Kiến thức chung về tăng huyết áp

Người dịch : Đoàn Thị Phương Thảo- SV Dược 5- Đại học Dược HN

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies N2673 du 14/04/2007

1. Tự kiểm tra kiến thức của bạn. Trả lời nhận định sau là đúng hay sai.

1. Hạ kali máu và tăng kali máu dẫn đến các rối loạn nhịp tim, các rối loạn này có thể nghiêm trọng.

2. Các thuốc chẹn beta thường gây ra mệt mỏi khi mới điều trị.

3. Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (sartan) gây ho ở 2-10% bệnh nhân.

4. Các thuốc chẹn beta chống chỉ định ở những bệnh nhân tiểu đường.

5. NSAIDs điều trị kéo dài làm tăng huyết áp động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp.

6. Phù mắt cá chân là một tác dụng phụ của các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

7. Các thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên thần kinh trung ương chống chỉ định trong thai kỳ.

Trả lời 1: đúng. 2: đúng. 3: sai. 4: sai. 5: đúng. 6: sai. 7: sai.

2. Bảy triệu bệnh nhân đang điều trị cao huyết áp

Các thuốc điều trị cao huyết áp ảnh hưởng đến khoảng 7 triệu bệnh nhân ở Pháp, khiến cho việc phân phối thuốc trị cao huyết áp rất phổ biến và trở nên thông dụng. Theo một nghiên cứu năm 2002 của Ủy ban Pháp trong cuộc chiến chống lại bệnh cao huyết áp, 31% bệnh nhân báo cáo gặp phản ứng có hại dẫn đến quan tâm, lo ngại, than phiền và ngưng điều trị.

Tự đo huyết áp và do huyết áp tại cộng đồng (như tại quầy thuốc)  được xem là đo lường bổ sung cho đo huyết áp tại phòng khám. Chúng giúp tránh các lỗi chẩn đoán và bảo đảm hiệu quả điều trị.

Ủy ban Pháp chống tăng huyết áp khuyến cáo tự đo huyết áp 3 lần liên tiếp ở tư thế ngồi vào buổi sáng và buổi tối, trong 3 ngày, vào thời gian hoạt động bình thường và trước khi dùng thuốc trị cao huyết áp. Tất cả các giá trị được ghi lại và đưa cho bác sĩ xem khi đi khám.

Đối với những bệnh nhân không có máy đo huyết áp, có thể thay thế bằng  đo huyết áp ở các hiệu thuốc. Để diễn giải các giá trị huyết áp (đo tại hiệu thuốc hoặc tự đo) là một thủ thuật y tế chuyên môn.

3. Nguy cơ hạ huyết áp thế đứng

Hạ huyết áp tư thế là tụt huyết áp khoảng 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu và/hoặc 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 1 vài phút sau khi chuyển tư thế từ nằm hoặc ngồi sang đứng.

Hiện tượng này cho thấy cơ chế ổn định huyết áp khi thay đổi tư thế bị ảnh hưởng. Nó cũng xảy ra trong quá trình đứng kéo dài hoặc sau ăn (việc tập  trung máu ở ruột hoặc do tư thế đứng). Hạ huyết áp tư thế thường gặp hơn ở người cao tuổi, làm tăng cao nguy cơ ngã và dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (gãy xương và biến chứng).

Bệnh nhân than phiền chóng mặt, hoa mắt, cứng chân, đôi khi ù tai và chói mắt. Những dấu hiệu này có liên quan với sự giảm tưới máu não. Những trường hợp nặng dẫn đến mất ý thức (ngất). Đôi khi gặp tụt huyết áp tư thế không có triệu chứng.

Tất cả các loại thuốc có tác dụng trị cao huyết áp đều có thể gây hạ huyết áp tư thế; ngoài các thuốc trị cao huyết áp, còn có một số loại thuốc được sử dụng trong các chỉ định khác: L-dopa và các thuốc dopaminergic khác nhau, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống loạn thần, các dẫn chất của morphin, các dẫn chất nitrat và chẹn alpha được sử dụng trong điều trị triệu chứng u xơ tiền liệt tuyến lành tính.

4. Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc giúp giảm thiểu rủi ro do điều trị bằng cách hạn chế hoặc trì hoãn việc điều trị bằng thuốc trị cao huyết áp. Chúng cần thiết cho tất cả các bệnh nhân cao huyết áp có hoặc không điều trị, và hiệu quả tăng nếu chúng nằm trong một chương trình giáo dục trị liệu có mục tiêu cụ thể và thực tế. Hiệu quả khiêm tốn trên huyết áp, khoảng 5-10 mmHg đối với huyết áp tâm thu.

