Phân tích Đơn thuốc trên BN suy thận mạn

Nguồn: L'insuffisance rénale chronique - Le Moniteur des Pharmacies n° 2766 du 14/02/2009

Người dịch: Nguyễn Thị Hoài Ly – SVD4 – Trường Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Trường hợp Mircera thay thế Neorecormon

Những điều bạn biết về bệnh nhân

Bà R., 57 tuổi, là một khách hàng quen thuộc của nhà thuốc. Bà đã bị đái tháo đường typ 2 từ 12 năm (được điều trị với Lantus Optiset 20 UI buổi tối và Novonorm 2 mg 1 viên vào buổi sáng, trưa và tối), đi kèm với tăng huyết áp động mạch; và suy thận mãn tính (STM) gần đây đang trở nên nghiêm trọng hơn. Bà được theo dõi bệnh STM bởi một bác sĩ chuyên khoa thận bệnh viện. Độ thanh thải creatinin của bà, ước tính theo công thức của Cockcroft và Gault, là 35 ml/phút. Bà R. không hút thuốc.

Đơn thuốc

Lantus Optiset 20 UI buổi tối

Novonorm 2 mg 1 viên vào buổi sáng, trưa và tối

Mircera 100 mg một mũi tiêm hàng tháng

Aprovel® (irbesartan) 300 mg/ngày

Lasilix®(furosemide)

Kardégic (aspirin) 160 mg/ngày

Kayexalate 15g/ngày

Những điều bệnh nhân than phiền

Trong vòng 6 tháng qua, ngoài phác đồ điều trị thông thường của mình, bà được tiêm Neorecormon (erythropoietin) 3 lần một tuần vì STM gây thiếu máu. Bà thấy những mũi tiêm thường xuyên này rất cưỡng bức, ràng buộc.

Những điều bác sĩ nói với bệnh nhân

- Bác sĩ đề nghị với bà R. thay Neorecormon bằng Mircera, dạng giải phóng kéo dài của Erythropoietin, chỉ cần tiêm một lần mỗi tháng.

- Bác sĩ theo dõi bà R. trong một tháng và yêu cầu các xét nghiệm sinh học thường quy (công thức máu, đường máu, điện giải, creatinin...).

Yêu cầu tự phát của bệnh nhân

Bà R. yêu cầu sử dụng viên sủi aspirin để làm giảm bớt cơn đau lưng tái phát vì dùng paracetamol không thuyên giảm.

Phát hiện các tương tác thuốc

Sự kết hợp Aprovel® (irbesartan)-Lasilix®(furosemide) đòi hỏi cần phải thận trọng trong sử dụng do thuốc lợi tiểu làm tăng tác dụng hạ huyết áp của irbesartan. Nguy cơ hạ huyết áp đột ngột và/hoặc suy thận cấp được tăng lên khi mất natri và nước. Việc điều trị sẽ được đánh giá lại trong trường hợp giảm natri đột ngột (tiêu chảy, nôn mửa...).

Phân tích liều dùng

Tất cả các liều dùng đều phù hợp theo Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (AMM). Aprovel ở liều tối đa cho phép (300 mg/ngày). Và Kardégic (aspirin 160 mg/ngày) tương đương liều khuyến cáo ở những bệnh nhân đái tháo đường và cao huyết áp do sức đề kháng của nhóm bệnh nhân này với tác dụng chống kết tập tiểu cầu của aspirin. Liều của Lasilix là phù hợp với liều theo AMM trên bệnh nhân suy thận mạn và liều Kayexalate được điều chỉnh cho phù hợp với nồng độ kali huyết thanh.

Đối với Mircera, thuốc được kê thay thế cho Neorecormon, liều ít hơn so với quy định trong AMM: bà R. từng được dùng 4000 UI epoetin beta (Neorecormon) 3 lần mỗi tuần, tương đương với một liều hàng tháng là 200 mg epoetin pégylée Mircera (bảng tương đương được giới thiệu trong tờ thông tin sản phẩm của Mircera). Tuy nhiên bác sĩ lại kê đơn Mircera 100 mg một mũi tiêm hàng tháng.

Quan điểm dược học

Hiệu lực pháp lý

Trong trường hợp này, Mircera đòi hỏi phải được kê đơn ban đầu ở bệnh viện, có hiệu lực trong vòng một năm, từ một chuyên gia (bác sĩ chuyên khoa thận, nhà huyết học). Việc kê đơn được thực hiện trên một đơn thuốc điều trị đặc biệt, cho phép sự hoàn trả bởi bảo hiểm y tế.

Mục tiêu điều trị

Bà R. bị suy thận mạn độ 3 đi kèm với bệnh thận đái tháo đường. Mục tiêu điều trị là làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn, các biến chứng của nó và các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu và tăng kali máu).

Lựa chọn điều trị

Chiến lược điều trị là phù hợp với các khuyến cáo của HAS – cơ quan y tế quốc gia. Phác đồ điều trị bao gồm:

- Một chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (ở đây là một chất đối kháng thụ thể angiotensin 2 - ARA2, ưu tiên lựa chọn trong trường hợp của bệnh nhân đái tháo đường typ 2) được kê ở liều tối đa dung nạp. Sự phối hợp Lasilix-Aprovel là khôn ngoan;

- Một thuốc chống kết tập tiểu cầu (Kardégic) để ngăn ngừa các biến chứng của tổn thương xơ vữa động mạch;

- Một nhựa trao đổi cation (Kayexalate) tạo phức với K + trong ruột kết và thúc đẩy thải trừ nó qua phân. Liều lượng được dựa trên nồng độ kali huyết thanh;

- Một yếu tố tăng trưởng (Mircera), kích thích sự hình thành hồng cầu (érythropoïèse) từ tế bào gốc của tủy xương. Mircera được sử dụng nhằm duy trì hemoglobin ở mức khoảng 11 g/dl, giá trị mục tiêu đã được nghiên cứu trong suy thận mạn.

Can thiệp dược

Việc sử dụng viên sủi Aspirin, theo yêu cầu của bệnh nhân để làm giảm đau lưng, nên tránh vì nhiều lý do:

- Aspirin có thể gây ra một suy giảm chức năng thận bằng cách làm nặng thêm tình trạng suy thận mạn (giảm tổng hợp prostaglandin giãn mạch thận);

- Nó có thể  gây xuất huyết tiêu hóa, nguy cơ tăng lên do bệnh nhân đã sử dụng Kardégic;

- Các dạng viên sủi có chứa chủ yếu là rất nhiều natri (400 mg/viên), mà lượng natri của bà R. phải được hạn chế.

Bệnh nhân than phiền về sự thiếu hiệu quả của paracetamol, dược sĩ quyết định hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận và để khẳng định liều của Mircera. Bác sĩ xác nhận liều Mircera giảm do lượng hemoglobin gần nhất của bệnh nhân đã tăng một chút. Bác sĩ có thể điều chỉnh mức liều này vào tháng tới theo các giá trị của công thức máu. Bác sĩ khuyên tăng liều paracetamol thành 1g x 3 lần mỗi ngày, kết hợp với mát xa bằng tuýp thuốc mỡ giảm đau Kamol.

Theo dõi điều trị

Phản ứng có hại

Aprovel

Các tác dụng không mong muốn (mệt mỏi, chóng mặt...) là đặc biệt phổ biến khi bắt đầu điều trị.

Kardégic

Tác dụng chống kết tập tiểu cầu là đáng kể ngay cả ở liều lượng rất thấp và kéo dài nhiều ngày. Nhắc nhở bà R. về nguy cơ chảy máu tiềm ẩn trong trường hợp phẫu thuật dù là nhỏ (nhổ răng).

Kayexalate

Sử dụng Kayexalate có thể gây táo bón và các vấn đề rối loạn tiêu hóa.

