NHỮNG KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM KHÔNG MONG ĐỢI Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY
Nguyễn
Phương Quỳnh-SVD3 - ĐHYD TP.HCM
Link gốc:
http://www.clinchem.org/content/60/11/1375.full
Một bệnh nhân nam 53 tuổi được chẩn đoán xác định mắc bệnh Đa u tủy dòng
IgG l trong một cuộc hội chẩn của các chuyên gia ung thư – huyết học ở bệnh
viện ngoài. Trước đó bệnh nhân đã điều trị một đợt hóa trị nhưng không liên tục
như đã được chỉ định. Bệnh nhân được ghi nhận thỉnh thoảng có mệt mỏi và bị chảy
máu cam. Ngoại trừ dấu hiệu bị tổn thương nhẹ, kiểm tra sức khỏe cho kết quả
bình thường. Kết quả xét nghiệm được thể hiện trong Bảng 1.
Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết đồ:
|
Tên xét nghiệm
|
Chỉ số đối
chiếu
|
Kết quả
|
|
IgG
|
700–1700 mg/dL
|
<140 mg/dL
|
|
|
7.0–17.0 g/L
|
<1.4 g/L
|
|
IgA
|
70.0–450.0 mg/dL
|
<5.0 mg/dL
|
|
|
0.7–4.5 g/L
|
<0.05 g/L
|
|
IgM
|
50–250 mg/dL
|
<21 mg/dL
|
|
|
0.5–2.5 g/L
|
<0.21 g/L
|
|
Sodium
|
135–145 mmol/L
|
124 mmol/L
|
|
Potassium
|
3.6–5.1 mmol/L
|
5.2 mmol/L
|
|
Chloride
|
100–110 mmol/L
|
102 mmol/L
|
|
Carbon Dioxide
|
21–33 mmol/L
|
22 mmol/L
|
|
Creatinine
|
0.60–1.20 mg/dL
|
2.54 mg/dL
|
|
|
53–106 μmol/L
|
224 μmol/L
|
|
Blood urea nitrogen
|
8–23 mg/dL
|
36 mg/dL
|
|
|
2.9–8.2 mmol/L
|
12.9 mmol/L
|
|
Glucose
|
65–100 mg/dL
|
96 mg/dL
|
|
|
3.61–5.55 mmol/L
|
5.33 mmol/L
|
|
Total calcium
|
8.9–10.7 mg/dL
|
9.2 mg/dL
|
|
|
2.23–2.68 mmol/L
|
2.3 mmol/L
|
|
Total protein
|
6.4–8.5 g/dL
|
18.4 g/dL
|
|
|
64.0–85.0 g/L
|
184 g/L
|
|
Inorganic phosphate
|
2.50–4.60 mg/dL
|
14.49 mg/dL
|
|
|
0.81–1.49 mmol/L
|
4.68 mmol/L
|
|
White blood cell count
|
3.7–9.7 × 109/L
|
4.7 × 109/L
|
|
Hemoglobin
|
13.3–17.2 g/dL
|
8.2 g/dL
|
|
|
133.0–172.0 g/L
|
82.0 g/L
|
|
Hematocrit
|
38.9%–50.9%
|
24.6%
|
|
Platelet count
|
179–373 × 109/L
|
104 × 109/L
|
|
Mean corpuscular volume
|
81.2–94.0 fL
|
91.6 fL
|
Điện di
protein huyết thanh cho thấy paraprotein đơn dòng tăng cao thể hiện bởi một dải
rộng trong vùng g. Điện
di cố định miễn dịch không được chỉ định nhưng cũng đã thấy được bất thường ở
protein đơn dòng IgG.
Bác sĩ
điều trị nhận thấy có mâu thuẫn giữa sự hiện diện của dạng đơn dòng trên điện
di protein huyết thanh và chỉ số định lượng globulin miễn dịch của bệnh nhân.
Thêm vào đó một vài kết quả nghi ngờ cũng được lưu ý.
BÀN LUẬN
Đa u tủy
là một bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào dẫn đến
việc tăng quá mức globulin miễn dịch đơn dòng (còn gọi là paraprotein hoặc
M-protein), cũng như làm giảm nồng độ globulin miễn dịch đa dòng. Dưỡng bào phì
đại quá mức trong tủy xương làm cản trở dòng các tế bào máu bình thường gây giảm
tiểu cầu và thiếu máu biểu hiện bởi triệu chứng chảy máu và mệt mỏi. Lượng
creatinin và urea trong máu tăng kết hợp với độ lọc chuỗi nhẹ tự do đơn dòng
(tác nhân gây tổn thương ống thận) chứng tỏ có dấu hiệu suy giảm chức năng thận.
Điện di protein huyết thanh cho một dải riêng biệt đặc trưng trong vùng g, điện di miễn dịch cho thấy sự
hiện diện của protein đơn dòng IgG trong hơn 50% trường hợp.
ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Kết
quả xét nghiệm mong đợi ở bệnh nhân đa u tủy?
