa gia đình nào đáng chú ý. Bệnh nhân không dùng bất cứ thuốc kê đơn hay không kê đơn nào, cũng như không dùng rượu, thuốc lá và các loại thuốc bất hợp pháp. Huyết áp của bệnh nhân là 144/86 mmHg, nhịp tim là 88 lần/phút, thân nhiệt 37.1^oC và cao 1.8m, nặng 105.7 kg (BMI, 33.4). Kết quả của các thăm khám lâm sàng khác đều bình thường.

Xét nghiệm beta hCG trong nước tiểu cho kết quả âm tính và các nồng độ hormon hoạt hóa tuyển giáp (TSH), prolactin, hormon hoàng thể hóa (LH) và hormon hoạt hóa nang (FSH) đều trong khoảng giá trị bình thường (Bảng 1). Xét nghiệm sâu hơn cho thấy giảm nồng độ estradiol (20 pg/mL, giá trị bình thường: 24-706 pg/mL); tăng testosteron toàn phần (96 ng/dL, giá trị bình thường, 10-80 ng/dL) và tăng dehydroepiandosteron-S (DHEA-S) (594 µg/dL, giá trị bình thường <340 µg/dL) (Bảng 1). Bệnh nhân đã được chẩn đoán hội chứng đa nang buồng trứng (PCOS) và được điều trị bằng metformin, tuy nhiên không dung nạp; kem bôi ngoài da để chữa mụn trứng cá cũng không có tác dụng.

Khoảng 1 năm sau, bệnh nhân đến khám với tình trạng mất kinh vẫn tiếp diễn, cô cũng phàn nàn về việc thay đổi tâm trạng bất thường kèm theo chán nản, cũng như dễ bị bầm tím và rậm lông. Bệnh nhân đã được chuyển đến một bác sỹ nội tiết để chẩn đoán sâu hơn. Lần này bệnh nhân được chỉ định các xét nghiệm chuyển hóa cơ bản. Tất cả các giá trị đều nằm trong khoảng bình thường, kể cả nồng độ TSH, LH và FSH (Bảng 1). Nồng độ 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) nằm trong khoảng giá trị bình thường và estradiol nằm gần cận dưới trong khoảng giá trị bình thường (28 pg/mL). Thời gian prothombin và thromboplastin từng phần cũng nằm trong khoảng giá trị bình thường. Nồng độ testosteron toàn phần (132 ng/dL) và DHEA-S (812 µg/dL) vẫn tăng.

Bảng 1. Các giá trị xét nghiệm trong lần khám thứ 1 và thứ 2

	TSH, µIU/mL	Prolactin, ng/mL	LH, µIU/mL	FSH, µIU/mL	Estradiol, pg/mL	Tetosteron, ng/dL	DHEA-S, µg/dL
Khoảng giá trị bình thường	0.34-5.60	1-24	1-105	4-22	24-706	10-80	<340
Lần khám đầu	4.23	15	7	7	20*	96*	594*
Lần khám sau	3.91	25*	6	7	28	132*	812*

THẢO LUẬN

Tổng quan về mất kinh thứ phát

Mất kinh được phân loại thành mất kinh nguyên phát (chưa bao giờ hành kinh) hoặc mất kinh thứ phát (hành kinh bị gián đoạn từ 3 tháng trở lên). Mất kinh thứ phát không phải là vấn đề cần lo lắng, tuy nhiên nó có thể là dấu hiệu của một tình trạng bệnh lý khác. Mất kinh thứ phát ảnh hưởng đến khoảng 5% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản và những người mắc thường không có cơ chế bệnh sinh rõ ràng. Do đó cần phải thăm khám một cách có hệ thống để có thể đi đến một chẩn đoán xác định (1).

Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất kinh thứ phát là mang thai. Khi mà nguyên nhân có thai đã bị loại trừ, cần đo TSH và prolactin để kiểm tra các nguyên nhân khác, như là suy giáp và tăng prolactin. Nếu không phải là do suy giáp và tăng prolactin, mất kinh thứ phát có thể là do tắc nghẽn đường thoát hoặc do thiểu năng sinh dục. Do kết quả nồng độ estrogen thấp trong trường hợp này, ta đã thu hẹp nguyên nhân về còn thiểu năng sinh dục. Thiểu năng sinh dục lại được phân chia thành tình trạng gonadotropin bình thường, cao hoặc thấp dựa trên nồng độ của LH và FSH. Ở bệnh nhân này, nồng độ LH và FSH đều trong giới hạn bình thường. Thiểu năng sinh dục với gonadotropin bình thường thường liên quan tới cường androgen, biểu hiện bằng việc tăng nồng độ testosteron trong trường hợp này. Mất kinh thứ phát trên nền thiểu năng sinh dục kèm theo cường androgen có thể là do hội chứng đa nang buồng trứng (PCOS), tăng sản thượng thận (CAH) không bẩm sinh hoặc hội chứng Cushing.

Hội chứng đa nang buồng trứng (PCOS) là nguyên nhân phổ biến nhất trong 3 nguyên nhân trên, có thể gặp ở hơn 6% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Các biểu hiện bao gồm mất kinh, vô sinh, rậm lông và rối loạn chuyển hóa, thường biểu hiện dưới dạng đái tháo đường typ 2, kháng insulin hoặc các hội chứng chuyển hóa kèm theo béo phì (2). Tuy nhiên trước khi chẩn đoán xác định là PCOS, cần phải loại trừ nguyên nhân là CAH và hội chứng Cushing do chúng cũng có những biểu hiện tương tự (3).

Tăng sản thượng thận (CAH) không bẩm sinh chủ yếu là do thiếu enzyme 21-hydroxylase dẫn đến sự tích lũy androgen (4). Đặc trưng của nó là sự nam hóa ở các bệnh nhân nữ vị thành niên và trưởng thành, khác với CAH bẩm sinh, xảy ra chủ yếu ở trẻ nhỏ (4). Trong trường hợp nghi ngờ PCOS, một xét nghiệm ngẫu nhiên 17-OHP là đủ để loại trừ CAH trước khi chẩn đoán xác định là PCOS (3-4).

Tương tự như PCOS và CAH, hội chứng Cushing có thể là nguyên nhân của mất kinh thứ phát, và sẽ gây thiểu năng sinh dục với gonadotropin bình thường. Đặc trưng của hội chứng Cushing là tăng nồng độ cortisol kéo dài. Nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng Cushing là do dùng thuốc, đặc biệt là dùng glucocorticoid để chống viêm hoặc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên hội chứng Cushing có thể có nguyên nhân nội sinh do dư thừa cortisol. Trong trường hợp này, cơ chế bệnh sinh có thể chia ra thành dạng phụ thuộc vào hormon vỏ thượng thận (ACTH) hoặc dạng không phụ thuộc vào ACTH. Bệnh Cushing (Hội chứng Cushing do dư thừa ACTH tuyến yên) là nguyên nhân của 80% hội chứng Cushing nội sinh phụ thuộc ACTH, thường là do một khối u tiết ACTH ở tuyến yên (5). 20% ca phụ thuộc ACTH còn lại gây ra bởi khối u lạc chỗ (5). Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH thường là do tăng sản thượng thận hoặc khối u (5).

Mặc dù tất cả các trường hợp hội chứng Cushing đều là do phơi nhiễm trong thời gian dài với cortisol, các biểu hiện lâm sàng lại rất đa dạng (6). Những biểu hiện phổ biến nhất bao gồm béo phì phần thân và thay đổi trên da, như là mụn trứng cá, vân tím và da mỏng, dẫn đến dễ bị bầm tím (7). Những biểu hiện khác bao gồm rối loạn kinh nguyệt, rậm lông, suy giảm chuyển hóa glucose và đái tháo đường, tăng huyết áp, yếu cơ và suy nhược, mệt mỏi và các triệu chứng trên thần kinh như chán nản và tâm lý bất ổn định (5). Rất nhiều bệnh nhân có các triệu chứng đơn lẻ, làm cho bức tranh tổng thể về bệnh không được rõ ràng. Hơn nữa, những triệu chứng này rất phổ biến và có thể gây ra bởi rất nhiều nguyên nhân mà hầu hết chúng còn phổ biến hơn cả hội chứng Cushing. Hậu quả là, bệnh nhân mang hội chứng Cushing thường bị chẩn đoán nhầm và được điều trị sai trong nhiều năm trước khi được chấn đoán đúng bệnh (6).

