Những điều cần ghi nhớ về điều trị Suy thận mạn

Nguồn: L'insuffisance rénale chronique - Le Moniteur des Pharmacies n° 2766 du 14/02/2009

Dịch : Đinh Châu Phi & Phạm Lê Thùy Trang

Cảnh báo

-      Tránh việc sử dụng lâu dài các thuốc gây độc cho thận (các thuốc kháng viêm non-steroid, lithium, các thuốc kháng virus)

-      Ổn định tốt nhất có thể tình trạng đái tháo đường và tăng huyết áp động mạch.

Phát hiện bệnh

Theo dõi chức năng thận thường xuyên ở những bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, có tiền sử gia đình mắc các bệnh lý thận hoặc bệnh nhân trên 50 tuổi.

Điều trị

Thay đổi lối sống

Tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh lý suy thận mạn mà  bệnh nhân cần hạn chế việc sử dụng protein, kali và muối.

Các thuốc điều trị

-      Nguyên nhân gây suy thận cần được xem xét khi lựa  chọn thuốc điều trị.

-      Huyết áp động mạch và protein niệu được kiểm soát bởi một thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng receptor Angiotension II, có thể kết hợp với một thuốc lợi tiểu

-      Duy trì trạng thái cân bằng chuyển hóa bằng cách sử dụng vitamin D để tăng lượng calci trong máu, calci carbonat và/hoặc sử dụng Renagel (sevelamer- thuốc gắn kết với phosphate) để hạn chế sự tăng phospho trong máu và Kayexalate® (sodium polystyrene sulfonat- nhóm nhựa trao đổi ion) để điều trị tăng kali máu.

-      Calcium carbonat cũng có thể được chỉ định cho tình trạng nhiễm kiềm có liên quan bệnh lý suy giảm chức năng thận

-      Erythropoeitin (erythropoietin- thuốc kích thích tạo hồng cầu) được chỉ định tương đối phổ biến để giảm bớt tình trạng thiếu máu trong bệnh lý suy giảm chức năng thận. 

Những phương pháp điều trị khác

Liệu pháp thay thế thận (chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc) đòi hỏi phải có biện pháp để phòng tránh viêm gan siêu vi B.

Phối hợp điều trị

-      Điều chỉnh liều lượng đối với một số thuốc, trên bệnh nhân suy thận mãn (thuốc đái tháo đường đường uống, thuốc chống trầm cảm, các digitalis, amiodarone, một vài kháng sinh…)

-      Đừng ngần ngại hướng bệnh nhân đến các hiệp hội bệnh lý

Đơn thuốc 1/ Ca số 1

-      Bà M., 53 tuổi, bị suy thân (độ thanh thải creatinin là 25 ml/phút) đến khám tại phòng khám của BS P. Bác sĩ đã kê đơn Oflocet 200 mg (ofloxacine, kháng sinh nhóm fluoroquinolone) cho bà  M. với liều dùng 1 viên nén 200 mg x 2 lần (sáng-tối)/ngày, uống trong vòng 8 ngày. Anh/chị cũng sẽ kê đơn cho trường hợp này giống như bác sĩ ? Bác sĩ kê đơn Oflocet (ofloxacine, kháng sinh nhóm fluoroquinolone) là hợp lý hay không ? Liều dùng như vậy đã phù hợp chưa ?

Đơn thuốc số 1, ca số 1 :

-      Bác sĩ có thể kê đơn thuốc Oflocet (ofloxacine, kháng sinh nhóm fluoroquinolone) cho bệnh nhân nhưng liều dùng cần phải được điều chỉnh để tránh quá liều do bệnh nhân suy thận. Tình trạng quá liều có thể gây ra các rối loạn tâm thần, thần kinh, cơ-gân và kéo dài khoảng QT.

-      Cụ thể, nên điều chỉnh liều Oflocet (ofloxacine, kháng sinh nhóm fluoroquinolone)  theo giá trị độ thanh thải creatinine. Bệnh nhân có độ thanh thải creatinine là 25 ml/phút (>20 ml/phút), nên liều dùng thích hợp của Oflocet (ofloxacine, kháng sinh nhóm fluoroquinolone) là 200 mg trong 24h.

-      Ngoài ra, bệnh nhân cần tránh cố gắng vận động quá sức ở gân/cơ trong suốt quá trình điều trị bằng kháng sinh nhóm fluoroquinolone và tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Đơn thuốc số 2

Ông D., 68 tuổi, cao 1m79, nặng 67 ký, được bác sĩ kê đơn thuốc dùng trong một tháng, gồm :

-      Elisor (pravastatin, thuốc hạ lipid máu nhóm statin). Liều dùng : 1 viên 20 mg x 1 lần/ngày

-      Kardégic (aspirin, thuốc chống kết tập tiểu cầu). Liều dùng : 1 gói 75 mg x 1 lần/ngày

-      Preterax (perindopril/indapamid, thuốc hạ lipid huyết). Liều dùng : 1 viên/ngày (KHÔNG THẤY GHI PHÂN LIỀU TỪNG THÀNH PHẦN)

-      NeoRecormon (epoetin beta, erythropoietin người tái tổ hợp, chỉ định cho tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn). Liều dùng 3000 UI x 3 lần/tuần, tiêm dưới da.

Đơn thuốc kê cho bệnh nhân như vậy là hợp lý chưa ?

Đơn thuốc số 2

Đơn thuốc như vậy có thể được kê cho bệnh nhân, với điều kiện là thời điểm đơn thuốc đầu tiên của bệnh nhân được kê trong bệnh viện (PIH, Prescription Initiale Hospitalière) bởi một chuyên gia về thận, huyết học hoặc một bác sĩ nội trú phải cách đây ít nhất 1 năm. Đơn thuốc đầu tiên có thể được kê bởi một bác sĩ điều trị trong một trung tâm dịch vụ lọc máu tại nhà. Trong thời gian 1 năm đó, tất cả các bác sĩ có thể kê đơn thuốc lại. Tuy nhiên, bệnh nhân cần chú ý, để được hoàn trả chi phí, đơn thuốc này cần được kê trên một mẫu toa thuốc đặc biệt, phù hợp với thông tin điều trị.

Đơn thuốc số 3

Bà T., 57 tuổi, cao 1m65, nặng 66 ký đến khám và được kê đơn thuốc dùng trong một tháng, bao gồm :

1)      Aprovel (irbesartan, thuốc chống tăng huyết áp, nhóm ức chế receptor angiotension II). Liều dùng : 1 viên 300 mg /ngày (buổi sáng)

2)      Kardégic (aspirin, thuốc chống kết tập tiểu cầu). Liều dùng : 160  mg x 1 lần/ngày (buổi trưa)

3)      Lasilix (furosemide, thuốc chống tăng huyết áp, nhóm lợi tiểu quai). Liều dùng : 1 viên 40 mg x 1 lần/ngày (buổi sáng)

4)      Kayexalate® (sodium polystyrene sulfonat- nhóm nhựa trao đổi ion). Liều dùng : 1 muỗng/ngày, vào bữa ăn trưa.

-      Việc kê đơn như vậy có hợp lý chưa ?

Thẩm định việc chọn các thuốc

1)      Aprovel (irbesartan, thuốc chống tăng huyết áp, nhóm ức chế receptor angiotension II).

-      Thuốc đối kháng chọn lọc mạnh các receptor của angiotension 2 (ARA2)

-      Chỉ định trong điều trị bệnh thận ở bệnh nhân mắc đồng thời tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2

-      Liều dùng cho lần thăm khám tại nhà bệnh nhân : 300 mg, 1 lần/ngày

2)      Kardégic 160 mg (lysin acetylsalicylat)

-      Ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu

-      Được chỉ định đặc biệt trong phòng ngừa thứ cấp để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nguyên nhân tim mạch

-      Liều dùng thông dụng : 1 gói/ngày

3)      Lasilix 40 mg (Furosemid)

-      Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali ở nhánh lên quai Henle

-      Chỉ định trong tăng huyết áp động mạch ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, trong trường hợp bị chống chỉ định với thuốc lợi tiểu thiazid

-      Liều khuyến cáo : từ 20-120 mg/ngày, dùng một hoặc nhiều lần

4)      Kayexalat (Sodium polystyren sulfonat)

-      Nhựa trao đổi cation

-      Chỉ định trong trường hợp tăng Kali máu

-      Liều dùng thông thường, qua đường uống : 15 g, hoặc 1 muỗng canh hoặc 4 muỗng cafe, 1-4 lần/ngày. Liều dụng phải phù hợp với nồng độ kali huyết thanh.

5)      Micera (methoxypolyethylen-glycol- β-epoietine)

-      β- ethryropoietin

-      Được chỉ định trong điều trị thiếu máu có triệu chứng ở bệnh nhân bị suy thận mạn.

-      Liều dùng : đối với những bệnh nhân đang trong quá trình điều tri bởi một tác nhân kích thích quá trình tổng hợp hồng cầu, Mircera có thể được chỉ định dùng 1 lần/tháng (tiêm tĩnh mạch IV hoặc tiêm dưới da SC). Liều khởi đầu được tính toán dựa trên liều hàng tuần của erythropoietin được kê đơn gần đây.

Liên hệ với bác sĩ

-      Bác sĩ xác nhận liều của Mircera và khuyên tăng liều paracetamol lên 3 g/ngày.

Số liệu thống kê

-      Có khoảng 2,5 triệu người Pháp mắc bệnh suy giảm chức năng thận

-      55 000 người Pháp đang trong giai đoạn cuối của bệnh lý suy thận mạn : 60% trong số họ được lọc máu và 40% còn lại được ghép thận.

-      Trung vị của tuổi bệnh nhân khi lần đầu tiên đến điều trị thay thế chức năng thận (lọc máu hoặc ghép thận)  là 71 tuổi.

-      Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân nữ.

-      Sự phổ biến cũng như tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt lớn giữa các vùng miền

-      Khả năng sống của bệnh nhân thực hiện các biện pháp điều trị thay thế chức năng thận : 82 % bệnh nhân có thể sống thêm 1 năm, 72 % bệnh nhân có thể sống thêm 2 năm và 63% bệnh nhân có thể sống thêm 3 năm đối với tất cả các liệu pháp điều trị thay thế.

Chống chỉ định tuyệt đối

-      Canxi carbonat : tăng canxi máu, tăng canxi niệu, sỏi thận, lắng đọng canxi ở thận, tăng phospho huyết khởi đầu (>65 mg/), bất động kéo dài kèm tăng canxi máu hoặc canxi niệu.

-      Sevelamer : giảm phospho huyết, tắc ruột

-      Vitamin D3 : tăng canxi huyết, sỏi thận, tăng canxi niệu

-      Trométamol : nhiễm kiềm, rối loạn vận chuyển thức ăn do cắt bỏ dạ dày hoặc phẫu thuật  nội soi cắt bỏ đạt tràng, thiếu máu và suy thận nghiêm trọng với Cl.

-      Natri polystyren : kali huyết

-      Erythropoietin : tăng huyết áp chưa kiểm soát

Tác dụng phụ không mong đợi chính :

-      Canxi carbonat : rối loạn tiêu hóa hiếm gặp

-      Sevelamer : táo bón hoặc tiêu chảy, khó tiêu, buồn nôn, nôn, đau bụng, phát ban da, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, nhức đầu, viêm họng.

-      Vitamin D3 : chỉ trong trường hợp quá liều

-      Trometamol : tăng nhu động dạ dày trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị.

-      Natri polystyren : táo bón

-      Erythropoietin : phản ứng tại chỗ tiêm, đau khớp, hội chứng cúm, co giật, đau đầu, buồn nôn.

Quan điềm

1.      « Người ta chỉ tiến hành sàng lọc hàng loạt ». Có một quá trình sàng lọc nào được tổ chức cho những bệnh lý thận ngoài Tuần lễ bệnh Thận (Semaine du rein) ?

Sàng lọc hàng loạt (ở trường học, xí nghiệp) đã bị bỏ qua vì thiếu độ đặc hiệu và thiếu độ nhạy cảm khi thử bằng que thử nước tiểu chỉ trên dân số không có triệu chứng chung. Tuần lễ bệnh lý thận năm 2008 đã sử dụng phương pháp định lượng creatinin huyết thanh nhiều hơn là thử bằng que thử nước tiểu để xác định những bệnh nhân suy thận mạn.

2.      Có một sàng lọc hệ thống nào được tổ chức cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ?

Có, đây là một phần trong những quy trình thực hành tốt. đối với những bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, một nghiên cứu vê micro-albumin niệu được khuyến cáo mỗi 6 tháng 1 lần, định lượng creatinin huyết thanh và GFR ước lượng ít nhất mỗi năm 1 lần. Đối với những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh thận hoặc đối với những bệnh nhân trên 50 tuổi, tầm soát suy thận mạn cần được tiến hành, nếu có thể, 1 lần/năm hoặc 1 lần/2 năm.

3.      Thông thường, chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc được tiến hành theo những thể thức nào ?

Thẩm phân phúc mạc được hành 6 hoặc 7 ngày/tuần, tùy trường hợp, trung bình khoảng 3 chu kỳ mỗi ngày (trong quá trình này, các hoạt động thường ngày có thể được duy trì), hoặc một chu kỳ duy nhất 10 tiếng vào ban đêm. Về chạy thận nhân tạo, mỗi phiên kéo dài khoảng 4 giờ và thông thường được thực hiện 3 lần/tuần. Ngoài ra, thẩm phân phúc mạc chỉ có thể được thực hiện trong vòng 4-5 năm do sự hạn chế về hiệu năng phúc mạc theo thời gian trong khi lọc máu có thể tiến hành nhiều thập kỷ. Thẩm phân phúc mạc thường được tiến hành ở nhà. Ngược lại, do các vấn đề hậu cần, an ninh, chạy thận nhân tạo vẫn còn, phần lớn thời gian, được tiến hành ở bệnh viện.

Lượng thức ăn cần biết

·         20 g protein= 100g thịt hoặc thịt gia cầm = 120 g cá= 2 quả trứng=80g các loài giáp xác (tôm, cua)

·         1 g muối= ½ ổ bánh mì= 100 g bánh bit-côt = 2 bánh sừng bò = 1 phần phô mát camemnbert = 45 g jambon Paris.

·         Thực phẩm giàu phosphat nhất (mg/100g) : bột ngũ cốc (820), phô mai dê và phô mai beaufort (750), phô mai comté, dầu cá mòi, lúa mì mềm nguyên hạt (400)

·         Khoảng 300 mg Kali = 100 g rau sống = 200g trái cây tươi (15 quả nho, 2 quả quýt, 1 quả táo, 3 quả mận, hai quả đào nhỏ…) = 300 g rau và 300 g khoai tây luộc

·         Trái cây ít kali : lê, dưa hấu, táo, dâu tây.