2.Kết
quả xét nghiệm nào không đáng mong đợi, đưa đến chẩn đoán bệnh đa u tủy?
3. Những lỗi trong xét nghiệm có thể xảy ra
đối với bệnh nhân đa u tủy?
Nồng độ
protein trong huyết thanh tăng vượt quá giới hạn sinh lý cơ thể là cơ sở của
các xét nghiệm chẩn đoán. Paraprotein có thể gây nhiều bất lợi cho các thiết bị
và hướng chẩn đoán. Chẳng hạn, nó có thể làm tăng độ nhớt máu nên khi dùng các
thiết bị để lấy mẫu sẽ thu được thể tích mẫu nhỏ hơn lượng cần thiết, có thể
đưa đến sai sót trong kết quả xét nghiệm. Hơn nữa, nó cũng là cryoglobulin nên
có thể lắng đọng gây sai số trong các xét nghiệm. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của Hiệu
ứng vùng ức chế (Prozone Effect) và Hiệu ứng Dịch chuyển thể tích (Volume
Displacement Effect) sẽ được đề cập bên dưới.
TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG VÙNG
ỨC CHẾ (PROZONE EFFECT)
Nồng độ
globulin miễn dịch thấp bất thường do tăng protein toàn phần, điện di huyết
thanh thấy dải đơn dòng rộng, có triệu chứng thiếu máu và giảm lượng tiểu cầu,
tất cả chứng tỏ bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh lý.
Các IgA,
IgM và IgG được đo bằng xét nghiệm Miễn dịch đo độ đục PEG (polyethylene
glycol-enhance immunoturbidimetric), bằng cách lấy mẫu chứa globulin miễn dịch
của bệnh nhân cho phản ứng với kháng globulin đặc hiệu để tạo ra phức hợp lắng
đọng làm tăng độ đục của mẫu. Nồng độ globulin sẽ được tính toán từ độ hấp thu
của mẫu ở một bước sóng xác định.
Thường
xuyên xét nghiệm miễn dịch có thể phát hiện globulin bất thường trong bệnh
gamma đơn dòng. Các xét nghiệm này sử dụng các cơ chất đặc hiệu để định lượng
các globulin nhằm so sánh sự khác biệt giữa người bình thường và người mắc bệnh.
Việc tăng quá mức một loại đơn dòng trong xét nghiệm là điều không mong đợi, đó
có thể do sai số hoặc do giảm số lượng các dòng khác. Giả thiết cho rằng có thể
do các epitop không đặc hiệu hoặc do ảnh hưởng của các đơn dòng làm cho các
globulin bất thường phản ứng với kháng thể không hoàn toàn dẫn đến các sai số
trong xét nghiệm.
Xét nghiệm
Đo độ đục (Nephelometric method) và xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch
(Immunoturbidimetric method) rất nhạy trong trường hợp kháng nguyên tăng quá mức
hay gọi là Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect). Hiện tượng này xảy ra khi
tăng số lượng kháng nguyên gây mất cân bằng sự tạo lập phức hợp kháng nguyên-
kháng thể, từ đó làm giảm độ hấp thu gây ra sai số. Khi có Hiệu ứng vùng ức chế,
cần pha loãng mẫu để tránh lượng kháng
nguyên tăng vượt mức nhằm tạo lập được phức hợp kháng nguyên- kháng thể ổn định,
từ đó sẽ thu được kết quả chính xác. Cần thường xuyên theo dõi hiệu ứng này bằng
xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch khi thu được kết quả. Các Đục kế hiện đại pha
loãng tự động nên ít nhạy hơn.
Xét nghiệm
được lặp lại với tỉ lệ pha loãng 1:100 (1 phần huyết thanh và 99 phần dịch sinh
lý), kết quả IgG đạt 14 400 mg/dL phù hợp với kết quả điện di protein huyết
thanh trước đó và trạng thái của bệnh nhân. Kết quả đo lặp lại của IgA và IgM
chưa được hoàn tất do thay đổi thể tích mẫu.
TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG CHUYỂN
DỊCH THỂ TÍCH
Nồng độ
natri huyết ban đầu của bệnh nhân là 124 mmol/L nhưng lại không thấy biểu hiện
triệu chứng giảm natri huyết. Được biết sự thiếu hụt đó là giả tạo do tăng nồng
độ protein huyết.
Ở người
bình thường, nước chiếm 93% huyết tương, chứa các chất điện giải và và các hợp
chất tan. Phần còn lại là lipid và protein. Việc tăng đáng kể một lượng protein
và/ hoặc lipid có thể làm thay đổi thành phần và khả năng hòa tan của nước
trong huyết tương, hiện tượng này gọi là Hiêu ứng Chuyển dịch thể tích. Mặc dù
tỉ lệ nước trong huyết tương thấp nhưng lượng chất tan trong nước vẫn trong giới
hạn bình thường.