Xét nghiệm theo dõi phổ biến nhất áp dụng khi nghi ngờ hội chứng Cushing là xét nghiệm ức chế bằng dexamethason liều thấp và đo cortisol tự do trong nước tiểu sau 24h (7). Ngoài ra cũng dùng cách đo cortisol trong nước bọt lấy vào ban đêm. Vào ban đêm, việc sản xuất cortisol trong cơ thể thường ngừng lại, nhưng đấy là khi bệnh nhân không bị hội chứng Cushing, và nồng độ cortisol trong nước bọt phản ánh nồng độ cortisol tự do trong huyết tương (7). Tuy nhiên mặc dù việc thu thập nước bọt khá dễ dàng, nó không phải là một xét nghiệm thường quy ở hầu hết các phòng xét nghiệm và các yếu tố gây nhiễu ( như là giới và tuổi) chưa được mô tả rõ ràng. Hướng dẫn chẩn đoán hội chứng Cushing của Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo dùng 1 trong 3 test trên để theo dõi bệnh nhân (7). Nếu kết quả lần đầu tiên là dương tính, cần tiến hành thêm 1 test khác nữa để khẳng định chắc chắn.

Trong trường hợp này, cortisol tự do trong nước tiểu 24h tăng (157.1 µg/dL, giá trị bình thường, < 45µg/dL). Test ức chế bằng dexamethason liều thấp đã được tiến hành. Nồng độ cortisol cơ bản là 25µg/dL và giảm xuống còn 8µg/dL sau khi dùng dexamethason; tuy nhiên liều cortisol được coi là dương tính được khuyến cáo là <5µg/dL. Vì thế, kết quả được coi là dương tính và chẩn đoán hội chứng Cushing được xác lập.

Sau khi có chẩn đoán ban đầu, hội chứng Cushing cần phân loại thành dạng phụ thuộc ACTH và dạng không phụ thuộc ACTH. Cuối cùng, để phân biệt giữa nguồn sinh ACTH thuộc tuyến yên và ngoài tuyến yên, test kích thích hormon giải phóng corticotropin (CRH) được sử dụng (8). Test CRH được tiến hành bằng cách lấy mẫu ở xoang đá vành dưới (9). Sự tăng quá mức nồng độ ACTH sau khi dùng CRH là dấu hiệu của bệnh Cushing.

Phân tích ca

Nồng độ ACTH tăng (92 pg/mL, khoảng giá trị bình thường, 5-27 pg/mL) đã khẳng định chẩn đoán là hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH. Thêm vào đó, test kích thích CRH sau đó đã cho thấy tăng quá mức nồng độ của cả cortisol và ACTH ở máu ngoại vi (Hình 1), khẳng định bệnh nhân mắc bệnh Cushing. Ở bệnh Cushing, việc ACTH tăng ít nhất 50% và cortisol tăng ít nhất 20% trong vòng 30 phút sau khi dùng CRH so với mức ban đầu được coi là dấu hiệu với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 95% của bệnh Cushing tuyến yên (10). Ở bệnh Cushing thượng thận, nồng độ ACTH thấp và nồng độ cortisol cao ngay từ ban đầu và không bị ảnh hưởng khi tiêm CRH. Ở bệnh Cushing lạc chỗ, nồng độ ACTH và cortisol cao ngay từ ban đầu thường không thay đổi khi dùng CRH. Bệnh nhân đã được chụp cộng hưởng từ và phát hiện một khối u tuyến yên dài 0,4 cm và sau đó khối u đã bị loại bỏ bằng phẫu thuật nội soi qua xương bướm. Sau đó, nồng độ ACTH và cortisol đều trở về giá trị bình thường. Bệnh Cushing của bệnh nhân đang thuyên giảm dần và kinh nguyệt đang quay lại, đồng thời, tình trạng thiểu năng sinh dục do tăng adrogen đang cải thiện dần theo thời gian.

