CLS_ADR với thuốc trị ĐTĐ

Dịch: SVD3. Nguyễn Tùng Sơn, ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS.ThS. Nguyễn Duy Hưng

1. Tác dụng không mong muốn: Case 1

Khó chịu do Amarel và Glucor

10h30: Bà R., 62 tuổi, cao 1m60, nặng 62kg tới nhà thuốc mang theo một giỏ đầy đồ. Vì có đông người, bà R. chờ đợi bằng cách xem đồ ở quầy mỹ phẩm. Đột nhiên, bà R. tiến đến gần cái ghế để ngồi xuống vì cảm thấy không khỏe. Dược sĩ tiến tới hỏi thăm nhưng bà R. không trả lời và nhắm mắt lại. Hai nhân viên của nhà thuốc đã tới giúp đưa bà R. tới khu tiểu phẫu đằng sau hiệu thuốc để nằm nghỉ.

Chuyện gì đã xảy ra? Xử trí như thế nào?

Bà R. là một bệnh nhân đái tháo đường. Tất cả các biểu hiện bất thường và sự khó chịu ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích bài tiết insulin như các sulfamide gây hạ đường huyết hoặc glinide (xem bảng ở trang IV) cần được ưu tiên coi như triệu chứng của hạ đường huyết. Khi một bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết, cần cho dùng loại đường đồng hóa nhanh và sau đó là đường đồng hóa chậm.

Phân tích:

Sẽ rất có ích nếu biết được phác đồ điều trị đái tháo đường của bệnh nhân, tuy nhiên bệnh nhân ấy không thể trả lời. Tra cứu tiền sử dùng thuốc cho thấy, bệnh nhân đã dùng Amarel 2mg và Glucor. Amarel (glimepiride) là một sulfamide gây hạ đường huyết, vì vậy có thể gây ra tình trạng hạ đường huyết. Do có thời gian bán thải dài, quá liều glimepiride có thể gây nên cơn hạ đường huyết kéo dài (lên đến 72h).

Xử trí:

Có cần dùng saccharose?

Bệnh nhân đang dùng Glucor, một thuốc ức chế alpha-glucosidase, do đó sẽ làm giảm sự tiêu hóa và hấp thu ở ruột non của disaccharide.

Trong trường hợp này, để điều trị cơn hạ đường huyết, nên dùng glucose và không nên dùng saccharose (đường viên) để nhanh chóng làm tăng đường huyết, vì Glucor làm chậm quá trình thoái hóa saccharose và đồng hóa glucose.

Mặc dù thực tế ít gặp, nhưng những bệnh nhân sử dụng Glucor hay Diastabol nên có sẵn bên mình những túi Glucodose Ultrarapide, là loại glucose dạng lỏng được dùng khi hạ đường huyết. Liều dùng mỗi khi bị hạ đường huyết là 2 túi cho người lớn.

Ở nhà thuốc, không phải lúc nào cũng có sắn Glucose Ultrarapide. Trong trường hợp này, dược sĩ yêu cầu bệnh nhân nhai 3 - 4 viên đường và ngậm trong miệng một chút trước khi nuốt. Một vài phút sau, bà R. cảm thấy tốt hơn và ngồi dậy; dược sĩ cho bệnh nhân nhanh chóng dùng loại đường chậm (như bánh biscotte), để hoàn thành quá trình nạp đường. 

Tìm nguyên nhân gây khó chịu

Cần tìm nguyên nhân gây ra các khó chịu này để ngăn chúng không xảy ra lần nữa. Sau một vài câu hỏi, bà R. khẳng định rằng lúc đó bà đang lo lắng cho con trai của mình, và sự lo lắng đó làm bà không thấy đói. Sáng nay, bà R. đã dùng Glucor và Amarel với chỉ một tách cà phê. Sau đó, bà R. đi chợ.

Nguyên nhân của sự khó chịu có thể là do không ăn đủ sau khi dùng sulfamide kích thích bài tiết insulin.

