Tư vấn tại quầy thuốc - Phương pháp tư vấn tại quầy thuốc

Bài 1: Phương pháp tư vấn tại quầy thuốc

Dịch: SVD. Nguyễn Phú Lộc, ĐH Y Dược Cần Thơ

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Tài liệu được dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" do Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức. Tài liệu dịch CHƯA  xin phép bản quyền từ tác giả, nhà xuất bản Mỹ  nên tài liệu nên được sử dụng với mục đích cá nhân. Không chia sẽ công cộng dưới mọi hình thức.

Mỗi ngày, mọi người đến các quầy thuốc cộng đồng để xin lời khuyên điều trị các bệnh nhẹ. Một nhà thuốc trung bình tiếp nhận tối thiểu 10 yêu cầu như thế mỗi ngày; với một số nhà thuốc, con số này còn cao hơn nhiều. Với khối lượng công việc của các bác sĩ ngày càng tăng, điều này có vẻ là nguyên nhân làm cho quầy thuốc cộng đồng sẽ là địa chỉ đầu tiên mà bệnh nhân ghé tới đối với các bệnh thông thường.

Người dân tới quầy thuốc thường có 3 trường hợp:

·         Xin lời khuyên về các triệu chứng

·         Hỏi mua một thuốc đã biết

·         Xin lời khuyên về sức khoẻ tổng quát (ví dụ như về các thực phẩm thức năng)

Dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc nhận biết các triệu chứng, đưa ra các lời khuyên liên quan đến thuốc không kê đơn và đòi hỏi có kiến thức, kỹ năng liên quan đến nhiều bệnh và cách thức điều trị chúng. Thêm vào đó, dược sĩ có trách nhiệm đảm bảo rằng nhân viên bán hàng của họ cung cấp các lời khuyên và khuyến cáo phù hợp.

Nghiên cứu về tính hợp lý của các lời khuyên đưa ra tại các quầy thuốc cộng đồng cho thấy một nhóm các tiêu chí mà các dược sĩ có thể dùng để đánh giá hoạt động quầy thuốc của họ:

·         Kỹ năng giao tiếp chung

·         Thông tin gì các nhân viên quầy thuốc thu nhận từ bệnh nhân?

·         Bằng cách nào các nhân viên quầy thuốc thu thập được thông tin?

·         Các yếu tố/vấn đề gì được nhân viên quầy thuốc cân nhắc trước khi đưa ra lời khuyên

·         Nội dung hợp lý của các lời khuyên đưa ra bởi nhân viên quầy thuốc đưa ra

·         Các lời khuyên được đưa ra như thế nào?

·         Lựa chọn thuốc hợp lý  bởi nhân viên quầy thuốc

·         Giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ

Các kĩ năng chính gồm:

·         Phân biệt giữa các triệu chứng nhẹ và các triệu chứng nghiêm trọng hơn

·         Kỹ năng lắng nghe

·         Kỹ năng đặt câu hỏi

·         Lựa chọn điều trị dựa trên bằng chứng về hiệu quả

·         Khả năng truyền đạt các kỹ năng này thông qua làm mẫu cho các nhân viên khác

 

Đồng hành với bệnh nhân

Trong quyển sách này, chúng tôi dùng từ bệnh nhân để gọi tất cả những người tìm kiếm lời khuyên về các triệu chứng tại quầy thuốc. Cần chú ý là trong một số trường hợp, nhiều người trong các “bệnh nhân” này thực tế là những người khoẻ mạnh (ví dụ, bố mẹ đi mua thuốc điều trị cho con cái). Chúng tôi dùng từ “bệnh nhân” vì chúng tôi cảm thấy rằng từ “khách hàng” không phản ánh đúng múc đích của việc trao đổi thông tin về bệnh tật.

Các dược sĩ cần có kĩ năng và kiến thức về thuốc và các nguyên nhân khả dĩ của bệnh tật. Quan niệm trong quá khứ xem dược sĩ là chuyên gia và bệnh nhân là người được lợi từ việc nhận thông tin và lời khuyên của dược sĩ. Nhưng kì thực bệnh nhân không phải là những trang giấy trắng mà họ là các chuyên gia về sức khoẻ của bản thân họ và con cái của họ. Vì bệnh nhân:

·         Có thể đã trải qua tình trạng bệnh giống hoặc tương tự trong quá khứ.

·         Có thể đã thử nhiều liệu pháp điều trị khác nhau.

·         Sẽ có các nhận định riêng của họ về các nguyên nhân có thể gây bệnh.

·         Sẽ có những nhìn nhận, đánh giá riêng về các loại điều trị khác nhau.

·         Có thể có những ưu tiên/ưa thích đối với các cách điều trị nhất định.

Dược sĩ cần lưu ý các điều trên trong quá trình thảo luận với bệnh nhân và giúp  họ diễn đạt những quan điểm và ưu tiên của họ. Không phải bệnh nhân nào cũng muốn tham gia vào việc đưa ra quyết định về lựa chọn phương pháp điều trị nhưng nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân có mong muốn như thế. Trái lại, một số bệnh nhân đơn giản chỉ muốn dược sĩ đưa ra quyết định lựa chọn thay cho họ. Những gì dược sĩ cần làm là tìm và làm theo điều mà bệnh nhân mong muốn.

Làm sao để có một cuộc tư vấn thành công ? Muốn thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân, cán bộ y tế cần lắng nghe những gì bệnh nhân thực tế phải nói. Danh sách những điều cần làm dưới đây được trích từ một nghiên cứu về các yếu tố giúp cho buổi  trao đổi y khoa giữa bác sĩ và bệnh nhân và nó cũng đúng với cuộc tư vấn giữa dược sĩ và bệnh nhân.

 

Làm thế nào để cuộc trao đổi thành công từ góc nhìn của bệnh nhân:

·         Tự giới thiệu bản thân với các bệnh nhân chưa biết.

·         Giữ tiếp xúc bằng mắt

·         Từ tốn, không tỏ ra vội vã

·         Tránh chủ quan, định kiến – giữ tư duy cởi mở.

·         Đối xử với bệnh nhân như một con người, không phải chỉ đơn thuần là một tập hợp các triệu chứng.

·         Quan tâm đến các yếu tố tâm lý - xã hội của bệnh nhân

·         Quan tâm bệnh nhân một cách nghiệm túc

·         Lắng nghe – không ngắt lời bệnh nhân.

·         Thể hiện lòng trắc ẩn, biết cảm thông

·         Trung thực nhưng không thô lỗ.

·         Tránh từ ngữ chuyên môn, kiểm tra xem bệnh nhân hiểu không.

·         Tránh xao lãng

·         Cung cấp các nguồn thông tin bổ sung đáng tin cậy (tờ rơi, địa chỉ trang web)

Hãy dùng danh sách trên để đối chiếu trong và sau khi tiến hành các cuộc thảo luận của bạn với bệnh nhân về các bệnh nhẹ, cố tự cảm nhận xem cuộc thảo luận diễn ra như thế nào từ góc nhìn của bệnh nhân.

Đọc và lắng nghe những lời tường thuật của bệnh nhân về các trải nghiệm của chính bệnh nhân có thể cung cấp những thông tin giá trị. Các trang web và blog nơi bệnh nhân giải bày về bệnh và điều trị của họ có thể cung cấp cho bạn cái nhìn về các vấn đề phổ biến, những câu hỏi của bệnh nhân và giúp nhìn thấu được quan điểm của bệnh nhân, và cũng có thể cho thấy các phương tiện thông tin đại chúng mạnh mẽ như thế nào trong việc chia sẻ kinh nghiệm và thông tin (Netmums là một ví dụ tốt, www.netmums.com). Không nên xem nhẹ mạng truyền thông không chuyên này, sao không dùng chúng để hỗ trợ hoạt động chuyên môn của bạn cơ chứ?

Đáp ứng với một yêu cầu mua một thuốc đã biết bởi bệnh nhân

Khi bệnh nhân yêu cầu mua một thuốc cụ thể, dược sĩ cần cân nhắc xem người đưa ra yêu cầu đó có phải là một người dùng có nhiều hiểu biết hay không. Chúng tôi định nghĩa người dùng hiểu biết là người trước đây đã từng dùng thuốc đó cho một tình trạng giống hoặc tương tự và quen thuộc với thuốc đó. Trong khi dược sĩ và các nhân viên bán hàng cần đảm bảo rằng thuốc được yêu cầu là phù hợp, họ cũng cần lưu ý đến kiến thức và trải nghiệm đã có của người mua với thuốc đó.

Nghiên cứu cho thấy rằng phần đông các khách hàng của nhà thuốc không cảm thấy phiền hà khi được hỏi về quyết định mua thuốc của họ. Trừ trường hợp những người mong muốn mua một thuốc họ đã từng sử dụng nhưng không thích bị làm phiền bởi những câu hỏi giống nhau lặp lại mỗi khi họ yêu cầu dược phẩm đó. Có hai điểm mấu chốt mà dược sĩ cần phải nắm: thứ nhất, cần giải thích nhẹ nhàng lí do vì sao các câu hỏi đó là cần thiết, và thứ hai, cần đặt câu hỏi ít hơn khi khách hàng hỏi mua một biệt dược đã sử dụng trước đây so với các trường hợp thông thường.

 

Quy trình xử lý khi bệnh nhân yêu cầu mua một thuốc đã biết

Hỏi xem người đó đã từng sử dụng thuốc này trước đây chưa, và nếu câu trả lời là có, hỏi xem còn thông tin nào cần bổ sung hay không. Kiểm tra nhanh xem bệnh nhân có đang sử dụng các thuốc khác. Nếu người đó chưa sử dụng thuốc này trước đây, chúng ta cần đặt nhiều câu hỏi hơn. Có thể áp dụng "Quy trình xử lý với trường hợp bệnh nhân xin lời khuyên về các triệu chứng" bên dưới. Hỏi xem vì sao người đó yêu cầu mua loại thuốc đó cũng có thể có ích, ví dụ, có thể bắt nguồn từ một mẩu quảng cáo ? Bạn bè hoặc người thân đã gợi ý về thuốc đó?

Các dược sĩ sẽ phải dùng khả năng chuyên môn của mình để giải quyết các trường hợp khách hàng thường xuyên của quầy thuốc, khi đó DS cũng nắm rõ hơn tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Nếu dược sĩ lưu "Hồ sơ dùng thuốc cho bệnh nhân" ở quầy thuốc thì đây sẽ là nguồn thông tin truy hồi rất giá trị đối với các khách hàng quen thuộc. Tuy nhiên, nếu đó là những khách hàng mới, khi những thông tin như thế không được biết, DS có thể phải đặt nhiều câu hỏi hơn.

 

Đáp ứng với trường hợp bệnh nhân xin lời khuyên về các triệu chứng

Thu thập thông tin: nhờ xây dựng mối quan hệ, lắng nghe và đặt câu hỏi để khai thác thông tin về các triệu chứng, ví dụ, xác định những vấn đề cần phải giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ; những biện pháp điều trị nào (nếu có) đã áp dụng hữu hiệu trước đó; các thuốc nào đang được dùng thường xuyên; các ý kiến, mối quan tâm và mong đợi của bệnh nhân về vấn đề của họ và liệu pháp có thể.

Ra quyết định: có cần giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ không?

Điều trị: lựa chọn các liệu pháp khả thi, phù hợp và hiệu quả (nếu cần), giới thiệu các lựa chọn cho bệnh nhân và tư vấn về cách sử dụng.

Hiệu quả: nhắn nhủ bệnh nhân những việc cần làm nếu các triệu chứng không được cải thiện.

 

Thu thập thông tin

Đa số thông tin cần thiết để ra quyết định và gợi ý trị liệu có thể được góp nhặt từ việc lắng nghe bệnh nhân. Quá trình này nên bắt đầu với các câu hỏi mở và có thể cần một lời giải thích vì sao dược sĩ lại đặt các câu hỏi đó. Một số bệnh nhân không thể hiểu ngay tại sao dược sĩ cần đặt những câu hỏi trước khi tư vấn điều trị.

Một ví dụ có thể:

Bệnh nhân: Anh có thể bán cho tôi một thuốc gì đó để điều trị bệnh trĩ của tôi không?

Dược sĩ: Chắc chắn rồi! Để tôi có thể đưa ra lời khuyên tốt nhất, tôi cần thêm một số thông tin từ chị, do đó tôi cần hỏi chị một vài câu hỏi. Chị có phiền không?

Bệnh nhân: Được.

Dược sĩ: Chị có thể kể thêm cho tôi biết chị đang gặp những vấn đề gì với bệnh trĩ của chị?

Hy vọng rằng điều này sẽ tạo cơ hội cho bệnh nhân mô tả chi tiết các triệu chứng cần thiết để dược sĩ có thể đánh giá. Những hình thức khác của câu hỏi mở có thể bao gồm các câu hỏi sau đây: "Căn bệnh ảnh hưởng đến anh/chị như thế nào? Bệnh đó gây ra những vấn đề gì?" Bằng cách lắng nghe cẩn thận và tổng hợp từ những gì bệnh nhân mô tả, dược sĩ có thể tái hiện một hình ảnh hoàn chỉnh hơn về bệnh.

Bệnh nhân: Vâng, tôi bị nhiều cơn chảy máu và đau. Chúng kéo dài nhiều năm nay.

Dược sĩ: Chị nói nhiều năm là sao?

Bệnh nhân: Vâng, chúng lặp lại trong 20 năm nay kể từ khi tôi mang thai lần cuối. Tôi đã gặp bác sĩ riêng nhiều lần và đã được tiêm thuốc, nhưng nó vẫn tái phát. Bác sĩ của tôi nói rằng tôi có thể phải phẫu thuật nhưng tôi không muốn; anh cho tôi một số thuốc đặt để cắt cơn chảy máu được không?

Dược sĩ: Chảy máu...?

Bệnh nhân: Vâng, mỗi lần tôi đi vệ sinh máu vương ra quanh bồn, màu đỏ tươi.

Hình thức lắng nghe này có thể được hỗ trợ với việc hỏi các câu hỏi giúp làm rõ thông tin: "Tôi không chắc tôi hiểu chính xác khi chị nói…", hoặc "Tôi không hoàn toàn hiểu ý chị muốn nói..." Một kỹ thuật hữu dụng khác là tóm tắt thông tin : "Tôi chỉ muốn bảo đảm rằng tôi đã hiểu đúng. Chị nói rằng chị đã gặp vấn đề này từ…"

Dù áp dụng hình thức thu thập thông tin bằng câu hỏi mở, sẽ vẫn có trường hợp nhiều thông tin cụ thể bị bỏ sót. Lúc này cần chuyển sang dùng một số câu hỏi trực tiếp.

Dược sĩ: Đường ruột của chị thế nào… Có bấy kì thay đổi nào không?

(Câu hỏi này rất quan trọng để loại trừ một nguyên nhân gây bệnh nghiêm trọng hơn có thể cần phải giới thiệu đi khám bác sĩ.)

Bệnh nhân: Không, chúng ổn, luôn bình thường.

Dược sĩ: Chị có thể nói cho tôi biết chị đã dùng các phương phát điều trị nào trong quá khứ, và hiệu quả của chúng ra sao?

Những câu hỏi khác có thể bao gồm: "Liệu pháp nào chị đã thử dùng?" "Loại liệu pháp nào chị muốn mua hôm nay?" "Chị có đang dùng các nhóm thuốc nào khác ?" "Chị có bị dị ứng với yếu tố nào không?"

 

Ra quyết định

Phân loại bệnh theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng hiện có là hành động quan trọng. Hành động này cần sự phối hợp của việc phân loại ưu tiên (được dùng trong khoa cấp cứu ) và đánh giá lâm sàng. Các dược sĩ cộng đồng cần xây dựng các quy trình thu thập thông tin khi tiếp nhận các yêu cầu tư vấn nhằm xác định khi nào vấn đề đó có thể được kiểm soát tại quầy thuốc và khi nào cần chuyển bệnh nhân đi khám bác sĩ. Sử dụng các câu hỏi để thu thập những  thông tin cần thiết sẽ được thảo luận dưới đây. Thêm vào đó, trong lúc đánh giá lâm sàng, các dược sĩ sử dụng các kiến thức về quản lý bệnh để đưa ra lời khuyên.

Tại nhiều nước, việc sử dụng các phác đồ và nguyên tắc điều trị là phổ biến trong quá trình phân loại bệnh, các hệ thống hỗ trợ quyết định được vi tính hóa cũng đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Trong tương lai, các công cụ hỗ trợ quyết định được vi tính hóa có thể sẽ được ứng dụng trong các cuộc thảo luận trực tiếp giữa cán bộ y tế - bệnh nhân, thậm chí ngay cả tại các quầy thuốc cộng đồng.

Nếu thông tin sau được thu thập, có thể cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ:

Dược sĩ: Chị có thể kể cho tôi nghe chị đang gặp phải vấn đề gì với bệnh trĩ của chị không?

Bệnh nhân: Vâng, tôi bị những cơn chảy máu và đau. Nó kéo dài nhiều năm qua, dù lần này có vẻ nặng hơn…

Dược sĩ: Ý chị là sao khi nói nó nặng hơn?

Bệnh nhân: Vâng… ruột tôi không khỏe và tôi đang bị một số cơn tiêu chảy… tôi đi ngoài ba hoặc bốn lần một ngày… và điều này tiếp diễn khoảng 2 tháng nay.

Để có thông tin đầy đủ hơn về khi nào cần giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ, hãy đọc phần “Các triệu chứng nguy hiểm" trong đoạn được kí hiệu ASMETHOD bên dưới.

 

Điều trị

Dựa trên các kiến thức nền tảng về dược lý, điều trị và bào chế, dược sĩ có thể đưa ra những chọn lựa điều trị hợp lý căn cứ theo nhu cầu của cá nhân người bệnh, cững như dựa vào các đặc điểm của thuốc liên quan. Bên cạnh tính hiệu quả của các thành phần hoạt tính trong chế phẩm thuốc, dược sĩ sẽ còn cần phải cân nhắc về các tương tác có khả năng, các thận trọng, chống chỉ định và thông tin về tác dụng không mong muốn của từng thành phần. Thực hành dựa trên bằng chứng khoa học yêu cầu dược sĩ cần suy nghĩ thấu đáo về hiệu lực của phương pháp điều trị mà họ khuyên dùng, phối hợp với kinh nghiệm của bản thân và bệnh nhân.

Tư vấn cách dùng các thuốc OTC có vai trò quan trọng và dược sĩ cần nắm và bàn luận về các lựa chọn điều trị sau khi đã cân nhắc ý kiến/ưu thích của bệnh nhân. Một số dược sĩ đã tự lập các danh mục thuốc OTC riêng của họ với các liệu pháp được ưu tiên dùng bởi các dược sĩ và nhân viên quầy thuốc. Một số khu vực, các  bác sĩ và y tá địa phương thảo luận cùng dược sĩ quầy thuốc để chuyển bệnh nhân sau khi khám ở phòng khám sang quầy thuốc để mua thuốc.

Việc lưu hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ để xử lý trường hợp bệnh nhân ghé nhiều lần quầy thuốc để được tư vấn về các triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ một trong bốn dược sĩ có lưu các thông tin về thuốc OTC vào hệ thống hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân. Cho đến nay, những ghi chép như vậy có thể giúp cung cấp thông tin để hoàn chỉnh hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân và  xem lại các thuốc trị liệu đang dùng đồng thời có thể giúp nhận diện các tương tác thuốc và các tác dụng có hại. Thêm vào đó, việc lưu trữ các ghi chép này có thể đóng góp quan trọng vào quản lý nhà nước về hoạt động lâm sàng. Những áp dụng công nghệ thông tin  ở các quầy thuốc sẽ giúp cho việc lưu trữ các thông tin thường quy này trở nên khả thi hơn. Việc lưu trữ các thông tin cho các nhóm bệnh nhân đặc biệt, như người già, sẽ được triển khai trong thời gian tới.

Dược cộng đồng tại Anh và xứ Wales đã yêu cầu dược sĩ quầy thuốc lưu giữ các thông tin liên quan đến tư vấn và bán thuốc OTC cho bệnh nhân từ năm 2005:

Đối với các bệnh nhân mà đội ngũ nhân viên quầy thuốc biết rõ, các lời khuyên được đưa ra, các thuốc được bán hoặc những tư vấn giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ được thực hiện sẽ được ghi chép vào "một hồ sơ của bệnh nhân tại nhà thuốc" khi dược sĩ nhận thấy việc đó là có ý nghĩa lâm sàng. Không phải tất cả các hệ thống máy tính cho quầy thuốc đều tích hợp phần mềm lưu thông tin này nên đa số các ghi chép phải được lưu trữ dưới dạng văn bản giấy. Điều này gây khó khăn cho các dược sĩ khi truy xuất thông tin hồ sơ trong tương lai.

Hiệu quả điều trị:

Các dược sĩ và đội ngũ nhân viên bán hàng, mọi lúc có thể, cần đưa ra lời khuyên dựa vào các khuyến cáo và bằng chứng khoa học. Đối với các thuốc mới được phép lưu hành và các thuốc được chuyển từ danh mục thuốc kê đơn sang thuốc được phép bán tại quầy thuốc, thường có bằng chứng khoa học đầy đủ. Với một số thuốc, đặc biệt các thuốc cũ, có thể có ít hoặc không có bằng chứng. Lúc này, các dược sĩ cần hiểu rằng thiếu bằng chứng khoa học tự thân nó không có nghĩa rằng thuốc đó thiếu hiệu quả. Hiện nay các bằng chứng cập nhật về hiệu quả điều trị được tóm tắt tại chuyên luận riêng trong "Danh mục thuốc Quốc gia vương quốc Anh" (British National Formulary - BNF). Ta có thể truy cập BNF tại địa chỉ www.bnf.org.uk. Những trang web hữu ích cung cấp các hướng dẫn lâm sàng bao gồm: NHS Evidence (https://www.evidence.nhs.uk/) giới thiệu những tóm tắt kiến thức lâm sàng của NHS (Clinical Knowledge Summaries), Scottish Inter-Collegiate Guideline Network - SIGN tại www.sign.ac.uk và National Institute for health and Care Excellence - NICE tại www.nice.org.uk. Trang web NHS Choices tại www.nhs.uk cung cấp ứng dụng kiểm tra triệu chứng (Symptoms Checkers) và các lời khuyên về quản lý những bệnh nhẹ. NHS là National Health Service - cơ quan quản lý dịch vụ y tế quốc gia của Anh.

Những tương tác thuốc chủ yếu giữa các thuốc OTC và thuốc khác được trình bày trong mỗi bài của quyển sách này. BNF cung cấp một danh sách theo alphabet về các thuốc và tương tác thuốc, cùng với mức độ ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc. Trong quyển sách này, các tên thuốc generic sẽ được in nghiêng.

Đối với các triệu chứng được thảo luận trong quyển sách này, mục “Quản lý” bao gồm những thông tin ngắn gọn về hiệu lực, ưu điểm và khuyết điểm của những tùy chọn điều trị. Ngoài ra còn có mục "Các lưu ý thực hành" cung cấp các  thông tin hữu ích cho bệnh nhân về sử dụng các thuốc OTC.

Kết quả

Đa số triệu chứng được xử trí bởi dược sĩ cộng đồng thường nhẹ, tiến triển có giới hạn và sẽ khỏi sau vài ngày. Tuy nhiên, điều này đôi khi không đúng và dược sĩ có trách nhiệm đảm bảo bệnh nhân biết cần làm gì nếu không thấy khỏe hơn. Trong cuốn sách này, một tiến trình điều trị xác định được đưa ra (trong mục "Tiến trình điều trị" ở mỗi bài), để khi tư vấn, dược sĩ có thể biết chính xác từ thời điểm nào  thì bệnh nhân cần đi khám bác sĩ nếu bệnh không cải thiện. "Tiến trình điều trị” trong quyển sách này thay đổi tùy theo triệu chứng và đôi khi theo tuổi của bệnh nhân, nhưng thường ít hơn 1 tuần. Sau khoảng thời gian này, bệnh không khỏi thì bệnh nhân cần đi khám bác sĩ.

Vai trò của các dược sĩ cộng đồng ngày càng tăng  trong việc giúp quản lý các bệnh mạn tính kéo dài. Lúc này, việc theo dõi tiến trình điều trị là quan trọng và một loạt các cuộc trao đổi với bệnh nhân sẽ được thực hiện thay vì chỉ trao đổi một lần.

 

Phát triển kỹ năng thảo luận

Các kĩ năng thảo luận hiệu quả là chìa khóa để xác định điều bệnh nhân mong muốn và quyết định xem bạn có thể kiểm soát các triệu chứng hay không, hay cần tư vấn bệnh nhân đi khám bác sĩ. Một khung các yếu tố cần xem xét để cải thiện các kỹ năng thảo luận của bạn được soạn thảo bởi  Roger Neighbour.

A	Kết nối	Chúng ta đã thiết lập mối quan hệ với nhau chưa?	Kỹ năng thiết lập mối quan hệ
B	Tóm tắt (tiến trình lâm sàng)	Tôi có thể chứng tỏ cho bệnh nhân thấy tôi đã hiểu lí do vì sao bệnh nhân ghé quầy thuốc?	Lắng nghe và các kỹ năng giúp làm rõ thông tin (tìm hiểu tiền sử và tóm tắt lại thông tin cho bệnh nhân)
C	Xử lý	Bệnh nhân có chấp nhận kế hoạch điều trị mà chúng ta đã thống nhất ?	Kỹ năng tìm sự đồng thuận của bệnh nhân
D	Mạng lưới an toàn	Tôi có dự kiến tất cả các kết quả có thể xảy ra?	Các kế hoạch khả dĩ
E	Tự đánh giá bản thân	Tôi có trong tình trạng tốt để tư vấn cho bệnh nhân kế tiếp không?	Tự chăm sóc chính mình

Tự đánh giá bản thân: là lúc mà dược sĩ tựn hìn nhận lại bản thân và các phản ứng của mình trong cuộc thảo luận vừa qua. Nó có thể thông qua một cuộc trò chuyện ngắn với một đồng nghiệp, hoặc ít nhất là một vài phút tự nhận thức về bản thân, về những ảnh hưởng mà cuộc thảo luận vừa qua đã mang lại.

 

Cấu trúc của cuộc thảo luận

Các dược sĩ cần phát triển một phương pháp khai thác thông tin hiệu quả. Không phải là vấn đề đúng sai ở đây mà là cần tìm một phương pháp hiệu quả, phù hợp cho từng dược sĩ. Một số dược sĩ nhận thấy các phương pháp ghi nhớ dùng kí hiệu viết tắt (như hai phương pháp giới thiệu bên dưới) có thể hữu ích, tuy nhiên cần hiểu rằng điều đó không đồng nghĩa là dược sĩ lặp đi lặp lại những câu hỏi giống nhau mà không cân nhắc đến các thông tin liên quan của từng trường hợp để thay đổi câu hỏi cho phù hợp. Lắng nghe tốt sẽ giúp thu thập nhiều thông tin cần thiết. Một từ viết tắt có thể giúp ghi nhớ để đảm bảo tất cả thông tin cần thiết đã được thu thập. Thiết lập một mối quan hệ với bệnh nhân là điều thiết yếu để thu nhận tốt thông tin vì chỉ đọc một danh sách các câu hỏi có thể tạo ra khoảng cách với bệnh nhân và phản tác dụng.

Phương pháp với 4 câu hỏi:

Ai - Bệnh nhân là ai và các triệu chứng là gì?

Khi nào- Các triệu chứng này đã xuất hiện khi nào?

Làm gì - Các hành động xử lý nào đã được thực hiện?

Thuốc gì- Các thuốc nào đang được dùng?

Ai: Dược sĩ trước hết phải xác định ai là bệnh nhân: người ghé quầy thuốc có thể chỉ để mua thuốc cho người khác. Cần xác định đặc điểm chính xác của các triệu chứng: những bệnh nhân thường tự chẩn đoán bệnh tật cho mình và dược sĩ không được mặc định chấp nhận chúng mà không xác minh lại.

Bao lâu: Thời gian tồn tại của các triệu chứng có thể là một chỉ điểm quan trọng cho việc có cần thiết phải khuyên bệnh nhân khám bác sĩ hay không. Nói chung, quãng thời gian này càng dài, khả năng càng cao đó là một trường hợp nghiêm trọng. Đa số những trường hợp nhẹ thường tự giới hạn và tự hết trong vòng vài ngày.

Làm gì: Mọi hành động đã được bệnh nhân thực hiện đều cần được xác minh, bao gồm cả việc tự sử dụng thuốc để điều trị các triệu chứng. Trung bình một trong hai bệnh nhân đã từng thử ít nhất một liệu pháp điều trị trước khi đến gặp dược sĩ xin lời khuyên. Liệu pháp có thể bao gồm các thuốc OTC được mua từ nhà thuốc hoặc một nơi khác; các thuốc khác được chỉ định bởi bác sĩ cho chính trường hợp đó hoặc một tình trạng bệnh tương tự; hoặc các thuốc mượn được từ bạn bè, người thân hoặc tìm thấy trong tủ thuốc gia đình. Các bài thuốc từ tự nhiên hoặc dược liệu có thể đã được sử dụng. Các truyền thống mang tính văn hóa của người dân từ nhiều vùng dân tộc khác nhau chứa đựng cách dùng của các liệu pháp điều trị đa dạng, mà liệu pháp này đôi khi không được xem là thuốc. Nếu bệnh nhân đã dùng một hay nhiều liệu pháp có vẻ thích hợp mà vẫn không cải thiện, cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ.

Thuốc gì: Việc xác định những thuốc nào bệnh nhân dùng thường xuyên là quan trọng vì hai lý do: các tương tác có thể xảy ra và các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn. Những thuốc này sẽ thường được chỉ định bởi bác sĩ, nhưng có thể bao gồm các sản phẩm không cần kê đơn (OTC). Dược sĩ cần biết về tất cả các thuốc được dùng của bệnh nhân vì nguy cơ tương tác thuốc với các liệu pháp khác mà dược sĩ có thể đề nghị.

Dược sĩ cộng đồng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong việc phát hiện các phản ứng có hại của thuốc và đánh giá khả năng những triệu chứng của bệnh nhân có thể là một tác dụng có hại do thuốc gây ra. Ví dụ như, liệu các triệu chứng dạ dày như khó tiêu có thể là do dùng một thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) được kê đơn hoặc một triệu chứng ho có thể là do một thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) được dùng bởi bệnh nhân. Khi dược sĩ nghi ngờ một phản ứng có hại là do một thuốc được kê đơn, dược sĩ nên thảo luận với bác sĩ những việc nên thực hiện (có thể thực hiện báo cáo Thẻ Vàng (Yellow Card report) cho Ủy ban về Thuốc dùng cho người (Commission on Human Medicines), có thể được thực hiện bởi dược sĩ hoặc bệnh nhân) và bác sĩ có thể yêu cầu bệnh nhân cần tái khám để có thể xem xét lại việc điều trị.

Phương pháp thứ hai là ASMETHOD

Phương pháp này được phát triển bởi Derek Balon, một dược sĩ cộng đồng ở London:

A: Age and appearance - Tuổi và bề ngoài

S: Self or someone elde - Bệnh nhân tự mua thuốc hay mua thuốc cho người khác

M: Medication - Thuốc đang dùng

E: Extra medicines - Thuốc bổ sung

T: Time persisting - Thời gian tồn tại triệu chứng

H: History - Bệnh sử

O: Other syntoms - Các triệu chứng khác

D: Danger syntoms - Các triệu chứng nguy hiểm

Một số mục trên của danh sách ASMETHOD đã được trình bày ở trên. Ở đây, chỉ giới thiệu những mục còn lại.

 

A: Tuổi và biểu hiện bên ngoài

Biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân có thể là một chỉ điểm hữu dụng xác định liệu các triệu chứng liên quan đến một tình trạng nhẹ hay nghiêm trọng của bệnh. Nếu bệnh nhân trông có vẻ yếu, ví dụ như, xanh xao, ẩm nhớt, gương mặt nóng đỏ hoặc xám, dược sĩ nên xem xét việc chuyển bệnh cho bác sĩ. Đối với trẻ nhỏ, vẻ bề ngoài cũng quan trọng, nhưng thêm vào đó dược sĩ có thể hỏi bố mẹ trẻ liệu trẻ thường có khỏe không. Một đứa trẻ vui vẻ và năng động thì khả năng cao đang gặp một vấn đề không nghiêm trọng, nhưng nếu bé im lặng và thụ động, hoặc dễ bị tổn thương, dễ cáu gắt và đang bị sốt, có thể cần được bác sĩ tư vấn.

Độ tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng vì một số triệu chứng có tiềm năng nghiêm trọng hơn theo các độ tuổi khác nhau. Ví dụ, tiêu chảy cấp đối với một người trưởng thành khỏe mạnh có thể được điều trị bởi dược sĩ. Tuy nhiên, những triệu chứng như vậy đối với trẻ nhỏ có thể gây mất nước nhanh hơn; các bệnh nhân lớn tuối cũng có nguy cơ bị mất nước cao hơn. Nhiễm khuẩn miệng thường gặp ở trẻ sơ sinh, trong khi ít gặp hơn ở trẻ lớn và người trưởng thành; quyết định của dược sĩ về điều trị hay chuyển bệnh do đó có thể bị ảnh hưởng tùy theo độ tuổi mà triệu chứng xuất hiện.

Độ tuổi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định liệu phápđiều trị bởi dược sĩ. Một số thuốc hoàn toàn không được khuyến cáo cho trẻ dưới 12 tuổi, như loperamide. Hydrocortisone dạng kem hoặc thuốc mỡ không nên được đề nghị cho trẻ dưới 16 tuổi; thuốc xịt vùng miệng corticoid và omeprazole không nên được đề nghị cho người dưới 18 tuổi. Những thuốc khác phải được dùng giảm liều hoặc theo một công thức liều giành cho nhi khoa và dược sĩ do đó phải xem xét cẩn thận trước khi đưa ra lời khuyên.

Các thuốc OTC khác có một độ tuổi tối thiểu nhất định để được phép dùng mà không cần kê đơn, ví dụ, 16 tuổi cho biện pháp hormone tránh thai khẩn cấp, 12 tuổi cho liệu pháp thay thế nicotine (NRT) và 18 tuổi cho các liệu pháp trị nấm âm đạo. Các dược sĩ thường quen với việc phán đoán độ tuổi của bệnh nhân và không thường dò hỏi đúng tuổi của họ, trừ khi có một lý do đặc biệt để làm việc đó.

 

S: Xác định rõ ai là bệnh nhân

M: Các thuốc thường dùng, kể cả thuốc kê đơn và OTC

E: Những liệu pháp khác được thử dùng để chữa các triệu chứng hiện có

T: Thời gian tồn tại của triệu chứng

 

H: Bệnh sử

Có hai quan niệm về khái niệm “bệnh sử” liên quan đến việc giải quyết triệu chứng: thứ nhất là tình huống khi triệu chứng xuất hiện và thứ hai là tiền sử các bệnh trước đây. Ví dụ bệnh nhân có bị tiểu đường, cao huyết áp hay hen suyễn hay không? Các hồ sơ thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc nên được dùng để ghi nhận lại các tình trạng bệnh liên quan cùng tồn tại.

Truy vấn về bệnh sử của một tình trạng có thể hữu ích; vấn đề xuất hiện khi nào và như thế nào, nó diễn biến như thế nào. Nếu bệnh nhân đã từng gặp vấn đề này trước đây, những trường hợp trước nên được tìm hiểu để xác định bệnh nhân đã dùng liệu pháp nào và mức độ thành công của nó. Ví dụ với các vết loét vùng họng tái phát, những vết loét hiện tại có giống với các vết loét trước đây hay không, bệnh nhân có đi khám bác sĩ hoặc nha sĩ hay không, bệnh nhân có được kê đơn hay mua thuốc OTC hay không, và nếu có, chúng có hiệu quả không?

Khi hỏi về bệnh sử, thời điểm của các triệu chứng cụ thể có thể cho những căn cứ có giá trị về những nguyên nhân có thể. Các cơn ợ nóng xuất hiện sau khi đi ngủ hay khi gập người hoặc khi cúi xuống thì rất có khả năng liên quan đến trào ngược, trong khi các cơn xuất hiện khi gắng sức như tập thể dục hoặc làm việc nặng thì không.

Tìm hiểu bệnh sử là đặc biệt quan trọng khi đánh giá bệnh da liễu. Dược sĩ thường nghĩ một cách sai lầm rằng nhận diện qua biểu hiện bên ngoài của bệnh da liễu là yếu tố quan trọng nhất để xử trí những triệu chứng này. Thực tế, nhiều bác sĩ da liễu đã tin rằng việc nắm bắt bệnh sử là quan trọng hơn bởi vì một số bệnh da có biểu hiện tương đồng. Thêm vào đó, biểu hiện da có thể thay đổi trong quá trình bệnh. Như việc sử dụng không hợp lý corticosteroid dùng ngoài trên da nhiễm khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng có thể thay đổi rất nhiều biểu hiện của da; dị ứng với các thành phần như của thuốc tê tại chỗ có thể tạo một vấn đề mới thêm vào triệu chứng có sẵn. Dược sĩ do đó phải biết được những loại kem nào, thuốc mỡ nào, lotio nào đã được sử dụng.

 

O: Các triệu chứng khác

Nhìn chung, bệnh nhân có xu hướng than phiền về những triệu chứng làm họ khó chịu nhất. Dược sĩ nên hỏi thăm liệu bệnh nhân có nhận thấy các triệu chứng khác hay bất kỳ thay đổi nào so với bình thường hay không; vì, do nhiều nguyên nhân, bệnh nhân có thể không chủ động trình bày tất cả các thông tin quan trọng. Lo lắng, bối rối có thể là một triệu chứng như thế tuy nhiên bệnh nhân đang trải qua xuất huyết đại tràng có thể chỉ lưu ý rằng họ bị trĩ hoặc táo bón.

Bệnh nhân có thể không nhận định được tính quan trọng hoặc nghiêm trọng của triệu chứng, như những bệnh nhân bị táo bón do tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể sẽ không quan tâm đến chứng khô miệng vì họ cảm thấy không có mối liên kết giữa hai triệu chứng này.

 

D: Các triệu chứng nghiêm trọng

Đây là những triệu chứng hoặc tổng hợp các triệu chứng báo động cho các dược sĩ cần chuyển bệnh nhân cho bác sĩ. Máu trong đàm, chất nôn, nước tiểu hoặc phân là những ví dụ cho nhóm triệu chứng này, cũng như chứng sụt cân không rõ lý do. Những triệu chứng nguy hiểm đã được đề cập và thảo luận trong từng mục của quyển sách này giúp dược sĩ có thể hiểu được tầm quan trọng của chúng.

Ra quyết định: đánh giá nguy cơ

Để ra quyết định, dược sĩ đánh giá những nguy cơ có thể xảy ra cho bệnh nhân khi sử dụng những con đường điều trị khác nhau. Những lý do để dược sĩ chuyển bệnh nhân cho bác sĩ bao gồm:

·         Những dấu hiệu hoặc triệu chứng “nguy hiểm”

·         Thông tin không hoàn chỉnh (ví dụ một bất thường ở tai nhưng không thăm khám được)

·         Thời gian tồn tại hoặc tái diễn của triệu chứng.

Như một quy tắc chung, các yếu tố sau thể hiện nguy cơ cao cho một tình trạng nghiêm trọng và dược sĩ nên xem xét cần bác sĩ tư vấn:

·         Triệu chứng kéo dài

·         Triệu chứng tái phát hoặc diễn tiến xấu hơn

·         Đau nặng

·         Điều trị thất bại (đã dùng một hoặc nhiều hơn các thuốc phù hợp nhưng không cải thiện)

·         Các phản ứng có hại nghi ngờ do thuốc (với cả thuốc kê đơn hay OTC)

·         Những triệu chứng nguy hiểm

Trong mỗi mục của quyển sách này, có đưa ra mốc thời gian của mà khi triệu chứng kéo dài hơn, dược sĩ phải cân nhắc chuyển bệnh ngay lập tức được định nghĩa trong mục “Chuyển bệnh khi nào”. Thêm vào đó, trong mỗi mục của quyển sách đều có mục “Thời hạn điều trị” - đây là thời gian mà triệu chứng phải được chữa khỏi, nếu không bệnh nhân cần đi khám bác sĩ. Hiện nay một số dược sĩ cộng đồng dùng biểu mẫu chuyển bệnh như là một công cụ bổ sung để truyền đạt thông tin cho bác sĩ đi cùng với bệnh nhân.

Những cuộc thảo luận với các bác sĩ gia đình tại địa phương có thể hỗ trợ để xây dựng các phác đồ và hướng dẫn cho việc chuyển bệnh, và chúng tôi khuyến cáo các dược sĩ cần nắm bắt cơ hội này để xây dựng những hướng dẫn như thế này cùng với các bác sĩ và y tá đồng nghiệp của họ trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những cuộc thảo luận đa phương dạng này có thể hình thành các hệ thống chuyển bệnh hai chiều và những đồng thuận địa phương về các liệu trình điều trị ưu tiên.

Những tai nạn và chấn thương

Các dược sĩ thường được yêu cầu cho lời khuyên về các chấn thương, đa phần là chấn thương nhẹ không cần thiết phải chuyển bệnh. Danh sách dưới đây chỉ ra những dạng chấn thương có thể được phân loại là “nhẹ”.

·         Vết cắt, trầy xước và vết bầm

·         Những vết thương, bao gồm cả những vết thương có thể cần được khâu lại.

·         Những vết bỏng nhẹ

·         Vật lạ trong mắt, mũi hoặc tai

·         Tiêm ngừa uốn ván sau chấn thương

·         Các bệnh nhẹ về mắt

·         Vết côn trùng hoặc động vật khác cắn đốt.

·         Những chấn thương nhẹ vùng đầu mà không gây bất tỉnh hoặc buồn nôn

·         Những chấn thương nhẹ ở cẳng chân và ở cẳng tay mà bệnh nhân vẫn có thể đứng hoặc vận động các ngón tay

·         Chảy máu mũi nhẹ

Các dược sĩ cần phải quen với việc đánh giá và điều trị các chấn thương nhẹ để quyết định khi nào cần chuyển bệnh. Trong những trường hợp cụ thể, dược sĩ có thể cần xem xét việc chuyển bệnh đến đơn vị cấp cứu. Danh sách dưới đây cung cấp hướng dẫn chung về khi nào cần chuyển một người đến đơn vị cấp cứu ngay lập tức.

·         Có chấn thương nghiêm trọng ở đầu gây chảy nhiều máu

·         Người đó bất tỉnh

·         Có xương gãy hoặc thoát vị

·         Người đó đang bị đau ngực nặng hoặc khó thở

·         Người đó đang bị đau bụng nặng nhưng không chữa được bằng các thuốc OTC.

·         Có xuất huyết nặng trong bất kỳ bộ phận nào của cơ thể

Ít nhất 20% những ca nhập viện vào đơn vị cấp cứu là các trường hợp có thể được xử trí bằng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khoảng 8% có thể được xử trí tại nhà thuốc. Trong khi đó, mỗi ca nhập viện vào đơn vị cấp cứu tốn khoảng 60 bảng Anh, các nhà thuốc do đó có vai trò quan trọng trong công tác giáo dục bệnh nhân sử dụng hợp lý dịch vụ này.

Sự riêng tư trong nhà thuốc

Các nhà thuốc cộng đồng tại Anh và xứ Wales hầu hết đều có khu vực thảo luận riêng giàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy đa số khách hàng của nhà thuốc cảm thấy rằng mức độ riêng tư hiện hữu cho việc thảo luận tại nhà thuốc là chấp nhận được. Một số chứng cứ thể hiện sự khác biệt giữa quan điểm của bệnh nhân và dược sĩ về sự riêng tư.

Các dược sĩ nhận thấy rằng một số bệnh nhân sẵn sàng thảo luận cả những chủ đề tương đối nhạy cảm tại nhà thuốc. Trong khi điều này chỉ đúng cho một số bệnh nhân, những người còn lại thì ngưng cuộc thảo luận do thiếu riêng tư.

Dược sĩ nên luôn nhớ về tầm quan trọng của bảo đảm tính riêng tư cho bệnh nhân và khi có thể cần tạo không gian riêng tư để thảo luận những vấn đề nhạy cảm với bệnh nhân. Bằng phán đoán chuyên môn và kinh nghiệm cá nhân, dược sĩ có thể tìm kiếm những dấu hiệu của sự ngập ngừng hay ngại ngùng của bệnh nhân và có thể đưa ra gợi ý dời đến một nơi yên tĩnh hơn trong nhà thuốc hoặc đến khu vực thảo luận để tiếp tục cuộc trò chuyện.

Các dịch vụ cho nhóm bệnh nhân tại nhà thuốc

Dịch vụ cho nhóm bệnh nhân (Patient Group Direction - PGD) là một khuôn khổ pháp lý cho phép cung cấp thuốc an toàn cho những nhóm bệnh nhân riêng biệt. Các PGD được sử dụng rộng rãi trong hệ thống y tế Anh, và trong một số khu vực các nhà thuốc cộng đồng được chỉ định cung cấp một số dịch vụ này, thông dụng nhất là các dịch vụ cai thuốc lá , cung cấp thuốc tránh thai hormone khẩn cấp, và cung cấp vaccine cúm. Các PGD cũng có thể được dùng trong các cơ sở tư nhân. Những nhà thuốc cung cấp PGD cần phải đáp ứng các tiêu chí đặc thù về chất lượng và độ an toàn của dịch vụ cung cấp. Những yêu cầu này thường bao gồm các minh chứng cho năng lực hoạt động, và việc bảo quản các ghi chép cụ thể.

Danh sách dưới đây cho thấy phạm vị của các PGD mà ta có thể bắt gặp trong các nhà thuốc cộng đồng.

·         Rối loạn cương dương

·         Chống sốt rét

·         Vaccine cúm và viêm gan B

·         Vaccine viêm màng não

·         Cai thuốc lá (varencicline)

·         Rụng tóc

·         Tránh thai khẩn cấp

·         Thuốc hít Salbutamol (đa liều)

·         Tránh thai đường uống

·         Chữa viêm bàng quang (trimethoprim)

·         Sụt cân (orlistat 120 mg)

Hoạt động với các cộng sự

Với các bác sĩ gia đình và các đồng nghiệp y tá trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

Các nhà thuốc cộng đồng là nơi "gác cổng" quan trọng để chuyển bệnh tiếp vào hệ thống chăm sóc y tế thông qua chức năng sàng lọc triệu chứng, và chuyển bệnh đến bác sĩ cộng đồng khi cần thiết. Việc sàng lọc này được gọi chính xác hơn là phân loại bệnh (triaging) và kĩ năng này góp phần sử dụng tốt nhất năng lực của dược sĩ và y tá.

Nhiều dược sĩ cộng đồng hiện nay đang hoạt động gần gũi hơn với các bác sĩ đa khoa địa phương và các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng việc tham gia vào hệ thống điều trị bệnh nhẹ của NHS. Khoảng một phần tư các nhà thuốc tại Anh cung cấp dịch vụ này. Các y tá hoạt động trong các phòng khám bệnh đa khoa, các trung tâm chẩn đoán và các cơ sở khác như các đơn vị điều trị chấn thương nhẹ và các đơn vị cấp cứu để cung cấp dịch vụ chăm sóc các bệnh nhẹ.

Có rất nhiều hoạt động phối hợp trong lĩnh vực thuốc OTC mà dược sĩ quầy thuốc có thể tham gia. Chúng tôi gợi ý rằng các dược sĩ có thể xem xét các bước sau đây:

·         Xây dựng các hướng dẫn đồng thuậncho việc chuyển bệnh với các bác sĩ gia đình tại địa phương, có thể bao gồm các phản hồi từ bác sĩ đa khoa đến dược sĩ về hiệu quả của chuyển bệnh. Việc chuyển bệnh hai chiều với các trung tâm chẩn đoán cũng có ích.

·         Sử dụng hồ sơ thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc để lưu giữ thông tin về các khuyến cáo OTC cho bệnh nhân.

·         Duy trì thông tin với các bác sĩ gia đình và y tá tại địa phương về những thay đổi thuốc kê đơn sang thuốc chỉ dùng tại quầy thuốc.

·         Dùng các mẫu chuyển bệnh khi đề nghị bệnh nhân đi gặp bác sĩ.

·         Đồng thuận một danh mục OTC với các bác sĩ đa khoa và y tá tại địa phương.

·         Đồng thuận với các bác sĩ đa khoa quy trình xử trí phản ứng có hại nghi ngờ do thuốc.

Những hoạt động như vậy sẽ giúp cải thiện việc giao tiếp, gia tăng sự tin tưởng của các bác sĩ đa khoa và y tá về những đóng góp mà dược sĩ có thể thực hiện để chăm sóc bệnh nhân và đồng thời hỗ trợ cho sự tham gia của dược sĩ vào đội ngũ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Tư vấn tại quầy thuốc - Tiêu chảy

TIÊU CHẢY

Dịch: Ngô Xuân Tịnh, Dược 2011, ĐHYD TPHCM

Hiệu đính: ThS.DS. Nguyễn Phạm Quỳnh Anh

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Dược sĩ cộng đồng có thể được bệnh nhân hỏi về cách điều trị bệnh tiêu chảy hiện có hoặc về những lời khuyên nên làm thế nào khi bị tiêu chảy, ví dụ khi đi du lịch . Tiêu chảy được định nghĩa là sự tăng tần suất bài tiết của ruột với sự thải ra phân mềm hoặc lỏng bất thường. Điều trị cơ bản của tiêu chảy là sự bù nước và chất điện giải; ngoài ra các thuốc chống tiêu chảy cũng hữu ích cho người lớn và trẻ lớn.

Những thông tin bạn cần tìm hiểu

Tuổi      Trẻ sơ sinh, trẻ em, người trưởng thành, người già. Thời gian Mức độ nghiêm trọng Triệu chứng, các triệu chứng liên quan      Buồn nôn / nôn      Sốt      Đau bụng      Đầy hơi Các thành viên trong gia dình có bị ảnh hưởng không? Tiền sử bệnh Có đi du lịch gần đây hay không? Các yếu tố nguyên nhân Thuốc      Các thuốc đã thử để điều trị      Các thuốc khác hiện đang dùng

Ý nghĩa của các câu hỏi và trả lời:

Tuổi:

Cần lưu ý đặc biệt đối với trẻ nhỏ và người cao tuổi. Trẻ sơ sinh (dưới 1 tuổi) và người già là những đối tượng có nguy cơ cao bị mất nước.

Thời gian:

Đa số các trường hợp tiêu chảy là cấp tính và sẽ tự khỏi. Chính vì sự nguy hiểm của tình trạng mất nước, trẻ sơ sinh bị tiêu chảy lâu hơn 1 ngày nên được chỉ dẫn đến gặp bác sĩ.

Mức độ nghiêm trọng:

Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên quan đến tính chất và tần suất của số lần đi tiêu. Cả 2 khía cạnh này đều quan trọng, vì những hiểu lầm có thể phát sinh ,đặc biệt trong tự chẩn đoán. Người cao tuổi than phiền về tiêu chảy trên thực tế có thể đang phải trải qua tình trạng tắc phân cục bộ. Họ có thể đi tiêu phân lỏng nhưng chỉ với 1 hoặc 2 lần đi tiêu trong 1 ngày.

Triệu chứng:

Tiêu chảy cấp tính thường khởi phát rất nhanh và thường tiêu phân lỏng thường xuyên. Đau bụng , đầy hơi, mệt mỏi và cảm thấy khó chịu cũng có thể xảy ra. Buồn nôn và nôn mửa cũng có thể xảy ra chung với tiêu chảy, cũng như sốt. Dược sĩ luôn nên hỏi về tình trạng sốt và nôn mửa ở trẻ sơ sinh, vì cả 2 sẽ làm tăng khả năng mất nước ở trẻ. Một câu hỏi quan trọng khác cũng nên được xác định ở trẻ sơ sinh là liệu trẻ có được cho bú sữa và những thức uống khác như bình thường hay không. Giảm lượng nước đưa vào sẽ dẫn đến tình trạng mất nước.

Dược sĩ cũng nên hỏi về thức ăn mà bệnh nhân đã ăn cũng như hiện nay các thành viên khác trong gia đình và bạn bè của bệnh nhân có ai trải qua các triệu chứng giống bệnh nhân không vì tiêu chảy cấp thường bắt nguồn từ nhiễm khuẩn. Thường có những vùng viêm ruột nhỏ khu trú, và dược sĩ có thể được nhiều bệnh nhân khác nhau hỏi về cách điều trị và lời khuyên trong một khoảng thời gian ngắn. Các loại tiêu chảy do nhiễm trùng sẽ được thảo luận ở phần sau của chương này.

Sự hiện diện của máu và chất nhầy trong phân là một dấu hiệu cần phải được bác sĩ kiểm tra. Tiêu chảy có nôn mửa và sốt cao cũng cần được tư vấn của chuyên viên y tế.

Tiền sử bệnh:

Bệnh nhân với tiền sử tiêu chảy hoặc có sự thay đổi về thói quen đi tiêu trong một thời gian dài nên được khuyên gặp bác sĩ để được khám kỹ hơn và người dược sĩ cần phân biệt rõ giữa tình trạng tiêu chảy cấp tính hay mạn tính. Tiêu chảy mạn tính (thời gian kéo dài hơn 3 tuần) có thể do các bệnh đường ruột gây ra (như bệnh Crohn , IBS hoặc viêm loét đại tràng), và cần tư vấn kỹ từ chuyên gia y tế.

Có đi du lịch gần đây hay không?

Những bệnh nhân tiêu chảy có đi du lịch gần đây cần được khuyên đến gặp bác sĩ vì có thể bị tiêu chảy do nhiễm trùng. Giardia thường được xem là tác nhân gây tiêu chảy du lịch cho những du khách vừa trở về từ Nam Mỹ hay vùng Viễn Đông.

NGUYÊN NHÂN GÂY TIÊU CHẢY:

Nhiễm trùng

Hầu hết các trường hợp tiêu chảy xảy ra trong thời gian ngắn và thói quen đi tiêu bình thường trước và sau tiêu chảy. Trong những tình huống này, có thể nghi ngờ nguyên nhân là nhiễm trùng (vi khuẩn hoặc virus).

Virus: Virus thường gây viêm đường ruột. Ở trẻ sơ sinh, các virus gây các vấn đề này thường xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp (rotavirut). Các triệu chứng liên quan thường là cảm lạnh và có thể có ho. Các triệu chứng nhiễm trùng bắt đầu đột ngột và nôn thường thấy trước tiêu chảy. Giai đoạn cấp tính thường diễn ra trong vòng 2-3 ngày, mặc dù tiêu chảy có thể vẫn xảy ra sau đó. Đôi khi tiêu chảy có thể xảy ra lại khi trẻ được cho cho bú sữa lại. Điều này là do những enzyme tiêu hóa sữa tạm thời không hoạt động. Do đó sữa đi qua ruột mà không được tiêu hóa gây tiêu chảy. Những người chăm sóc sức khỏe hoặc bác sĩ cần phải cung cấp thêm lời khuyên trong những tình huống này.

Trong khi đó, hầu hết các nhiễm trùng thường không quá nghiêm trọng và tự khỏi, nhưng cũng nên nhớ rằng nhiễm rotavirus có thể dẫn đến tử vong. Tình trạng này thường gặp nhất ở trẻ suy dinh dưỡng , trẻ sống trong hoàn cảnh nghèo đói hoặc những trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.

Norovirus cũng là một nguyên nhân phổ biến khác gây nên tình trạng viêm đường ruột ở mọi lứa tuổi. Có khoảng 1 triệu người bị ảnh hưởng mỗi năm ở Anh. Virus lan truyền thông qua tiếp xúc giữa người , thực phẩm nhiễm khuẩn và các bề mặt tiếp xúc. Sau 48h ủ bệnh, bệnh phát tác đột ngột với các triệu chứng nôn mửa, tiêu chảy và các triệu chứng giống cúm. Các triệu chứng thường tự hết nhanh chóng và việc điều trị cần kết hợp với việc bổ sung nước.

Vi khuẩn: Đây là những vi khuẩn lây nhiễm qua thức ăn mà trước đây gõi là ngộ độc thực phẩm. Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau gây ra tình trạng nhiễm trùng này như: Staphylococcus, Campylobacter, Salmonella,Shigella, Escherichia coli chủng gây bệnh, Bacillus cereus và Listeria monocytogenes. Các triệu chứng điển hình bao gồm tiêu chảy nặng và /hoặc nôn ói, có thể kèm theo đau bụng. Hai loại vi khuẩn thường gặp là Campylobacter và Salmonella , thường liên quan đến thịt gia cầm bị nhiễm khuẩn, mặc dù các loại thịt khác cũng có thể bị nhiễm. Trứng bị nhiễm bẩn cũng là 1 nguồn tìm thấy Salmonella. Nhà bếp sạch sẽ và nấu chín thức ăn có tầm quan trọng rất lớn trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn.

Bảng 4 tóm tắt các đặc điểm tiêu biểu của các loại nhiễm trùng:

- Bệnh lỵ gây ra bởi trực khuẩn Shigella. Nó có thể xảy ra thành dịch ở những nơi đông dân hoặc có thể xảy ra với những du khách đến châu Phi hoặc châu Á.

- B.cereus thường liên quan tới cơm nấu chín, đặc biệt là nếu nó được giữ ấm hoặc hâm nóng. Triệu chứng lâm sàng có 2 loại, được thể hiện trong bảng 4.

- Nhiễm khuẩn E.coli ít phổ biến hơn nhưng có thể nghiêm trọng với độc tố phát tán trong cơ thể có thể gây suy thận.

- L.monocytogens có thể gây viêm đường ruột hoặc bệnh lý giống cúm. Ở một số trường hợp có thể diễn tiến nặng hơn và gây ra nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não, với một tỉ lệ tử vong đáng kể. Phụ nữ mang thai dễ nhiễm phải vi khuẩn này, nhưng nó cũng là một bệnh hiếm với tần suất xảy ra là 1 trên 20.000 thai phụ. Nhiễm khuẩn trong quá trình mang thai có thể gây sẩy thai, thai chết lưu và nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Một số thực phẩm cần tránh trong quá trình mang thai là: phô mai chưa tiệt trùng, phô mat chín mềm, phô mát gân xanh, pate, thịt cắt để lạnh , cá hun khói. Cần cẩn thận khi lưu trữ, sử dụng thức ăn chế biến sẵn tại nhà. Phụ nữ có thai bị tiêu chảy hoặc sốt nên đưa đến ngay hộ sinh hoặc bác sĩ.

Kháng sinh thường không cần thiết vì hầu hết các trường hợp tiêu chảy do nhiễm trùng thực phẩm tự hết sau đó. Việc điều trị quan trọng nhất là bù đủ lượng nước mất đi do tiêu chảy. Kháng sinh được dùng trong trường hợp nhiễm trùng do Shigella hoặc các trường hợp nặng của Salmonella hoặc Campylobacter. Trong những trường hợp này Ciprofloxacin có thể được sử dụng.

- Nhiễm đơn bào tuy không phổ biến ở vùng Tây Âu nhưng có thể xảy ra cho những khách du lịch từ xa đến. Ví dụ như Entamoeba histolytica (lỵ amip) hoặc Giardia lambia (Giardia). Chẩn đoán được thực hiện bằng cách gửi mẫu phân đến phòng xét nghiệm.

Tiêu chảy mạn tính

Tiêu chảy tái phát hay kéo dài có thể là do hội chứng ruột kích thích hoặc nặng hơn có thể là một khối u ở ruột, viêm ruột (ví dụ như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn) hoặc không có khả năng tiêu hóa hoặc hấp thu thức ăn (như hội chứng kém hấp thu, bệnh celiac) hoặc bệnh túi cùng của đại tràng.

Bảng 4: một số đặc điểm của tiêu chảy do nhiễm trùng:

Nhiễm trùng	Thời gian ủ bệnh	Thời gian bệnh	Triệu chứng
Staphylococcus Salmonella Campylobacter B. cereus B. Cereus (2 dạng nhiễm trùng) L.monocytogenes	2-6h 12-24h 2-7 ngày 1-5h 8-16h 3-70 ngày	6-24h 1-7 ngày 2-7 ngày 6-24h 12-24h	Nặng, nhanh khỏi, đặc biệt là nôn Chủ yếu là tiêu chảy Tiêu chảy kèm đau bụng Nôn ói Tiêu chảy Triệu chứng giống cảm, tiêu chảy

Hội chứng ruột kích thích (xem trang 124): Bệnh này không nghiêm trọng nhưng gây khó chịu cho bệnh nhân, và là một trong những nguyên nhân phổ biến gây rối loạn chức năng đường ruột tái diễn ở trẻ vị thành niên và thanh niên. Bệnh nhân thường mô tả triệu chứng dạng một lượng phân nhỏ khi đi tiêu hơn là tiêu chảy. Dạng phân khá đa dạng, thường rời hoặc nửa mềm. Nó có thể được diễn tả như phân thỏ hoặc có hình dạng cây bút chì. Tần suất nhu động ruột cũng thường xuyên thay đổi như tiêu chảy luân phiên với táo bón. Thông thường bệnh nhân có thói quen đi tiêu vài lần vào buổi sáng trước khi đi làm. Tình trạng này gặp nhiều hơn khi bị stress, có thể liên quan tới sự lo lắng và đôi khi có thể gây ra bởi nhiễm trùng đường ruột. Chế độ ăn uống không đủ chất xơ hoặc các chất xơ không được hòa tan cũng có thể gây ra tình trạng này. Có một số loại thực phẩm nhất định có thể kích ứng ruột, nhưng điều này chưa được chứng minh.

Đối với hội chứng ruột kích thích, đi tiêu thường không kèm với máu. Tiêu chảy ra máu có thể do viêm ruột hoặc có khối u ở ruột, và luôn cần tìm hiểu nguyên nhân kĩ hơn ở những trường hợp này. Nguyên nhân do khối u thường thấy hơn ở bệnh nhân cao tuổi (nhất là từ tuổi trung niên trở lên) và thường do thói quen đi tiêu thay đổi trong thời gian dài; trong trường hợp này tiêu chảy đôi khi có thể gặp luân phiên với táo bón.

Thuốc

Những thuốc đã thử dùng:

Dược sĩ nên tìm hiễu những thuốc bệnh nhân đã dùng để làm giảm triệu chứng nhằm đánh giá tính thích hợp của những loại thuốc này.

Các thuốc khác hiện đang uống:

Thông tin chi tiết của tất cả các thuốc đang được dùng (kể cả OTC lẫn thuốc kê đơn ) đều cần thiết, vì một số thuốc khi uống có thể gây tiêu chảy (bảng 5). Việc sử dụng thuốc OTC nên được cân nhắc, một số thuốc thường dùng như thuốc kháng acid có chưa Mg và các chế phẩm chứa sắt có thể gây tiêu chảy. Lạm dụng thuốc nhuận trường cũng có thể là một nguyên nhân nên nghĩ đến.

Bảng 5. Một số thuốc có thể gây tiêu chảy

	Thuốc kháng acid: muối Mg Kháng sinh Thuốc hạ huyết áp: methyldopa , beta blocker (hiếm) Digoxin ( liều độc ) Thuốc lợi tiểu (furosemide) Các chế phẩm sắt Thuốc nhuận tràng Misoprostol Thuốc kháng viên không steroid Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

 

Khi nào thì khuyên bệnh nhân gặp bác sĩ?

Tiêu chảy kéo dài lâu hơn 1 ngày ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi 2 ngày ở trẻ dưới 3 tuổi và người già 3 ngày ở trẻ lớn và người lớn    Liên quan đến nôn mữa và sốt nặng    Vừa mới du lịch nước ngoài gần đây    Nghi ngờ phản ứng phụ của thuốc do các thuốc kê đơn    Có tiền sử thay đổi thói quen đi tiêu    Có sự hiện diện có máu và chất nhầy trong phân    Mang thai

Thời gian điều trị:

Một ngày ở trẻ em, hoặc có thể lên đến 2 ngày

Điều trị:

Liệu pháp bù nước đường uống

Nguy cơ mất nước do tiêu chảy cao nhất là ở trẻ em, và bù nước được xem là liệu pháp điều trị chuẩn cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị tiêu chảy cấp. Gói uống bù nước có thể dùng để trị tiêu chảy ở trẻ lớn và người lớn.

Vẫn có thể dùng liệu pháp bù nước ngay cả trong trường hợp cần đến gặp bác sĩ. Dạng gói bột để pha với nước có bán trên thị trường, những loại này chứa Na ở dạng muối clorid và bicarbonate, ngoài ra còn có đường glucose và kali. Việc hấp thu Natri sẽ tốt hơn khi có flucose. Các dạng gói này cũng rất đa dạng về mùi vị.

Dược sĩ nên hướng dẫn kỹ cách pha gói bột cho bệnh nhân, và lưu ý rằng chỉ nên dùng nước lọc để pha thuốc (không bao giờ dùng nước trái cây hoặc thức uống có gas); nước đun sôi để nguội nên được dùng ở trẻ dưới 1 tuổi. Không nên Dung dịch sau pha có thể giữ trong 24h trong tủ lạnh. Nước có ga có đường không nên sử dụng để pha các dụng dịch bù nước, vì sẽ tạo thành 1 dụng dịch thẩm thấu làm nặng hơn tình trạng tiêu chảy. Hàm lượng natri, cũng như hàm lượng glucose trong các thức uống đó cũng có thể cao.

Bảng 6: lượng dịch được đề nghị cung cấp cho bệnh nhân

Tuổi	Lượng dịch cần bù (sau mỗi lần tiêu chảy)
Dưới 1 tuổi 1 đến 5 tuổi 6 đến 12 tuổi Người lớn	50ml (1 phần tư của ly thủy tinh) 100 ml (1 nửa ly thủy tinh) 200 ml (1 ly thủy tinh) 400 ml (2 ly thủy tinh)

Không nên tự làm dung dịch muối và đường ở nhà, vì nồng độ các chất điện giải có thể không chính xác, trong khi độ chính xác này là rất cần thiết đặc biệt với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hoặc người già. Muỗng định lượng chính xác có thể được sử dụng để tạo ra một nồng độ chính xác nhưng việc này chỉ nên áp dụng cho người lớn vì nồng độ chất điện giải không quá quan trọng.

Lượng dịch cần:

Cha mẹ đôi khi hỏi cần bù bao nhiêu nước cho trẻ. Các nguyên tắc đơn giản sau đây có thể dùng để hướng dẫn: lượng nước bù cho bệnh nhân sẽ dựa trên số lần tiêu chảy phân lỏng. Bảng 6 cung cấp thông tin lượng dịch cần sau mỗi lần tiêu phân lỏng.

Liệu pháp khác

Loperamid

Loperamid là 1 thuốc điều trị tiêu chảy rất hiệu quả cho trẻ lớn và người lớn. Khi chỉ định loperamid cho bệnh nhân, dược sĩ nên dặn bệnh nhân uống nhiều nước để bù dịch. Có thể dùng gói bột pha dung dịch bù nước. Loperamid không nên sử dụng cho trẻ dưới 12 tuổi.

Diphenoxylat/ atropin (Co-phenotrope)

Co -phenotrope có thể sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ bù nước và trị tiêu chảy ở những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.

Kaolin

Kaolin được sử dụng như một liệu pháp trị tiêu chảy truyền thống trong nhiều năm qua. Tác dụng của Kaolin được cho là dựa trên khả năng hút nước, do đó hút cả các chất độc và vi khuẩn lên bề mặt của nó, từ đó loại chúng ra khỏi ruột. Tuy nhiên, về sau người ta đã chứng minh đây không phải cơ chế cho tác dụng này và cho đến nay hiệu quả của nó cũng còn là một câu hỏi. Liệu pháp bù dịch bằng đường uống hầu như đã thay thế các chế phẩm chứa kaolin tuy nhiên bệnh nhân vẫn tiếp tục yêu cầu các chế phẩm có chứa kaolin.

Morphin

Morphin và các dẫn chất, đã nằm trong phác đồ điều trị tiêu chảy từ nhiều năm. Nền tảng lí thuyết trị tiêu chảy của morphin và các dẫn chất gây nghiên khác như codein là làm chậm nhu động ruột, trên thực tế, táo bón là một tác dụng thường gặp của nhóm thuốc này. Tuy nhiên, liều trong hầu hết các chế phẩm OTC không chắc sẽ tạo ra được hiệu quả mong muốn. Kaolin và hỗn hợp chứa morphin vẫn là lựa chọn phổ biến của nhiều bệnh nhân, mặc dù chưa có dữ liệu khẳng định hiệu quả của nó.

Probiotics

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng khi sử dụng cùng với liệu pháp bù nước, các chế phẩm sinh học này sẽ làm giảm bớt số lần đi tiêu và rút ngắn thời gian tiêu chảy do nhiễm trùng. Tuy nhiên những người tham gia trong các thử nghiệm đa phần là người khỏe mạnh. Các nhà nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cần được nghiên cứu thêm trước khi có khuyến cáo về việc sử dụng probiotic.

Một số điểm khi thực hành:

1. Bệnh nhân bị tiêu chảy nên uống nhiều các chât lỏng không có màu trắng đục như nước hay nước trái cây pha loãng

2. Tổ chức tổng hợp kiến thức lâm sàng (CKS) thuộc Bộ y tế quốc gia (NHS) khuyên rằng bệnh nhân có thể được tư vấn để tiếp tục chế độ ăn uống bình thường của họ nhưng nên tránh các loại thực phẩm béo, các loại thực phẩm có hàm lượng đường cao vì chúng có thể không được dung nạp tốt.

3. Bú mẹ và bú bình nên được tiếp tục ở trẻ. Mức độ tiêu chảy và thời gian tiêu chảy không bị ảnh hưởng bởi việc tiếp tục dùng sữa. Mục tiêu đặt ra nên là trẻ được nuôi đầy đủ chất dinh dưỡng, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, và khi đó việc giảm lượng sữa cho bú sẽ bất lợi hơn ở trẻ được nuôi dưỡng tốt – khi đó việc ngừng cho bú tạm thời không quá ảnh hưởng. Các bác sĩ do đó tiếp tục tư vấn trẻ nên tạm thời ngừng uống sữa, đặc biệt là bú bình, trong suốt giai đoạn cấp tính.

Tình huống tiêu chảy trong thực hành lâm sàng:

Ca 1:

Cô Robinson nhờ bạn tư vấn thuốc dùng cho tiêu chảy. Con trai cô ấy -David - 11 tuổi bị tiêu chảy và cô ấy lo lằng rằng 2 con của cô ấy Natalie - 4 tuổi, và Tom - chỉ hơn 1 tuổi, cũng có thể bị tiêu chảy. David bắt đầu tiêu chảy từ hôm qua, đã đi tiêu 5 lần, có bị mệt nhưng giờ không còn mệt nữa. David có than đau, nhưng nhìn chung vẫn ổn và linh động . Hôm qua cậu bé đã ăn một chiếc bánh nướng và khoai tây chiên từ cửa hàng ăn nhanh cho bữa trưa tại trường. Các thành viên khác trong gia đình không ai dùng thức ăn giống như vậy. Cô Robinson chưa cho cậu bé uống bất kì thuốc nào.

Quan điểm của dược sĩ

Nghe có vẻ David đang bị 1 cơn tiêu chảy cấp tính gây ra bởi thức ăn đã ăn vào buổi trưa hôm qua. Cậu bé đã nôn một lần, nhưng bây giờ vấn đề là bệnh tiêu chảy. Ngoài ra cậu bé vẫn ổn. Cậu bé chỉ mới 11 tuổi nên liệu trình điều trị tốt nhất là thực hiện bù nước bằng đường uống và cùng với một số lời khuyên cho mẹ của cậu bé về cách dùng. Nếu 1 trong 2 trẻ còn lại của cô ấy bị tiêu chảy thì chúng vẫn có thể dùng liệu pháp này. David nên gặp bác sĩ vào ngày mai nếu tình trạng cuả cậu bé không cải thiện.

Quan điểm của bác sĩ

Tiêu chảy của David là do ngộ độc thực phẩm. Bù nước bằng đường uống là liệu pháp điều trị chính xác. Cậu bé cũng nên được khuyên là không nên ăn bất cứ thứ gì trong vòng 24h tới hoặc có thể lâu hơn cho đến khi không còn tiêu chảy. Nếu muốn bổ sung thêm các dung dịch lỏng khác ngoài dung dịch bù nước điện giải thì cậu bé nên tránh dùng sữa.

Triệu chứng của cậu bé sẽ giảm xuống trong vòng vài giờ tới. Nếu chúng vẫn còn tồn tại, hoặc cậu bé than đau bụng nặng hơn , đặc biệt là phía dưới bên phải của bụng, mẹ cậu bé nên liên hệ với bác sĩ. Bệnh đau ruột thừa cấp tính không điển hình có thể biểu hiện bằng một triệu chứng của bệnh nhiễm trùng đường ruột.

Ca 2 :

Bà Choudry đang chờ lấy thuốc mà bà dùng trong ngừa tăng huyết áp. Bạn hỏi thăm về cô ấy và gia đình cô ấy như thế nào, thì cô ấy nói rằng các thành viên trong gia đình cô ấy đều đang bị bệnh tiêu chảy. Bạn biết rằng gia đình họ vừa mới từ Ấn Độ về sau khi thăm họ hàng và tham dự một đám cưới. Sau khi được hỏi kỹ hơn, bà Choudry đã nói rằng vấn đề tiêu chảy bắt đầu sau khi họ đi du lịch về.

Quan điểm của dược sĩ

Giới thiệu bệnh nhân đến các bác sĩ cộng đồng là cần thiết vì tiêu chảy có thể liên quan đến chuyến du lịch gần đây.

Quan điểm của bác sĩ

Giới thiệu đến gặp bác sĩ là hợp lý ở đây. Rất rõ ràng, tìm hiểu sâu hơn về tình trạng bệnh là cần thiết, chẳng hạn như ngày bắt đầu có triệu chứng và ngày về đến vương quốc Anh. Nghe như không có vẻ đây là một bệnh tiêu chảy cấp nhưng cần đảm bảo không ai trong gia đình bị mất nước. Nếu bệnh tiêu chảy vẫn còn tồn tại, mẫu phân nên được gửi đến phòng thí nghiệm y học cộng đồng tại địa phương để phân tích. Có thể là họ bị nhiễm bệnh bởi Giardiasis và cần được điều trị bằng metronidazol. Đôi khi các mẫu phân cho kết quả là không có dấu hiệu nhiễm trùng, khi đó có thể xem đây là tiêu chảy do nhu động ruột bị kích thích sau khi nhiễm trùng. Trường hợp này thường tự khỏi mà không cần điều trị đặc hiệu.

Ca 3

Bà Jean Berry muốn mua một số loại thuốc trước khi gia đình bà đi du lịch nước ngoài lần đầu tiên, gia đình bà sẽ đi Tây Ban Nha vào tuần tới. Bà Berry có nghe nói có một số người đi du lịch bị tiêu chảy, nên bà ấy muốn bạn tư vấn về phương pháp điều trị tốt. Khi tìm hiểu bạn biết rằng, ông bà Berry và cả 2 con trai 10 và 14 tuổi của họ đều đi du lịch.

Quan điểm của dược sĩ

Tiêu chảy do du lịch thường được giải quyết một cách dễ dàng. Bà Berry nên mua một số viên nang loperamid, đó sẽ là lựa chọn thích hợp cho bà, ông Berry và cậu con trai 14 tuổi của họ. Ngoài ra bà ấy cũng nên mua một số gói bù nước đường uống cho cậu con trai nhỏ. Những gói thuốc này cũng có thể sử dụng cho các thành viên khác trong gia đình.

Dược sĩ cũng có thể đưa ra một số lời khuyên có ích về một số nguy cơ có thể tránh trong kỳ nghỉ đầu tiên của gia đình bà Berry. Trái cây tươi nên gọt vỏ trước khi ăn, thức ăn nóng không nên ăn ở những nơi khác ngoài nhà hàng. Tốt nhất nên tránh ăn đồ ăn ở những quầy ăn vặt bên đường. Các câu hỏi về chât lượng nước uống cũng nên được hỏi. Lời khuyên tốt nhất cho khách du lịch là nên kiểm tra với các đại diện của các công ty du lịch về khả năng thích ứng nước uống ở địa phương. Nếu nghi ngờ, có thể dùng nước khoáng đóng chai, và có thể dùng nước này để pha thuốc bột. Nước đá cũng nên tránh dùng, vì chất lượng nước đá phụ thuộc vào nguồn nước cung cấp.

Tiêu chảy do du lịch thường sẽ tự khỏi, nhưng nếu nó vẫn còn tồn tại sau vài ngày, thì cần được can thiệp y tế. Nếu tiêu chảy vẫn còn tồn tại hoặc tái diễn khi về đến nhà nên đến gặp bác sĩ. Cuối cùng, bệnh nhân nên cảnh giác với việc mua OTC ở nước ngoài. Ở một số nước, một lượng lớn kháng sinh và steroid đường uống có thể được mua như là thuốc OTC. Ví dụ mỗi năm, bệnh nhân trở về Anh với tác dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng chloramphenicol đường uống được kê đơn hoặc được mua.

Quan điểm của bác sĩ

Dược sĩ đã điểm qua hết những ý quan trọng. Khả năng gây tiêu chảy thường nhất là ngộ độc thức ăn và nước. Biện pháp tốt nhất trị tiêu chảy là ngừng ăn và dùng nước đón chai (có hoặc không có bột cung cấp điện giải). Sử dụng loperamid cũng có thể là 1 lựa chọn hợp lí.

Ca 4:

Ông Radcliffe là một cụ ông sống một mình. Hôm nay, người giúp việc nhà ông ấy nhờ bạn tư vấn tiêu chảy mà ông ấy đã bị trong 3 ngày qua. Ông đi tiêu phân lỏng khá thường xuyên và cảm thấy mệt mỏi, yếu. Ông đã nhờ người giúp việc ra hỏi giúp vì ông không dám ra khỏi nhà và không có nhà vệ sinh gần đó. Bạn kiểm tra hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân trong đó xác nhận ông đang dùng các loại thuốc sau: digoxin, furosemid và paracetamol. Tuần trước bạn có bán 1 toa thuốc có amoxicillin. Người nhà ông ấy nói rằng, ông ấy đã ăn uống bình thường và có vẻ như chế độ ăn uống không liên quan với những triệu chứng của ông ấy.

Quan điểm của dược sĩ

Tiêu chảy của ông Radcliffe có thể là do amoxicillin, kháng sinh mà ông đã sử dụng cách đây vài ngày. Tốt nhất là nên gọi cho bác sĩ của ông để thảo luận liệu pháp điều trị thích hợp vì những thuốc khác ông đang uống có thể làm mất cân bằng chất điện giải nếu ông bị mất nước nhiều, và có thể gây nguy hiểm cho ông. Bác sĩ có thể quyết định ngừng amoxicillin.

Quan điểm của bác sĩ

Tiêu chảy của ông Radcliffe có thể là do amoxcillin. Liệu pháp điều trị thích hợp là bổ sung nước và chất điện giải. Điều này đặc biệt quan trọng với người già và trẻ sơ sinh, những đối tượng có cơ thể kém thích nghi với tình trạng mất nước. Trong trường hợp của ông Radcliffe , vấn đề phức tạp hơn bởi những thuốc ông ấy đang dùng: furosemid và digoxin. Ông không dùng bất kì thuốc nào bổ sung kali hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali. Mặc dù có thể có lý do hợp lý phía sau, nhưng furosemid có thể gây mất kali làm tăng độc tính của digoxin. Thật không may, kali cũng có thể mất khi bị tiêu chảy và làm trầm trọng thêm vấn đề này. Do đó, yêu cầu bác sĩ đến thăm khám và đánh giá tình trạng của ông. Ngoài ra tiêu chảy có thể bị gây ra bởi Clostridium difficinale ở đại tràng. Có thể nghĩ rằng kháng sinh ông sử dụng (amoxicillin ) đã làm đảo lộn hệ vi khuẩn đường ruột của ông làm cho C.dificile phát triển. Tình trạng này có thể gây ra bởi hầu hết các loại kháng sinh nhưng được báo cáo thường xuyên là clindamycin, amoxicillin, ampicillin và các cephalosporin. Tình trạng này thường xuyên xảy ra ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Tình trạng này bây giờ là phổ biến nhất ở bệnh viện, nơi mà sự nhiễm khuẩn được cho là lây nhiễm do người chăm sóc sức khỏe.

Tiêu chảy do C.dificile có thể ở mức độ nhẹ, tự khỏi, cũng có thể ở mức độ nặng, tái diễn, một số trường hợp có thể gây tử vong. Thường có sốt nhẹ, đau bụng có thể xảy ra. Những triệu chứng này thường xảy ra sau 1 tuần dùng kháng sinh những cũng có thể sau 6 tuần sau phác đồ có kháng sinh. Trong những trường hợp nặng nên được điều trị với metronidazol hoặc vancomycin.