Hình 1. Kết quả của test kích thích CRH

Thời gian (phút)

Ở bệnh nhân , nồng độ ACTH tăng 2 lần và nồng độ cortisol tăng 50% sau khi kích thích bằng CRH. Những dấu hiệu này phù hợp với bệnh Cushing. Chú giải : Đường nối các điểm tròn: nồng độ cortisol; đường nối các hình vuông đặc: nồng độ ACTH; đường thẳng chấm: khoảng nồng độ cortisol bình thường; đường thẳng gạch: khoảng nồng độ ACTH bình thường.

Kết luận

Mất kinh thứ phát có thể là dấu hiệu của các bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng hơn. Do đó, cần phải chẩn đoán đúng nguyên nhân gây bệnh để có thể điều trị cho bệnh nhân một cách hiệu quả. Việc điều trị bệnh Cushing ở bệnh nhân này đã bị trì hoãn do chẩn đoán nhầm, điều này thường xảy ra do bệnh này khá hiếm gặp. Điều quan trọng là bác sỹ cần phải hiểu rõ những tình trạng bệnh lý có biểu hiện giống nhau và các test có liên quan để phân biệt chúng (1,3,7). Chẩn đoán xác định phải dựa trên các xét nghiệm đúng, và ca này đã minh họa rằng cách tiếp cận rõ ràng, theo đúng tuần tự với các xét nghiệm lâm sàng có thể giúp ta đi đến chẩn đoán đúng nhanh và hiệu quả. 

CÁC ĐIỂM CẦN NHỚ

·         Các nguyên nhân phổ biến nhất gây mất kinh thứ phát bao gồm mang thai, suy giáp và tăng prolactin ·         Các xét nghiệm chẩn đoán của mất kinh thứ phát nên được tiến hành theo trình tự thích hợp để làm rõ nguyên nhân và nên bao gồm beta hCG, TSH, prolactin, FSH và LH. ·         Trước khi chẩn đoán xác định PCOS, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác gây mất kinh thứ phát trên nền thiểu năng sinh dục tăng androgen như là CAH và hội chứng Cushing ·         Test ức chế bằng dexamethason liều thấp, đo cortisol tự do trong nước tiểu sau 24h và đo nồng độ cortisol trong nước bọt vào ban đêm và các test theo dõi hội chứng Cushing được khuyến cáo bởi Hiệp hội Nội tiết ·         Các test sâu hơn trên bệnh nhân tăng ACTH giúp phân biệt bệnh Cushing với u sinh ACTH lạc chỗ.

THAM KHẢO

1. Roberts-Wilson TK, Spencer JB, Fantz CR. Using an algorithmic approach tosecondary amenorrhea: avoiding diagnostic error. Clin Chim Acta 2013;423:56–61.

2. Trivax B, Azziz R. Diagnosis of polycystic ovary syndrome. Clin ObstetGynecol 2007;50:168–77.

3. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-MorrealeHF, Futterweit W, et al. The androgen excess and PCOS society criteria forthe polycystic ovary syndrome: The complete task force report. Fertil Steril2009;91:456–88.

4. Huynh T, McGown I, Cowley D, Nyunt O, Leong GM, Harris M, CotterillAM. The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21-hydroxylase deficiency. Clin Biochem Rev 2009;30:75– 86.

5. Boscaro M, Arnaldi G. Approach to the patient with possible Cushing’ssyndrome. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3121–31.

6. Aron DC. Cushing’s syndrome: Why is diagnosis so difficult? Rev EndocrMetab Disord 2010;11:105–16.

7. Nieman L, Biller B, Findling J, Newell-Price J, Savage M, Stewart P, MontoriVM. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinicalpractice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526–40.

8. Kola B, Grossman AB. Dynamic testing in Cushing’s syndrome. Pituitary2008;11:155–62.

9. Deipolyi AR, Hirsch JA, Oklu R. Bilateral inferior petrosal sinus sampling.J Neurointerv Surg 2012;4:215–8.

10. Chrousos GP, Schulte HM, Oldfield EH, Gold PW, Cutler GB Jr, Loriaux DL.The corticotropin-releasing factor stimulation test. An aid in the evaluation of patients with Cushing’s syndrome. N Engl J Med 1984;310:622– 6.