Sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú

Dịch: SVD4. Phùng Phương Thảo, ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Neil Hotham and Elizabeth Hotham (2015). Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015;38:156-159. Link: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/drugs-in-breastfeeding-5

Tổng quan:

Phần lớn các thuốc thường dùng tương đối an toàn cho trẻ bú mẹ. Lượng thuốc vào sữa thường nhỏ và thấp hơn nhiều so với liều thường dùng trực tiếp cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Các thuốc chống chỉ định trong suốt thời kì cho con bú là thuốc chống ung thư, thuốc chống loạn thần, các thuốc retinoid đường uống, iod, amiodarone, muối vàng (thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp)…

Việc hiểu rõ các nguyên tắc cơ bản về sự bài tiết thuốc vào sữa mẹ là hết sức quan trọng, điều này đồng nghĩa với việc nhận thức về các tác dụng bất lợi của thuốc có thể xảy ra ở trẻ.

Việc thảo luận với các bà  mẹ về thông tin sản phẩm không chính xác  hoặc thiếu thông tin sẽ làm giảm sự bối rối và sự lo lắng.

Các nguồn thông tin hữu ích về thuốc và phụ nữ cho con bú là sẵn có và bao gồm các dịch vụ thông tin thuốc quốc gia.

Giới thiệu

Mặc dù Hội đồng nghiên cứu Y tế và sức khỏe quốc gia (National Health and Medical Research Council) khuyến cáo cho con bú sữa mẹ đơn độc trong vòng 6 tháng đầu, sau đó tiếp tục kèm theo chế độ dinh dưỡng bổ sung kéo dài ít nhất 12 tháng, nhưng theo các thống kê gần đây về tình hình cho con bú cho thấy ở Úc các con số này đang giảm xuống so với những khuyến cáo này. Trong số 96 % phụ nữ bắt đầu cho con bú thì có 39 % số trẻ bú mẹ đơn độc chỉ trong vòng 3 tháng và 15 % chỉ bú trong 5 tháng. Đối mặt với tình trạng này, việc đưa ra các lời khuyên chính xác dựa trên sự an toàn của các thuốc là rất quan trọng để khuyến khích cho con bú bất cứ khi nào có thể.

Phần lớn các thuốc không đáng lo ngại ở giai đoạn cho con bú. Thêm vào đó, phần lớn các bà mẹ cho con bú sử dụng ít thuốc và chỉ dùng khi thật sự cần thiết. Hơn nữa, mặc dù tất cả các thuốc được vận chuyển vào sữa mẹ với một mức độ nào đó , nhưng lượng thuốc vào thường nhỏ và không chắc chắn gây ra tác dụng bất lợi cho trẻ. Với số thuốc hiện có, khá ít thuốc gây tác dụng bất lợi ở trẻ nhỏ và thường không cần ngừng việc cho con bú khi mẹ dùng thuốc. Quan điểm này không có gì mới. Nó đã được đưa ra cách đây hơn 100 năm, rằng :“Có thể thấy rằng các thuốc được dùng cho người mẹ hiếm khi gây ảnh hưởng xấu đến sữa mẹ, và hầu như không bao giờ ảnh hưởng đáng kể đến trẻ nhỏ”.

Mặc dù số thuốc hiện có ngày nay nhiều hơn nhiều nhưng cách tiếp cận tương tự vẫn có thể áp dụng. Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc liên tục thì chỉ có 1 số thuốc cần phải đảm bảo ngừng sử dụng trong quá trình cho con bú (xem bảng ). Tuy nhiên, khi dùng phải hết sức cảnh giác vì gây ra tổn thương trên trẻ sơ sinh.

Điều gì ảnh hưởng đến nồng độ một thuốc trong sữa?

Việc hiểu được các thuốc vận chuyển vào sữa mẹ như thế nào và các yếu tố nào ảnh hưởng đến điều này là rất quan trọng.