Giảm lượng calo trên bệnh nhân béo phì

Béo phì gây ra và làm trầm trọng thêm bệnh cao huyết áp. Nếu có thể, duy trì BMI 25 kg/m2. Trong trường hợp bệnh nhân béo phì, nên giảm 10% trọng lượng ban đầu.

Giảm lượng muối ăn

Hạn chế đến khoảng 6 g/ngày (mức dùng bình thường từ 8 đến 12 g/ngày). Thận trọng với thực phẩm đóng hộp, đông lạnh, thịt, pho mát, súp và muối thay thế trong đó thay thế natri bằng kali.

Giảm rượu

Tiêu thụ quá nhiều làm gây tăng huyết áp. Tự giới hạn đến tối đa 3 cốc rượu vang mỗi ngày đối với nam giới và 2 cốc đối với phụ nữ.

Hoạt động thể chất

Đặc biệt là trong trường hợp thừa cân và chỉ trong tăng huyết áp trung bình và không biến chứng. Khuyến cáo tập thể dục 30 phút 3 lần một tuần (thể thao không gắng sức, đi bộ nhanh, đạp xe ...).

Các biện pháp khác không có hiệu quả trực tiếp trên huyết áp lại cần thiết trong giảm nguy cơ tim mạch: ngừng hút thuốc, chế độ ăn uống giàu trái cây và rau quả, ít mỡ động vật (cholesterol và acid béo bão hòa).

Chưa có bằng chứng chứng minh tác dụng của các khuyến cáo về chế độ ăn uống khác hay liệu pháp hành vi hoặc vi lượng đồng căn .

5. Nguy cơ xoắn đỉnh

Xoắn đỉnh thể hiện một dạng nhịp nhanh thất có liên quan với sự kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ. Mức độ nghiêm trọng khác nhau: có thể thoáng qua, nhưng cũng có thể đẫn đến ngất,  rung thất gây tử vong.

Nguyên nhân phổ biến của rung thất là do thuốc vì nhiều loại thuốc kéo dài khoảng QT; Ngoài ra, hạ kali máu (3,5 mmol/l) hoặc nhịp tim chậm làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng. Do đó, nguy cơ xoắn đỉnh có thể có nguyên nhân từ một số tương tác thuốc, đặc biệt là giữa các loại thuốc kéo dài khoảng QT và thuốc hạ kali máu, hạ nhịp tim hoặc các các bệnh lý gây hạ kali máu. Những tương tác này liên quan đến nhiều loại thuốc hạ huyết áp: thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi và chẹn beta.

Những loại thuốc làm kéo dài khoảng QT

Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và III, bepridil.

Thuốc an thần kinh.

Kháng sinh moxifloxacin, macrolid (erythromycin, clarithromycin và josamycin).

Kháng H1: ebastine, mizolastine.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Thuốc chống sốt rét: halofantrine, mefloquine.

Methadone (khi dùng liều cao).

Thuốc hạ kali máu:

Thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc liên quan) và thuốc lợi tiểu quai.

Corticosteroid sử dụng kéo dài.

Thuốc nhuận tràng kích thích (bisacodyl, natri docusate), các loại trà thảo dược có chứa séné, cây táo đen (bourdaine)...

Các thuốc chế miễn dịch: sirolimus.

Bệnh lý gây giảm kali máu

Giảm hấp thu kali: tiêu chảy, nôn mửa

Mất kali tại thận: tăng tiết cortisol (hypercortisolism), cường aldosteron, nhiễm kiềm chuyển hóa mạn tính

Thuốc làm chậm nhịp tim

Các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và III (một số thuốc), bepridil.

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn kênh canxi: diltiazem và verapamil

Digitalis

Các chất ức chế acetylcholinesterase: donepezil, galantamine, rivastigmine.

Các nguy cơ về tim mạch do tăng kali máu

Tăng kali máu (#gt 5 mmol/l) gây loạn nhịp tim (loạn nhịp thất, ngừng tim) và rối loạn chức năng cơ bắp (yếu cơ, tê liệt).

Nồng độ kali lớn hơn 7 mmol/l gây bất thường kéo dài điện tâm đồ. Nồng độ trên 8 mmol/l có thể dẫn đến tử vong.