Bệnh nhân đái tháo đường không nên dùng sulfamide gây hạ đường huyết nếu như không ăn ngay sau đó (do chán ăn, thiếu thời gian,…)

Đâu là các triệu chứng của hạ đường huyết? - Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp ở bệnh nhân được điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin như: sulfamide gây hạ đường huyết, repaglinide. - Các triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết rất khác nhau theo từng cá nhân, và đối với mỗi cá nhân, lại phụ thuộc vào các giai đoạn bệnh. + Các triệu chứng của hệ adrenergic (do sự bài tiết của adrenalin phản ứng với hạ đường huyết):             + Vã mồ hôi, bàn tay ẩm và nhợt.             + Cảm thấy rất đói.             + Các dấu hiệu tim mạch: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực.             + Run. + Các triệu chứng do thiếu glucose não:             + Suy nhược đột ngột,             + Rối loạn khả năng chú ý, mất phương hướng, nói nặng kém mạch lạc             + Rối loạn nhân cách: lo âu, bồn chồn, cáu kỉnh, hung hăng và bạo lực.             + Rối loạn cảm giác: song thị, ảo thị, rối loạn khứu giác.             + Chóng mặt, cảm giác như say rượu, có thể khiến lầm tưởng đến việc sử   dụng rượu quá mức. + Trong trường hợp hạ đường huyết nặng:             + Co giật.             + Hôn mê do hạ đường huyết, hôn mê sâu và yên lặng. + Trong trường hợp hạ đường huyết nặng và lặp đi lặp lại:             + Rối loạn tâm thần, trí nhớ, mất trí nhớ             + Rối loạm thần kinh, liệt nửa người. - Các triệu chứng adrenergic xuất hiện trước các triệu chứng khác nếu như đường huyết hạ dần dần. Kích thích adrenergic cho phép huy động glucose nội sinh. Các thuốc chẹn beta (thậm chỉ là ở dạng thuốc nhỏ mắt) có thể che giấu một số triệu chứng như run và tim đập nhanh, không ảnh hưởng đến các triệu chứng khác. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc chẹn beta có thể gây kéo dài cảm giác khó chịu do hạ đường huyết do sự ức chế hệ giao cảm, đặc biệt là những thuốc chẹn beta không chọn lọc trên tim (như propranolol).

2. Tác dụng không mong muốn: Case 2

Rối loạn tiêu hóa do Avandamet:

Ông A., 57 tuổi, cao 1m 80, nặng 91 kg, đang được điều trị bằng Diamicron (sulfamide gây hạ đường huyết), với liều 3 viên/ngày trong vòng 4 năm nay. Dựa trên kết quả xét nghiệm HbA1c gần nhất của ông A. (7.1%,  7.5% và 7.6%) , 10 ngày trước bác sĩ đã bổ sung thêm vào đơn thuốc Avandamet (rosiglitazone + metformin) 1 mg/500 mg, 4 viên/ngày chia 2 lần, trong 1 tháng. Hôm nay, ông A. quay trở lại nhà thuốc và đề nghị được kê một loại thuốc chống đầy hơi. Ngoài ra, từ vài ngày nay, ông A. thường buồn nôn và muốn được dùng Vogalib.

Có thể chấp nhận yêu cầu đó không?

Không, không phải bàn cãi. Những triệu chứng như mô tả gợi nhắc đến những tác dụng không mong muốn của metformin ở trong Avandamet.

Phân tích:

Avandamet chứa 1 mg rosiglitazone và 500 mg metformin. Vì vậy, với liều 4 viên/ngày sẽ chứa 2 g metformin, đây là liều cần đạt được dần dần chứ không nên dùng ngay lập tức từ đầu. Những triệu chứng rối loạn tiêu hóa mà bệnh nhân gặp phải chính được giải thích một cách logic là do đưa vào quá nhanh chóng một lượng lớn metformin. (1g/lần)

Avandamet được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường type II, đặc biệt trong tình trạng thừa cân, không đạt được cân bằng đường huyết với nồng độ tối đa còn dung nạp của metformin dùng đơn độc. Trong trường hợp này, bệnh nhân không sử dụng metformin trước khi được chỉ định bằng Avandamet (được xác nhận bởi bệnh sử của bệnh nhân). Có lẽ ở đây có một sự nhầm lẫn giữa Avandia (rosiglitazone) và Avandamet (rosiglitazone + metformin), sự nhầm lẫn này đã không được phát hiện trong quá trình cấp phát thuốc.