Mircera

Việc tiêm Mircera có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát và hội chứng giả cúm. Hậu quả này có thể được giảm nhẹ bằng việc sử dụng paracetamol 1 giờ trước và 4 giờ sau khi tiêm.

Theo dõi đáp ứng sinh học

Việc theo dõi sinh học phải được tiến hành thườn xuyên nhưng cần thiết để theo dõi tiến triển của suy thận mạn và đáp ứng điều trị: chức năng thận (creatinin huyết thanh, tốc độ lọc cầu thận), công thức máu thường quy (giá trị hemoglobin ổn định với giá trị mục tiêu), điện giải trong huyết tương, đặc biệt là nồng độ kali, lipid (mục tiêu LDL nên nhỏ hơn 1 g/l với bà R.), đường huyết và xét nghiệm nước tiểu..

Tư vấn cho bệnh nhân

Đối với điều trị tổng thế

- Đảm bảo sự hiểu biết của bệnh nhân về việc điều trị và nhấn mạnh sự cần thiết phải tuân thủ nghiêm ngặt.

- Nếu bệnh nhân quên, không tăng gấp đôi liều ở lần tiếp theo.

- Tránh tự dùng thuốc: salicylate, NSAID (nguy cơ chảy máu và làm nặng thêm mức độ suy thận).

- Tránh các liệu pháp thảo dược mà không có sự tư vấn về y tế hay về dược học.

- Thông báo tất cả các thuốc điều trị khi đi khám bệnh.

- Tôn trọng kế hoạch thăm khám lâm sàng và sinh hóa được thiết lập bởi các bác sĩ.

- Liên hệ với bác sĩ nếu xuất hiện các triệu chứng bất thường, tiêu chảy, sốt hoặc hạ huyết áp, có thể yêu cầu giám sát y tế ngay lập tức.

Đối với việc tiêm Mircera

Nhắc nhở bệnh nhân:

- Bảo quản lọ Mircera trong khoảng từ + 2 đến + 8 ° C;

- Không sử dụng sản phẩm nếu tem niêm phong bị hư hỏng, nếu nó đã được đông lạnh hoặc để hơn 60 phút ở nhiệt độ > 25 °C trước khi tiêm;

- Đảm bảo không có các hạt nhìn thấy được và/hoặc sự đổi màu trước khi tiêm.

Tiêm Mircera nên được thực hiện 2-3 ngày sau khi mũi tiêm cuối cùng của Neorecormon. Bệnh nhân cũng thường tự tiêm dưới da.

Biện pháp lối sống

- Nhắc nhở bà R. hạn chế muối (không quá 5 g mỗi ngày). Không sử dụng chế độ ăn uống giàu kali.

- Giới hạn tiêu thụ các loại thực phẩm giàu kali và purin.

- Protein nên được giới hạn vừa phải (khoảng 0,8 g và 1 g/kg/ngày).

- Ưu tiên các sản phẩm sữa để tăng lượng canxi.

- Uống 1,5-2 lít nước mỗi ngày.

- Kiểm tra huyết áp hàng tuần.

Đái tháo đường

- Vệ sinh bàn chân thận trọng để tránh nhiễm trùng.

- Tránh uống rượu và/hoặc các thuốc có chứa cồn (lọ thuốc uống, sirô ...).

- Khuyến khích việc thực hiện các hoạt động thể chất thường xuyên để cải thiện độ nhạy của insulin nội sinh.

Kế hoạch điều trị được khuyến cáo

- Aprovel: uống trong hoặc ngoài bữa ăn với một ly nước.

- Kardégic: uống hết một gói hòa tan trong một ly nước.

- Lasilix: tốt nhất là uống vào buổi sáng

- Kayexalate: uống sau khi pha trong một ít nước (không dùng nước trái cây vì có chứa lượng lớn K+).

- Mircera 100: chuẩn bị sẵn ống tiêm đã sẵn sàng để sử dụng. Để ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm. Việc tiêm được thực hiện dưới da ở các chi hoặc thành bụng trước.