Tăng kali máu cấp nặng cần áp dụng ngay các liệu pháp thay thế thận. Ở những bệnh nhân có tăng kali máu mãn tính vừa phải (#lt7 mmol/l) mà không ảnh hưởng đến điện tâm đồ,  nên sử dụng một nhựa trao đổi ion (Kayexalate- natri polystyrene sulfonat) đường uống. Một gram Kayexalate loại bỏ 1 mmol kali nhưng bằng cách hấp thu 1 mmol natri. Chế độ ăn uống giảm kali được kết hợp với sử dụng thuốc lợi tiểu hạ kali máu.

Nguy cơ tăng kali máu tăng khi dùng đồng thời các thuốc làm tăng kali máu, cần theo dõi kali huyết thanh.

Các thuốc làm tăng kali máu

Thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển, ARB (angiotensin II receptor antagonists).

Thuốc chống viêm không steroid dùng kéo dài.

Heparins (hiếm gặp).

Progestogen drospirenone.

Cyclosporin ức chế miễn dịch, tacrolimus.

Thuốc tăng lượng kali đưa vào:

Muối kali (K-Diffu (kali chlorid): 8 mmol mỗi viên, Kaleorid LP 1000 (kali chlorid): 13,4 mmol mỗi viên thuốc ...).

Thuốc có chứa tá dược có kali

Veinobiase (Vitamin C dạng sủi) (10 mmol /viên), Transilane (thuốc chống táo bón gồm KCl, saccarose ) (5,5 mmol / túi), Transipeg (thuốc nhuận tràng chứa kali, saccharose, maltodextrine, aspartam, natri) (1 mmol / túi).

Muối ăn kiêng Sel'bis (8 mmol mỗi g), muối ăn kiêng Bouillet (10 mmol mỗi g).

Lưu ý: Có thể gặp kê đơn một thuốc ức chế men chuyển với Diffu-K (kali chlorid), trong trường hợp này cần kiểm tra giá trị của kali huyết thanh.

6. Cao huyết áp trong thai kỳ

10% phụ nữ mang thai có huyết áp cao hơn140/90 trong thời kì mang thai. Một nửa trong số họ có tăng huyết áp nguyên phát, nửa kia là nhiễm độc thai nghén (toxémie gravidique), tức là tăng huyết áp do thai nhi xảy ra trong thời gian từ tháng thứ 5 hoặc thứ 6. Tất cả đều cần được giám sát chặt chẽ: thường xuyên theo dõi huyết áp, protein trong nước tiểu, khám lâm sàng, siêu âm thai nhi định kì...

Khó khăn trong điều trị là do thuốc hạ huyết áp không được làm làm giảm lưu lượng máu tử cung. Tuy nhiên, người mẹ phải duy trì huyết áp gần nhất với giá trị bình thường. Thuốc thường được sử dụng là chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và một số thuốc hạ huyết áp trung ương (methyldopa, clonidine).

Cần biết: nicardipine (Loxen) là một thuốc chẹn kênh canxi đôi khi được sử dụng như một thuốc giảm co thắt trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi dọa sinh non, chứ không phải như  một thuốc hạ huyết áp.

7. Đích huyết áp không giống nhau cho tất cả mọi người!

Giá trị huyết áp mục tiêu là không giống nhau cho mọi người. Nó phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ tim mạch có liên quan khác.

Ví dụ: Ông D., 60 tuổi, có huyết áp đo tại phòng khám 150/95. Ông ngừng hút thuốc cách đây một năm và bị rối loạn lipid máu (LDL = 1,80 g/l). Ông D. có ba yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tai biến tim mạch cao. Điều trị cần được điều chỉnh cho đến khi giá trị huyết áp giảm xuống dưới 140/90. Tuân thủ điều trị là rất quan trọng. Bác sĩ và dược sĩ cần hướng dẫn kĩ cho bệnh nhân.

Vợ của ông D. 57 tuổi, chưa bao giờ hút thuốc và không tăng cholesterol. Mặc dù có huyết áp giống như chồng cô, các bác sĩ không quá lo lắng vì bà D. không có yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tai biến tim mạch thấp. Huyết áp của bà cần được điều chỉnh nhưng không cấp bách như ông D.

Cần biết: đích huyết áp cần thấp hơn ở nhân đái tháo đường và bệnh nhân bị suy thận.