Đối với
định lượng chất điện giải trong huyết thanh, nhiều phòng xét nghiệm sử dụng Điện
cực chọn lọc ion (ISE) để đo điện thế gián tiếp, mẫu huyết thanh của bệnh nhân
sẽ được pha loãng trước khi đo. Việc pha loãng mẫu nhằm tránh tình trạng tăng
protein trên màng ISE, làm giảm điện thế và sai kích thước. Dùng các dụng cụ
pha loãng để pha đúng tỉ lệ giữa nước trong huyết tương và huyết tương toàn phần,
nhưng cũng thể gặp sai số nếu mẫu phân tích chứa quá nhiều protein và/ hoặc
lipid, gây ảnh hưởng đến nồng độ natri. Có thể khắc phục Hiệu ứng Chuyển dịch
thể tích bằng cách sử dụng Điện cực ion chọn lọc đo điện thế trực tiếp để không
phải pha loãng mẫu.
Nồng độ
natri huyết ban đầu 124 mmol/L là kết quả đo điện thế gián tiếp, mẫu thuẫn với
biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây tăng
natri huyết giả tạo được nghi ngờ là do Hiệu ứng chuyển dịch thể tích. Bệnh
nhân được đo lại natri huyết bằng máy
phân tích NOVA CCX - đo điện thế trực tiếp, và kết quả cho 135mmol/L, nằm trong
giới hạn bình thường.
TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH ẢNH HƯỞNG ĐẾN LƯỢNG
PHOSPHO TRONG MÁU
Ban đầu
kết quả xét nghiệm phosphate vô cơ trong huyết thanh của bệnh nhân tăng, nhưng
nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường. Phosphate và canxi được duy trì ổn
định nhờ cơ chế điều hòa ở thận, xương và ruột. Nồng độ phosphate tăng cao
nhưng không biểu hiện triệu chứng cùng với nồng độ canxi nằm trong giới hạn
bình thường nên được nghi ngờ chỉ là tăng giả tạo.
Định lượng
phosphate huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ dựa trên phản ứng của ion
phosphate với amino molypdate để hình thành phức hợp phosphomolypdate. Độ hấp
thu của mẫu phức hợp chuẩn sẽ được đo và dùng làm đường cong hiệu chỉnh. Sự
thành lập phức hợp phụ thuộc vào pH và sử dụng đệm acid. Môi trường pH thấp có
thể làm globulin miễn dịch lắng đọng làm tăng độ đục và ít tán xạ. Để tránh kết
quả bị nhiễu, cần pha loãng mẫu hoặc khử protein huyết thanh.
Nồng độ
phosphate huyết thanh ban đầu là 14,49 mg/dL (2,50-4,60 mg/dL) [4,68 mmol/L
(0,81-1,49 mmol/L)] tăng quá cao so với giới hạn bình thường. Pha loãng mẫu tỉ
lệ 1:5 (1 phần huyết thanh và 4 phần dịch sinh lý) thì nồng độ phosphate đo được
nằm trong giới hạn bình thường [4,4 mg/dL (1,41 mmol/L)].
NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ
·
Đa u tủy là bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh các
dòng đơn bào dẫn đến tăng sản xuất các globulin miễn dịch đơn dòng. Bệnh thường
đi kèm các triệu chứng như giảm tiểu cầu, thiếu máu, tổn thương thận.
·
Xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric
method) để phát hiện và kiểm soát Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect), tránh
tình trạng lượng kháng nguyên tăng quá mức ức chế sự ổn định của phức hợp kháng
nguyên-kháng thể, làm giảm độ hấp thu và gây ra sai số. Cần pha loãng mẫu để dễ
dàng phát hiện Hiệu ứng Vùng ức chế.
·
Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích (The volume displacement
effect) làm tăng protein và/hoặc lipid trong máu làm thay đổi thành phần các chất
tan trong nước. Dùng phương pháp đo điện thế trực tiếp không cần pha loãng mẫu
để tránh hiện tượng này.
·
Định lượng phosphate vô cơ trong huyết thanh bằng máy
đo quang trắc phổ có thể cho kết quả tăng giả tạo do sự lắng đọng của các
globulin miễn dịch. Để tránh tình trạng này cần pha loãng mẫu để giảm lượng
protein có trong huyết thanh của mẫu.
TÓM TẮT
Đa u tủy là bệnh về máu thường làm tăng sinh các globulin miễn dịch đơn
dòng. Khi para protein tăng, khả năng sai số của các kết quả cũng sẽ tăng theo.
Ca bệnh này cho thấy rõ việc tăng các dòng globulin miễn dịch trong huyết thanh
có thể gây cản trở các quá trình xét nghiệm do xuất hiện các Hiệu ứng vùng ức
chế,Hiệu ứng chuyển dịch thể tích và do sự lắng đọng của các phức hợp. Các bác
sĩ xét nghiệm cần lưu ý đến vấn đề thống nhất giữa các kết quả xét nghiệm khi
lượng protein huyết thanh của bênh nhân cao và cần dùng những phương pháp thích
hợp để tránh sai sót trong kết quả.
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire