Dược điều trị bệnh thận mạn

Dược điều trị bệnh thận mạn

Dịch : SV. Đinh Châu Phi, ĐH Angers, Pháp

Hiệu đính : DS. Võ Thị Hà

Nguồn : Le Moniteur des Pharmacies N0 2766 du 14/02/2009.

1.      Làm thế nào để điều trị Suy thận mạn ?

Các liệu pháp điều trị suy thận mạn chủ yếu làm chậm tiến triển bệnh và làm giảm những rối loạn mà nó gây ra.

Suy thận mạn tiến triển một cách từ từ và không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên.

2.      Mục tiêu điều trị

Ở giai đoạn suy thận mạn trung bình, mục tiêu là thay đổi các yếu tố làm tiến triển bệnh bằng cách giữ cân bằng chuyển hoá của cơ thể và điều trị các triệu chứng bên trong nội tạng gây ra bởi căn bệnh này.

Các mục tiêu điều trị ở người trưởng thành như sau :

-      Duy trì người bệnh ở trạng thái tốt nhất có thể về xương khớp, tuần hoàn, dinh dưỡng và tâm lý

-      Đảm bảo cân bằng về các chỉ số sinh lý (tránh xuất hiện phù nề)

-      Duy trì :

o   Cân bằng trạng thái axit-base

o   Nồng độ phốt-pho máu

o   Nồng độ kali máu

o   Chỉ số hemoglobine phải trong khoảng 11 -12g/dL

o   Đánh giá thường xuyên các đơn thuốc : các thuốc gây độc thận, duy trì liều phù hợp

Ở giai đoạn nặng, bệnh cần được điều trị bổ sung bằng việc lọc ngoài thận (lọc máu hoặc lọc màng bụng), hoặc ghép thận

3.      Điều trị các bệnh gây ra từ thận

Đây là một ưu tiên trong điều trị. Việc điều trị phải được tiến hành sớm nhất có thể : corticoid và các thuốc làm giảm khả năng miễn dịch để điều trị bệnh viêm cầu thận do kháng thể gây ra (lupus), thuốc kháng sinh để điều trị viêm bể thận tái phát, kiểm tra chặt đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, kiểm tra chặt huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp.

Làm giảm quá trình tiến triển bệnh

Các yếu tố tiến triển chính có thể chuyển biến trong suy thận mạn là tăng huyết áp và protein niệu. Việc khắc phục các yếu tố này cho phép làm chậm sự tiến triển không mong muốn của bệnh, với các giá trị mục tiêu cần đạt :

Huyết áp động mạch

-      Theo dõi lâm sàng và sinh học là đủ trong trường hợp suy thận mạn trung bình với chỉ số huyết áp động mạch và protein niệu dưới mức giá trị mục tiêu.

-      Trong các trường hợp còn lại, cần thiết phải thiết lập một mức hạn chế muối 5g/ngày và điều trị bằng thuốc kháng Angiotensin II (ARA2) đối với các bệnh nhân tiểu đường týp 2, hoặc điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (IEC) đối với bệnh nhân tiểu đường týp 1 và bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường. Dù với bất cứ nhóm thuốc điều trị nào, việc tiến hành phải diễn ra từ từ trong ít nhất là 4 tuần, cho đến khi đạt được giá trị mục tiêu đã được xác định trước. Quá trình thiết lập này cũng phải diễn ra từ từ phù hợp với tuổi tác và chức năng thận của bệnh nhân. Việc theo dõi điều trị được thực hiện bằng việc đo chỉ số creatinine và kali trong máu vào ngày thứ 7 và ngày thứ 15 và sau mỗi lần thay đổi liều lượng. Trong trường hợp có sự gia tăng chỉ số creatinine máu vượt quá 30% hoặc kali máu vượt quá 6mmol/L, thuốc lợi tiểu làm giảm kali máu (họ thiazidique hoặc chẹn quai Henlé) được khuyên dùng. Lasilix Spécial liều 500mg furosemide được sử dụng trong vài trường hợp Suy thận mạn nặng. Khi liều lượng được ổn định, việc theo dõi được duy trì bằng việc kiểm tra thường xuyên huyết áp, chỉ số creatinine và kali trong máu, cũng như chỉ số protein niệu trong vòng 24 giờ.

-      Nếu phác đồ điều trị này không giúp cho protein niệu trở lại mức bình thường dù đã kết hợp với thuốc lợi tiểu làm giảm kali máu, khi đó việc kê toa thuốc chẹn beta hoặc chẹn canxi sẽ được áp dụng.

-      Nếu phát đồ điều trị ở liều tối đa không giúp cho protein niệu trở lại mức bình thường, sự điều trị phối hợp giữa thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng Angiotensine II phải được xem xét.

-      Cuối cùng, trong trường hợp đạt được mục tiêu điều trị nhưng người bệnh tăng cường cơn ho do tác động của thuốc ức chế men chuyển, khi đó cần chuyển sang dùng thuốc kháng Angiotensine II.

Quá trình điều trị này cần kết hợp với chế độ dinh dưỡng chặt chẽ : dừng hút thuốc lá, sự hấp thu năng lượng từ 30 đến 35 kcal/kg/ngày và sự hấp thu protein giới hạn ở mức 0,8g/kg/ngày (bắt đầu từ mức 4) nhằm mục đích giảm áp suất trong cầu thận. Hơn nữa, tất cả rối loạn lipid máu đều cần được theo dõi (giá trị tiêu chuẩn của LDL-cholesterol).

Hiệu quả của các chế độ điều trị cần được đánh giá hàng tháng giá trị hàng chục của hệ số thanh thải của créatinine (làm tròn hàng chục). Vì vậy, một hệ số thanh thải trên 50mL/phút cần theo dõi dõi chỉ số sinh học mỗi 5 tháng một lần. Bao gồm độ thanh thải creatinine theo công thức của Cockroft và Gault, các ion trong máu (Na+, K+, HCO3-), huyết đồ, định lượng canxi, phốt-pho, albumin và protein trong huyết tương, cũng như định lượng ure, Na+, creatinine và protein trong nước tiểu.

Cần chú ý rằng suy thận làm thay đổi chuyển hoá của insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống. Ở những người bệnh liên quan, điều trị đái tháo đường phải được thay đổi để phù hợp với sự tiến triển của bệnh thận, nhằm tránh các sự cố do tương tác thuốc.

Duy trì sự cân bằng chuyển hoá

Cân bằng muối trong cơ thể

-      Khẩu phần nước được cung cấp tuỳ thuộc vào sự mất nước do bài tiết, dù là ở thận hoặc ngoài thận. Nước được bù phân chia theo đúng nhịp ngày đêm để tránh quá tải bất thình lình.

-      Sự cung cấp muối cần phải giới hạn ở mức 5g mỗi ngày. Tuy nhiên có thể giảm còn 2g trong trường hợp tăng huyết áp, có triệu chứng phù nề hoặc suy tim; hoặc cũng có thể tăng lên ở những bệnh nhân điều trị bằng thuốc lợi tiểu chẹn quai Henlé, tuỳ thuộc vào lượng natri bài tiết thu được.

-      Việc theo dõi cân bằng nước muối dựa vào trọng lượng cơ thể, huyết áp động mạch và lượng natri bài tiết.

Cân bằng axit-base

Sự nhiễm axit do suy thận chỉ được hiệu chỉnh trong trường hợp lượng bicarbonat trong máu xuống dưới mức 18mmol/L. Sự hiệu chỉnh này được thực hiện bởi việc đưa canxi carbonat vào cơ thể bằng đường uống (ion carbonat có tính base).

Kali máu

Ngoài ra, cần phải chú ý rằng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh beta và thuốc NSAID là những thuốc làm tăng mạnh kali máu. Nếu triệu chứng tăng kali máu tồn tại lâu, cần thiết phải dùng đến nhựa natri polystene (biệt dược Kayexalate) để điều trị. Việc dùng thuốc này có thể chọn bằng đường uống hoặc thuốc nhét hậu môn. Trong trường hợp táo bón, phải ngưng dùng thuốc ngay cho đến khi việc đi ngoài trở lại bình thường. Đây là các hạt nhựa gắn natri, khi uống vào ruột chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đó được đào thải theo phân ra ngoài, làm giảm hấp thu kali qua ruột. Thuốc của Pháp có biệt dược là Kayexalat, dạng bột trắng, mỗi ngày uống 20 - 30 g chia làm 2 - 3 lần phối hợp với thuốc nhuận tràng magnesium sulphat.

Chữa trị các triệu chứng nội tạng

Chuyển hoá canxi phosphat

Triệu chứng cao hormone tuyến cận giáp gây ra do suy thận mạn biểu hiện bằng rối loạn chuyển hóa canxi phosphat.

Rối loạn canxi phosphat đòi hỏi phải được điều trị sớm để bảo vệ xương khỏi bị tổn thương. Việc điều trị bằng cung cấp thêm vitamin D3 và hạn chế phospho (có trong thịt, cá, trứng, sữa). Trong trường hợp này, mục tiêu là đưa chỉ số canxi trong máu về giá trị 2,2-2,6 mmol/L và chỉ số phospho máu 0,80-1,35 mmol/l.

-      Việc dùng thêm canxi carbonat (Calcidia, Eucalcic) tuỳ thuộc vào chỉ số canxi và phospho trong máu

-      Có thể bổ sung thêm vitamin D3 với lượng từ 0,25 đến 1mg/ngày. Thực tế, trong trường hợp này, alfacalcidol (Un-alfa) được sử dụng nhiều hơn calcitriol (Rocaltrol).

-      Chất tạo phức với phospho (Sevelamer (Renagel) có thể sử dụng trong trường hợp tồn tại cao phospho máu. Dạng thuốc này tác động vào ruột và có ưu điểm là không cung cấp thêm canxi hoặc nhôm, trái với canxi carbonat.

Thiếu máu

Ở những bệnh nhân suy thận mạn, thiếu máu tồn tại chủ yếu là do chức năng hoạt động của thận không tổng hợp đủ chất tạo máu. Xác suất và độ nặng tăng lên cùng với sự trầm trọng của suy thận mạn. Việc điều trị thiếu máu được chứng thực ở mọi độ tuổi và được thực hiện hoặc là bằng truyền máu, hoặc là bằng cung cấp EPO (erythropoietin). Mục tiêu của việc điều trị này là nhằm làm chậm sự xuất hiện các biến chứng tim mạch và làm tăng cường chất lượng sống của bệnh nhân.

Sự truyền máu

Việc truyền máu bị hạn chế tuyệt đối đối với người suy tim, cơn đau thắt ngực, xuất huyết cấp tính hoặc lượng hemoglobine thấp hơn 6,5g/dL. Việc giới hạn này là do xem xét đến các nguy cơ có thể xảy đến với bệnh nhân, hiệu quả thấp vì lí do có sự tiêu máu ngoại biên.

Thuốc

-Thuốc kích thích quá trình sinh hồng cầu được kê cho tất cả bệnh nhân có chỉ số hemoglobine, sau 2 lần xét nghiệm cách nhau 15 ngày, thấp hơn 11g/dL. Mục tiêu là nhằm đưa giá trị này vào khoảng từ 10 đến 12 g/dL đối với người trưởng thành và từ 9,5 đến 11g/dL đối với trẻ em, và không được tăng nhiều hơn 2 đến 4g/dL trong vòng 4 tuần. Việc điều trị này được áp dụng chung cho tất cả bệnh nhân suy thận mạn ở mọi giai đoạn, người đang lọc máu hay lọc qua màng bụng hay người được ghép thận.

- Hiện nay, điều trị tổng hợp gồm có 6 thuốc sinh hồng cầu : epoetine alfa (Eprex) và tương đương sinh học của nó (Binocrit), epoetine beta (Neorecormon) và dạng phóng thích kéo dài (Mircera), epoetine delta (Dynepo) cũng như darbepoetine (Aranesp). Thuốc được dùng tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, trừ epoetine alfa (Eprex) không được tiêm dưới da ở người suy thận mạn vì lí do tăng nguy cơ gây thiếu nguyên hồng cầu. Để tăng sự thoải mái cho bệnh nhân lọc máu, việc tiêm được thực hiện vào cuối buổi lọc máu, bằng đường tĩnh mạch.

-Việc điều trị bắt đầu bằng giai đoạn tấn công mà trong đó dùng 2 hoặc 3 lần mỗi tuần, có thể được điều chỉnh liều sau mỗi 4 tuần một lần.

-Tiếp đó là giai đoạn điều trị duy trì với liều khác nhau, bắt đầu thông thường bằng nửa liều rồi thay đổi dần. Đối với epoetine alfa, liều và khoảng cách dùng thuốc có thể thay đổi tuỳ thuộc vào đối tượng bệnh nhân là không lọc máu, hay lọc máu hay lọc màng bụng. Đối với epoetine beta và delta, sự điều chỉnh này còn tuỳ thuộc vào đường dùng của thuốc.

-Quá trình theo dõi bao gồm việc xét nghiệm hemoglobine mỗi 2 đến 4 tuần ở giai đoạn tấn công, sau đó mỗi 1 đến 2 tháng. Thêm nữa, huyết áp động mạch cũng cần được kiểm tra thường xuyên để đề phòng trường hợp mà sự gia tăng nhanh của số lượng hemoglobine có thể dẫn đến tăng huyết áp.

-Khả năng hấp thụ sắt qua ống tiêu hoá giảm ở những người tăng ure máu và việc thiếu sắt gần như luôn xảy ra với bệnh nhân trong quá trình lọc máu nên cần bổ sung thêm sắt. Vì lí do thuận tiện, và mặc dù sự hấp thụ sắt qua ống tiêu hoá ở những người bị suy thận vẫn còn đang tranh cãi, đường uống có thể được lựa chọn vào đầu quá trình điều trị và được duy trì nếu như sự chịu thuốc ở bệnh nhân tốt. Vài loại thực phẩm, chất tạo phức với phospho và chất kháng loét dạ dày có khả năng làm thay đổi hấp thụ sắt ở ống tiêu hoá. Liều dùng thông thường cho phép là khoảng từ 200 đến 300 mg/ ngày, được dùng bằng cách chia nhỏ và dùng xa bữa ăn và xa các loại thuốc khác. Đường tiêm tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi vì độ an toàn cao hơn hẳn.

Lọc ngoài thận

Việc dùng đến lọc ngoài thận được chỉ định khi chỉ số creatinine trong máu cao hơn mức 800 mmol/L. Cần bảo vệ bệnh nhân không bị nhiễm virus viêm gan B bằng cách tiêm vắc-xin cũng như bắc cầu động-tĩnh mạch. Việc làm này bao gồm sự tạo thành một đường đi tắt giữa tĩnh mạch và động mạch nhằm để, dưới áp lực máu trong động mạch, làm tăng thể tích tĩnh mạch và thành tĩnh mạch « được động mạch hoá » để có thể nhận được lưu lượng đủ cung cấp dòng máu lưu thông ngoài cơ thể và giúp tăng độ chịu đựng những điểm tiêm chích lặp lại trong chu trình lọc máu.

Lọc máu

Lọc máu là một phương pháp không liên tục sử dụng máy tạo dung dịch lọc và một dòng máu lưu thông ngoài cơ thể. Máu sẽ tương tác với dung dịch lọc khi đi qua một lớp màng, sự trao đổi này được thực hiện nhờ vào một gradient về nồng độ và áp suất. Phương pháp lọc máu này được sử dụng chủ yếu tại các trung tâm chuyên khoa và hiếm khi được sử dụng tại nhà.

Lọc qua màng bụng

Đây là một phương pháp nhẹ nhàng hơn. Lớp màng lọc tương tác trực tiếp với máu và dung dịch lọc nằm ở màng bụng của bệnh nhân. Dung dịch lọc, chứa trong những túi pha sẵn, được truyền vào ổ bụng bệnh nhân thông qua ống thông. Thật không may là sự suy dinh dưỡng và sự kém hiệu quả trong quá trình trao đổi qua màng bụng làm giảm khả năng sử dụng phương pháp này trong thời gian dài.

Triển vọng điều trị

Nhiều hướng điều trị mới có vẻ như dùng cho điều trị nang thận, chủ yếu dùng thuốc kháng sự tăng sinh tế bào hoặc thuốc kháng receptor arginin vasopressin.

Điều trị khi suy thận mạn

-      Chất sevelamer tạo phức với các ion phospho ở ruột, ngăn chặn sự hấp thụ của chúng. Đây là một chất làm giảm phospho máu.

-      Canxi carbonat, khi tác động, làm ức chế việc tiết ra các hormon tuyến cận giáp, làm giảm nồng độ phospho máu ở người suy thận. Thực tế, trong trường hợp suy thận mạn, hoạt đông chủ yếu của các hormon tuyến cận giáp là kích thích quá trình hấp thụ phospho qua ruột và vì thế làm tăng nồng độ phospho máu.

-      Vitamin D làm tăng nồng độ canxi trong máu và sự vôi hoá xương bằng cách kích thích sự tái hấp thụ canxi qua ruột.

-      Natri polystyrene sulfat là một dạng nhựa trao đổi ion, chúng được thải qua phân sau khi đã liên kết với các ion Kali ở ruột

-      EPO kích thích sự sinh hồng cầu bằng cách liên kết với các receptor EPO tại các tế bào gốc trong sự phát sinh hồng cầu

Lời khuyên dành cho bệnh nhân

Tham gia vào sự phòng bệnh

Sự phòng bệnh đóng vai trò trọng yếu. 30 đến 40% người bệnh rơi vào thời kì cuối của bệnh suy thận mạn do không được phát hiện sớm ! Khuyến khích người bệnh trên 50 tuổi, người bị tiểu đường, người tăng huyết áp và người có tiền sử gia đình bị bệnh về thận hoặc người điều trị các thuốc gây độc thận trong thời gian dài (lithium, nhóm aminoside, nhóm NSAID …) kiểm tra định kì chức năng thận.

Kiểm tra kỹ các thuốc dùng chung

-      Ở người suy thận, chú ý rằng các thuốc thải qua thận phải được kê ở liều bằng một nửa so với bình thường, thậm chí dùng thuốc cách 1 ngày để tránh nguy cơ tích tụ : thuốc kháng tiểu đường dạng uống, thuốc an thần, valaciclovir, nhóm digitalis (digoxin), amiodarone, nhóm cephalosporin…

-      Trường hợp sử dụng chất cản quang chứa i-ốt, cần báo cho bác sĩ kê toa biết về tình trạng suy thận mạn của bệnh nhân. Các biến chứng về thận có thể được đề phòng bằng việc bù nước trước và sau buổi kiểm tra.

-      Nhóm NSAID là các thuốc gây độc thận, nhưng có thể dùng trong 2 đến 3 ngày trong trường hợp suy thận mạn. Ưu tiên dùng paracetamol ở liều tối đa là 3g/ngày.

-      Loại bỏ thuốc gây co mạch (dạng tại chỗ hay toàn thân)

-      Thuốc tránh thai chứa progestine (không chứa estrogen) được lựa chọn để tránh các nguy cơ tim mạch.

-      Tránh các thuốc dạng sủi (chứa nhiều natri)

Khuyến khích kiểm tra định kì

-      Chu kì kiểm tra chức năng thận phụ thuộc vào mức độ suy thận : kiểm tra 6 tháng/ lần ở mức suy thận độ 3 và 3 tháng/lần ở mức suy thận độ 4.

-      Kiểm tra xem bệnh nhân đã được tiêm vắc-xin phòng viêm gan B. Việc này hết sức cần thiết trong trường hợp lọc máu.

Chế độ ăn uống phù hợp

Duy trì chế độ ăn uống cân bằng là điều hết sức cần thiết nhằm tránh tình trạng thiếu dinh dưỡng. Việc giảm cung cấp protein và phospho phụ thuộc vào mức độ suy thận :

-      Uống đủ nước nhưng không quá dư thừa

-      Protein : Các giai đoạn đầu của suy thận mạn không cần hạn chế. Việc cung cấp protein phải ở mức 1g cho 1 kg trọng lượng cơ thể trong 1 ngày (60g cho một người phụ nữ nặng 60kg). Ở giai đoạn 4, việc cung cấp cần giới hạn ở 0,8g/kg/ngày và khi chạy thận - lọc máu là 1,2g/kg/ngày.

-      Phospho : việc cung cấp thông qua thức ăn ở mức 800mg/ngày (1g ở giai đoạn 1 và 2). Không loại bỏ thịt, trứng, cá và pho-mát, mặc dù chúng là nguồn cung cấp phospho. Ưu tiên :  thịt 150g/ngày (sườn hoặc lưng bò, gà, vai và sườn cừu hoặc cừu non…), trứng, cá thu, cá hét, cá bơn, cá ngừ. Tránh các thức ăn đóng hộp, cá hồi, cá chích.

-      Kali : khi độ thanh thải creatinine > 30mL/phút, duy trì chế độ dinh dưỡng bình thường. Thấp hơn mức này, cần giảm tiêu thụ các thực phẩm giàu kali (vài loại trái cây, rau, socola, đậu phộng rang muối…). Không khuyến khích việc hung khói thực phẩm hay dùng lò vi sóng.

-      Các loại vitamin : để tránh việc thiếu vitamin, cần dùng nhiều cải bắp và cà rốt (vitamin A), khoai tây và bột (B1), gan và sữa (B2), rau xanh (B6), thịt (B12), quả óc chó (PP), hoa quả tươi (C)…

Phòng các yếu tố nguy cơ

-      Kiểm tra huyết áp 

-      Trong trường hợp suy thận mạn gắn liền với tiểu đường, cần duy trì giá trị HbA1c thích hợp.

-      Bỏ thuốc lá là yếu tố quan trọng vì sự nhiễm độc do khói thuốc làm tăng tốc độ phát triển của suy thận mạn.

Hỗ trợ bệnh nhân

-      Rối loạn trong quan hệ tình dục thường xảy ra ở người bị suy thận. Khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi liên quan với bác sĩ.

-      Việc dự kiến chạy thận hoặc ghép thận gây hoang mang lo lắng. Bệnh nhân cần được động viên và ủng hộ. Cần dùng lời lẽ tích cực và khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các nhóm/hội người bệnh cùng chung tình trạng giống nhau để chia sẽ với nhau.

-      Trường hợp bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thay đổi ăn uống, cần hướng dẫn bệnh nhân gặp chuyên gia dinh dưỡng trong bệnh viện.