Bảng 1 : Ví dụ các thuốc chống chỉ định ở phụ nữ cho con bú
Thuốc	Đặc điểm
Amiodarone (thuốc chống loạn nhịp)	Thời gian bán thải dài, phân tử chứa iod, và có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp ở trẻ sơ sinh
Chống ung thư	Giảm bạch cầu, ức chế tủy xương
Muối vàng (thuốc trị viêm khớp dạng thấp)	Phát ban, viêm thận, bất thường mô học
Iod	Liều cao (> 150 mcg hàng ngày) gây ra nguy cơ suy tuyến giáp ở trẻ sơ sinh
Chống loạn thần	Đang cho con bú chỉ dùng với sự giám sát theo dõi chặt chẽ
Dược phẩm phóng xạ	Cần liên hệ với dịch vụ thông tin sản khoa
Retinoids (uống)	Có khả năng gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng

Nồng độ thuốc trong máu mẹ

Khuyếch tán thụ động là con đường vận chuyển chính của thuốc vào sữa. Có sự tương ứng giữa nồng độ thuốc trong máu mẹ và nồng độ thuốc trong sữa.  Nồng độ thuốc trong máu mẹ cũng bị ảnh hưởng bởi sự phân bố thuốc vào các mô khác nhau . Một thuốc có thể tích phân bố lớn (ví dụ sertraline) sẽ góp phần làm giảm nồng độ thuốc trong máu mẹ và nồng độ thuốc trong sữa.

Sự liên kết với protenin huyết tương trong máu mẹ

Sự vận chuyển thuốc vào sữa cũng phụ thuộc vào mức độ thuốc gắn với protein huyết tương máu mẹ. Thuốc ở dạng tự do không liên kết protein dễ dàng khuếch tán vào sữa trong khi các thuốc có tỷ lệ liên kết với protein cao như ibuprofen hay warfarin (cả 2 đều liên kết với protein 99 %) thì khuếch tán vào sữa không đáng kể. Sertraline có tỷ lệ liên kết protein cao (98 %) nên nhìn chung nó sẽ vào cơ thể trẻ đang bú mẹ một lượng rất ít. Venlafaxine có tỉ lệ liên kết với protein thấp hơn và vì vậy lượng thuốc trong sữa nhiều hơn sertraline.

Kích thước phân tử thuốc

Phần lớn các phân tử thuốc, bao gồm cả rượu, nicotin, và cafein đều có kích thước nhỏ để vào được trong sữa mẹ. Một số ngoại lệ, các thuốc có trọng lượng phân tử cao như heparin và insulin cũng vào được sữa mẹ.

Mức độ ion hóa

Các thuốc qua được màng tế bào dưới dạng không ion hóa. Sữa có pH= 7,2  acid hơn  pH máu mẹ ( pH= 7,4) vì vậy các thuốc có bản chất base yếu vào sữa nhiều hơn như oxycodone và codein. Các thuốc này bị ion hóa và” bị giữ lại” trong sữa. Ngược lại, những thuốc có bản chất acid yếu như penicillin có xu hướng bị ion hóa và được giữ lại trong máu mẹ.

Hệ số phân bố lipid

Do sự khuếch tán thụ động vào pha nước, các thuốc thân lipid như citalopram có thể được đồng vận chuyển bằng cách phân tán trong các giọt chất béo trong sữa.

Trong thực hành dược, điều này có thể không đáng lo ngại. Không phải chỉ định đổi liệu pháp điều trị nếu citalopram vẫn có hiệu quả, nhưng triệu chứng buồn ngủ ở trẻ sơ sinh nên được theo dõi. Mặc dù lượng chất béo trong sữa thay đổi theo độ tuổi trẻ sơ sinh và giai đoạn bú mẹ , nhưng điều này không chắc chắn tác động vào sự chọn lựa phác đồ điều trị.

Dược lý gen ở người mẹ

Sự hiểu biết ngày càng tăng về sự ảnh hưởng của dược lý gen được minh họa rõ với codein, một thuốc được chuyển hóa thành morphine qua enzyme cytochrome P450 ( CYP) 2D6. Hiện tượng chuyển hóa siêu nhanh xảy ra ở 10 % người dân các nước Tây Âu và lên đến 30 % các nước Bắc Mỹ. Dùng các liều codein lặp lại ở những phụ nữ này làm sinh ra một lượng đáng kể morphine. Sự vận chuyển nhanh từ máu mẹ vào sữa có thể gây ra ức chế hệ thần kinh trung ương và có khả năng gây tử vong ở trẻ. Codein nên tránh dùng trong suốt thời kì cho con bú và sử dụng thuốc giảm đau thay thế như paracetamol hay ibuprofen.

Điều gì ảnh hưởng đến nguy cơ của các tác dụng bất lợi trên trẻ nhỏ?

Nếu trẻ bị phơi nhiễm với một thuốc trong sữa, có một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ của các tác dụng bất lợi được xác định:

Thời gian dùng thuốc

Cho trẻ bú ngay trước khi mẹ dùng 1 thuốc thì nồng độ thuốc vào trong cơ thể trẻ là thấp nhất. Tuy nhiên, nguyên lý này không áp dụng cho các thuốc có thời gian bán thải dài, như diazepam. Với những thuốc này, cần có một hay thậm chí nhiều đánh giá chặt chẽ xem xét liệu việc sử dụng các thuốc này có thực sự cần thiết.

Độc tính

Khả năng chuyển hóa và thải trừ các thuốc ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh kém hơn so với bình thường. Thêm vào đó, với những trẻ đã từng phơi nhiễm với 1 thuốc khi còn ở trong tử cung ngay trước khi sinh ra thì sự phơi nhiễm thêm qua sữa mẹ sẽ làm tăng nồng độ thuốc hiện có trong cơ thể trẻ.

Bảng trên đã liệt kê các thuốc bị chống chỉ định ở thời kỳ cho con bú. Một số thuốc không thích hợp được coi là không an toàn. Metronidazol, mặc dù sự lo ngại về nguy cơ gây ung thư và đột biến gen nhưng không tìm thấy bằng chứng, là an toàn trong thời kỳ cho con bú nếu sử dụng ngắn hạn. Tuy nhiên, vị hơi đắng của nó trong sữa có thể làm trẻ khó chịu khi bú. Valproate được coi là an toàn, đặc biệt trong đơn trị liệu khi nguy cơ gây an thần ở trẻ thấp. Nên theo dõi chức năng gan và sự thay đổi tiểu cầu của trẻ.

Thuốc ức chế miễn dịch azathioprine được  bài tiết vào sữa mẹ dưới dạng một chất chuyển hóa có hoạt hóa  là 6-mercaptopurine. Khuyến cáo sử dụng thận trọng ở phụ nữ cho con bú và theo dõi dấu hiệu ức chế miễn dịch và các độc tính khác ở trẻ.

Sinh khả dụng đường uống

Sự hiện diện của thuốc trong sữa mẹ không nhất thiết dẫn đến sự phơi nhiễm thuốc đáng kể cho trẻ sơ sinh. Ruột của trẻ sơ sinh có thể làm biến đổi hoặc phá hủy một thuốc, ví dụ omeprazole (với dạng bào chế tan trong ruột). Gentamycin được dùng đường tĩnh mạch cho người mẹ. Bởi vì sự hấp thu kém qua đường uống ở trẻ nên nồng độ thuốc trong máu của trẻ rất thấp.

Thể tích sữa mẹ

Lượng sữa mà trẻ bú được thường thay đổi. Lượng sữa ước tính mà một đứa trẻ bú mẹ là 150 ml/kg/ngày. Tuy nhiên, nếu việc cho bú với trẻ lớn hơn chỉ để dỗ trẻ, ví dụ vào buổi tối, thì thể tích trẻ bú thường nhỏ.

Liều dùng tương đối ở trẻ sơ sinh

Liều tương đối ở trẻ sơ sinh là lượng thuốc trẻ tiếp nhận thông qua sữa mẹ (mg/kg/ngày) so với liều dùng của mẹ (mg/kg/ngày). Nó được thể hiện bằng một tỷ lệ phần trăm. Một liều tương đối 10% hoặc cao hơn là mức đáng quan tâm, nhưng điều này là rất hiếm xảy ra. Một ví dụ là thuốc chống loạn thần lithium, một thuốc thường chống chỉ định ở phụ nữ cho con bú.

Độ tuổi của trẻ

Một đánh giá cho thấy phần lớn các tác dụng không mong muốn của các thuốc trong sữa mẹ xảy ra ở trẻ mới sinh dưới 2 tháng tuổi và hiếm khi gặp ở trẻ hơn 6 tháng tuổi. Khả năng chuyển hóa và thải trừ của trẻ lúc mới sinh chỉ bằng 1/3 trẻ 7-8 tháng tuổi.

Các thuốc kích thích bài tiết sữa

Domperidone và metoclopramide là các chất kích thích bài tiết sữa và cả 2 đều được chỉ định off-label để kích thích prolactin và tăng cường lượng sữa.Tuy nhiên, không có bằng  chứng thuyết phục về hiệu quả khi chỉ định các thuốc này. Ngoài ra, cũng có những lo ngại về sự lạm dụng domperidone khi nó được kê đơn ngoại trú từ các bệnh viện phụ sản và sử dụng kéo dài, đôi khi ở liều cao. Các biện pháp không dùng thuốc để tăng cường lượng sữa như đưa ra các lời khuyên phù hợp, hỗ trợ và cho con bú thường xuyên được ưu tiên hơn.

Các tiêu chí thực hành trong kê đơn thuốc cho phụ nữ cho con bú

-         Nếu việc dùng thuốc là cần thiết, kê đơn với liều thấp nhất có hiệu quả.Tạm thời ngừng cho trẻ bú (và vắt sữa) đối với những thuốc có thể gây ra độc tính như thuốc độc tế bào, thuốc phóng xạ (xem bảng).

Khoảng thời gian để dùng thuốc lần kế tiếp sẽ được xác định bởi thời gian bán thải của thuốc. Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc có độc tính trong thời gian dài, có thể phải ngừng cho con bú .

-         Lựa chọn đường dùng và chế phẩm thay thế để tối thiểu hóa sự phơi nhiễm toàn thân ở cơ thể người mẹ. Ví dụ, điều trị nhuận tràng bằng cách dùng các chất xơ kém hấp thu thay vì sử dụng thuốc kích thích nhuận tràng.

-         Chọn những thuốc có thời gian bán thải ngắn, như sertraline thay cho fluoxetine để hạn chế tối đa sự phơi nhiễm với thuốc thông qua sữa mẹ.

-         Khuyên người mẹ cho con bú trước khi dùng thuốc để nồng độ thuốc trong sữa tại thời điểm bú là thấp nhất. Giải thích cho người mẹ rằng thuốc sẽ quay trở lại trong máu từ sửa khi nồng độ thuốc trong máu giảm và sẽ không bị “lưu trữ “ ở trong sữa cho đến lần bú tiếp theo. Lời khuyên này không áp dụng cho các thuốc có thời gian bán thải dài. Với các thuốc này thì cần phải đánh giá lại, đặc biệt ở giai đoạn sơ sinh.

Lời khuyên với việc dùng rượu, hút thuốc, cafein và ma túy

Khuyên các bà mẹ ngưng uống một ly rượu cho đến lúc sau khi cho con bú và chờ 2 giờ trước khi cho con bú lần kế tiếp để giảm sự phơi nhiễm thuốc ở trẻ. Liệu pháp thay thế nicotin (để cai thuốc lá) không chống chỉ định tuyệt đối ở phụ nữ cho con bú và ưu tiên hơn so với hút thuốc, mặc dù dạng tác dụng ngắn nên được lựa chọn. Hút thuốc bao gồm cả hút thuốc thụ động có thể gây hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ. Lượng cafein trong máu mẹ cao làm trẻ khó chịu và có triệu chứng mất ngủ.

Việc cho con bú trong khi sử dụng các thuốc ma túy trái phép có thể gây rắc rối. Một nghiên cứu theo dõi quá trình trẻ bú mẹ trong vòng 1 năm với các bà mẹ sử dụng cần sa đã nhận thấy sự suy giảm khả năng vận động ở trẻ, mặc dù các nhà nghiên cứu thấy rằng khó để xác định rằng liệu sự phơi nhiễm khi còn ở trong tử cung có ảnh hưởng mạnh hơn. Các mẹ nên được khuyến khích ngừng sử dụng cần sa và tránh phơi nhiễm thụ động trẻ (trẻ hít hơi cần sa thụ động).

Tìm kiếm thông tin và lời khuyên

Nếu không chắc chắn, có thể tìm kiếm lời khuyên cho việc sử dụng thuốc trong suốt thời kì mang thai. Có nhiều nguồn thông tin khác nhau sẵn có.

Dịch vụ thông tin thuốc

Các dịch vụ thông tin thuốc sản khoa cấp Nhà Nước cung cấp các lời khuyên chi tiết trong việc sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú và những kinh nghiệm lâm sàng khi sử dụng các thuốc này.

Lactmed

Lactmed là một cơ sở dữ liệu trực tuyến đã được đánh giá, cung cấp nguồn thông tin chất lượng và có thể truy cập miễn phí, có thể tải ứng dụng này về điện thoại để sử dụng. Nó luôn được cập nhật các thông tin mới nhất bao gồm các nghiên cứu được công bố và thông tin thuốc được phê duyệt. Nó cũng kết hợp thêm những thông tin về các liệu pháp điều trị bổ sung.

Sách Thuốc Úc (Australian Medicines Handbook)

Sách “Australian Medicines Handbook” cũng cung cấp các thông tin về kê đơn thuốc trong thời kì cho con bú. Bao gồm những lời khuyên về các thuốc ức chế bài tiết sữa, các thuốc chống chỉ định hay nên sử dụng thận trọng. Tuy nhiên, việc thiếu bằng chứng chứng minh một thuốc có hại không đồng nghĩa với việc thuốc đó an toàn.

Hướng dẫn dùng thuốc ở phụ nữ có thai và cho con bú (The woman ‘s Pregnancy and  breastfeeding Medicines Guide)

Hướng dẫn này bản gốc được công bố dưới dạng sách, nhưng hiện tại có sẵn bản trực tuyến. Bản này được cập nhật thường xuyên, cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về việc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai và cho con bú.

Tờ Thông tin sản phẩm

Cần nhận thức được rằng thông tin sản phẩm của 1 thuốc đôi khi có lời khuyên khác biệt với khuyến cáo điều trị. Một ví dụ là điều trị viêm vú bằng cephalexin. Người mẹ (và nếu có thể là người bố) nên được giải thích rõ rằng, trong khi sử dụng bất cứ loại kháng sinh nào cho điều trị viêm vú, khuyến cáo cho con bú thường xuyên hơn và có thể phải vắt sữa để ngăn ngừa tình trạng tắc tia sữa và duy trì việc cung cấp sữa.

Tổng kết

Hầu hết các thuốc phổ biến được sử dụng là tương đối an toàn cho trẻ bú mẹ. Liều dùng qua sữa thường nhỏ và thấp hơn nhiều so với liều an toàn của thuốc được sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Hơn nữa, phần lớn các bà mẹ cho con bú sử dụng ít thuốc và thường chỉ dùng khi cần thiết. Đối với các bà mẹ sử dụng thuốc điều trị bệnh mạn tính, phần lớn có thể yên tâm sử dụng nhưng có một số thuốc chống chỉ định và một số khác chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nguồn thông tin chất lượng luôn sẵn có, bao gồm các dịch vụ thông tin về y tế và thuốc cấp quốc gia.

Các dịch vụ thông tin thuốc sản khoa ở Australia
Khu vực thủ đô Australia	Medicines Information Service Canberra Hospital and Health Service Phone: 02 6244 3333
New South Wales	MotherSafe Royal Hospital for Women Phone: 02 9382 6539 Toll free (NSW): 1800 647 848
Khu vực phía Bắc	Northern Territory Drug Information Centre  Royal Darwin Hospital Phone: 08 8922 8424
Queensland	For health professionals: Queensland Medicines Advice and  Information Service (QMAIS) Royal Brisbane and Women’s Hospital Phone: 07 3646 7599 or 07 3646 7098
Khu vực phía Nam	SA Pharmacy Obstetric and Paediatric Medicines Information Service  Women’s and Children’s Hospital Phone: 08 8161 7222
Tasmania	No drug information centre currently available
Victoria	Information Services  Pharmacy Department, Royal Women’s Hospital Phone: 03 8345 3190 Medicines Information Centre Monash Health Phone: 03 9594 2361
Phía Tây Australia	Drugs in Pregnancy and Breastfeeding  Information Service King Edward Memorial Hospital Phone: 08 9340 2723