Xử trí:

Liên lạc với bác sĩ:

Cần phải gọi điện cho bác sĩ để xác nhận chỉ định là đúng. Cần phải thay thế Avandamet bị chỉ định nhầm bằng Avandia. Dừng Avandamet và thay thế bằng Avandia 2mg (2 viên/ngày) cho phép giảm rối loạn tiêu hóa một cách nhanh chóng.

Qua việc trao đổi với bác sỹ, cần khẳng định chắc chắn rằng bệnh nhân đã được định lượng enzym gan trước khi bắt đầu điều trị bằng rosiglitazone.

Kiểm soát sau 2 tháng:

Sau 8 tuần điều trị, liều khởi đầu của rosiglitazone (4mg/ngày chia 2 lần) sẽ có thể tăng lên 8mg/ngày (với Avandia 4mg) nếu sự kiểm soát đường huyết không đạt được hiệu quả.

Thận trọng khi kết hợp 2 thuốc điều trị đái thào đường là Avandamet và Glucovance! Cả 2 đều chứa metformin, là nguyên nhân của các rối loạn tiêu hóa thường gặp, và cần thiết phải dùng liều tăng từ từ.

3. Tác dụng không mong muốn: Case 3

Tiêu chảy do metformin

Ông M., 64 tuổi, mắc đái tháo đường cách đây 9 năm. Ông ta rất cẩn thận trong việc dùng thuốc của mình. Ngoài ra, ông ta còn tập thể dục 4 lần/tuần, đồng thời thực hiện theo nhiều chế độ ăn kiêng. Trong một năm nay, ông M được điều trị bằng gliclazide (2 viên 80 mg/ngày) và Glucophage (3 viên 850mg/ngày). Ngoài ra ông ta còn dùng Tareg, Lasilix, Atarax, Omix LP và Noctran. Tuần trước, bác sĩ chỉ định thêm 3 tháng  Carbolevure (1 viên/ngày vào lúc 12h trưa). Đó là do ông M. phàn nàn rằng mình bị đau bụng và tiêu chảy. Ông ta quay trở lại hiệu thuốc vì không thấy khá hơn, và, tiêu chảy không chỉ gây khó chịu mà còn làm ông M. lo lắng. Ông ta muốn một loại thuốc khác hiệu quả hơn Carbolevure.

Trả lời về sự lo lắng của bệnh nhân như thế nào?

Việc điều trị tiêu chảy chỉ có tác dụng tức thời. Cần phải coi việc rối loạn tiêu hóa kéo dài như là biểu hiện của tác dụng không mong muốn của thuốc.

Phân tích

Ông M đang sử dụng Glucophage (metformin), một thuốc thường gây ra rối loạn tiêu hóa (ở trên 10% bệnh nhân). Các rối loạn bao gồm: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Những rối loạn này thường xuất hiện ở thời kì đầu điều trị và tự biến mất sau đó . Việc sử dụng metformin trong và sau bữa ăn sẽ làm giảm tình trạng buồn nôn và nôn. Ở một vài bệnh nhân, tình trạng tiêu chảy ra nước xuất hiện sau một vài tháng điều trị, và có thể dẫn đến giảm cân đáng kể. Các thuốc điều trị triệu chứng như Carbolevure, loperamid có thể được dùng trong một thời gian ngắn. Khi dừng sử dụng các thuốc cầm tiêu chảy, cần phải xem xét ngừng dùng metformin nếu các rối loạn nhu động ruột xuất hiện trở lại. Có thể khẳng định vai trò của các thuốc đái tháo đường với tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân nếu tiêu chảy giảm dần sau khi ngừng dùng thuốc.

Xử trí:

Tìm hiểu nguyên nhân:

Cần phải kiểm tra các nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm tình trạng tiêu chảy (thuốc khác, nhiễm khuẩn đường ruột, thực phẩm quá nhiều chất xơ,…)

Điều trị  tiêu chảy:

Trong trường hợp của bệnh nhân này, có thể cho dùng loperamid ngay, vì quan trọng là phải dừng tình trạng tiêu chảy, không chỉ để làm giảm lo lắng ở bệnh nhân, mà còn để không làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu do Lasilix. Loperamid sẽ được dùng trong vòng 48 đến 72h.

Sau khi ngừng sử dụng loperamid, nếu tình trạng tiêu chảy xuất hiện lại, cần phải gặp bác sĩ và đánh giá lại việc điều trị, vì gần như chắc chắc nguyên nhân là do metformin.

Trên 10% bệnh nhân sử dụng metformin gặp rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy. Loperamid có thể được sử dụng trong 72h. Nếu tiêu chảy kéo dài dai dẳng và tái phát, việc điều trị đái tháo đường cần được đánh giá lại.

4. Tác dụng không mong muốn: Case 4

Đau đầu và run do Actos:

Ông D., 81 tuổi, cao 1m58, nặng 70kg, mắc đái tháo đường và tăng huyết áp từ năm 47 tuổi, thường xuyên đến nhà thuốc. Ông ta được điều trị bằng Amarel 2mg (1 viên vào buổi trưa) từ 6 tháng nay. Kết quả xét nghiệm HbA1c mới nhất của ông ta là 7,5%. Tối qua, ông ta tới lấy thuốc cho đơn thuốc mới: Bipreterax, Ginkor Fort và Actos 30 mg (1 viên buổi sáng) thay thế Amarel. Chiều hôm sau, ông ta quay trở lại nhà thuốc và kể với dược sĩ về những chuyện đã xảy ra vào buổi sáng. Hai giờ sau khi dùng Actos lần đầu tiên, ông D. cảm thấy khó chịu (chóng mặt, nhức đầu, mạch đập thái dương, run và vã mồ hôi), các triệu chứng giống như đang bị sốt. Bệnh nhân đã đo đường huyết lúc 11h là 137mg/dl và một giờ sau bữa ăn (có thịt, Courgette) là 147mg/dl. Hai giờ sau khi ăn, những triệu chứng trên đã thuyên giảm.

Cần làm gì ở nhà thuốc?

Bệnh nhân mô tả những cảm giác khó chịu của mình nhằm mong đợi dược sĩ sẽ hướng dẫn để có thể tiếp tục điều trị. Cần liên lạc với bác sỹ kê đơn để thực hiện yêu cầu này của bệnh nhân.

Phân tích:

Những triệu chứng được mô tả và thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng Actos gợi nhắc đến tác dung không mong muốn của thuốc này, đó là thay đổi duy nhất trong phác đồ điều trị thường xuyên của bệnh nhân.

Thực tế là, đau đầu được ghi lại là một tác dụng không mong muốn ít gặp của Actos. Tuy nhiên, chóng mặt, vã mồ hôi và run dường như không được mô tả.

Xử trí:

Dược sĩ gọi điện cho bác sỹ kê đơn và mô tả lại những gì đã xảy ra. Kết luận cuối cùng là sẽ tốt hơn nếu dừng Actos và tiếp tục sử dụng Amarel, bệnh nhân cần được giải thích về điều này.

Dược sĩ làm báo cáo ADR (www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdf) và gửi về Trung tâm Cảnh giác dược khu vực.

Dược sĩ có nghĩa vụ phải báo cáo tất cả các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hoặc không dự đoán trước tới Trung tâm Cảnh giác dược khu vực.

Các trường hợp có nguy cơ gây hạ đường huyết: - Tiêm insulin nhanh hoặc dùng thuốc kích thích bài tiết insulin (sulfamide hoặc repaglinide) mà không ăn uống đầy đủ. - Dùng lượng thuốc gấp đôi (ví dụ như do quên dùng một lần trước đó) hoặc do tăng liều dùng. - Hoạt động thể lực mạnh, không phù hợp, không phù hợp với liều dùnginsulin hoặc chế độ ăn. - Tương tác với các thuốc gây hạ đường huyết. - Tương tác thuốc với thuốc ức chế enzym (như một số azole) hoặc một số thuốc gây suy giảm chức năng thận. - Mất nước gây suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân cần được giới thiệu về các nguy cơ hạ đường huyết, những dấu hiệu cảnh báo (xem trang 3) và những việc phải làm tùy vào mức độ nghiêm trọng (xem trang 10)

5. Tác dụng không mong muốn: Case 5

Hành vi bất thường ở một bệnh nhân đái tháo đường:

Ông S., 30 tuổi, mắc đái tháo đường type 1, được một nhà thuốc theo dõi từ vài năm nay. Ông ta được biết đến là một người niềm nở và bình tĩnh. Vào lúc 11h30, nhà thuốc rất đông người do đó là lúc tan ca. Hôm nay ông ta có biểu hiện mất bình tĩnh, giận giữ và cố gắng để được phục vụ trước. Thái độ cư xử của ông ta thu hút sự chú ý của mọi người trong nhà thuốc, vì đấy không phải là tính cách bình thường của ông ta.

Chuyện gì đã xảy ra?

Ông S. có thể đã bị hạ đường huyết.

Phân tích:

Triệu chứng của hạ đường huyết rất đa dạng và biến đổi ở mỗi bệnh nhân. Bệnh nhân có thể biểu hiện lo lắng, một số có thể kích động, hung hăng hoặc có những hành vi rời rạc (xem trang 3).

Xử trí:

Dược sĩ nghĩ bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi và kín đáo đưa ông ta tới sau nhà thuốc để ông ta có thể ngồi và giữ bình tĩnh. Ông ta chắc chắn rằng mình đang bị hạ đường huyết và xin một thìa đường. Dược sĩ cho ông ta đường viên và nước cam. Sau khoảng 7 – 8 phút, ông ta cảm thấy khỏe hơn. Ông ta lấy ra khỏi túi chiếc máy đo đường huyết, kết quả đo được là 58 mg/dl. Ông ta muốn trở về nhà để tiếp tục “bổ sung đường” với loại đường hấp thu chậm. Ông ta sẽ quay trở lại lấy thuốc sau.

Sự thay đổi bất thường về thái độ của bệnh nhân đái tháo đường type 1 cần nghi ngờ  do sự mất cân bằng đường huyết

6. Tác dụng không mong muốn: Case 6

Tăng cân do dùng glitazone

Bà B., 47 tuổi, mắc đái tháo đường từ vài năm nay. Trước kia, bà ta dùng 1 viên Stagid 3 lần/ngày và 3 viên Diamicron LM vào buổi sáng. 4 tháng trước, bác sĩ thay Diamicron bằng Actos 1 viên/ngày. Bà B. tới hiệu thuốc tìm thuốc nhuận tràng và trình bày với dược sĩ sự lo lắng về cân nặng của mình, cho dù không thay đổi chế độ ăn, bà ta đã tăng 4 kg vài tháng nay (từ 88 lên 92 kg, với chiều cao 1m75), điều này gây khó chịu vì làm bà ta rất khó thở. Tất nhiên, bà ta biết rằng mình chưa tập thể dục đủ, nhưng vẫn thắc mắc rằng điều gì đã xảy ra.

Nguyên nhân nào gây tăng cân?

Sự tăng cân không do thay đổi chế độ ăn, gợi nhắc đến một vấn đề do dùng thuốc, có hoặc không có ứ dịch.

Phân tích:

Bà B. mới bắt đầu điều trị bằng Actos. Sự tăng cân không do thay đổi chế độ ăn là tác dụng không mong muốn của Actos. Thực tế là, glitazone có thể gây tăng giữ nước và gây phù nề (6-9% bệnh nhân) và/hoặc tăng cân do tăng khối lượng mỡ (4-9% bệnh nhân), đặc biệt là khi kết hợp với một sulfamide hạ đường huyết. Tác dụng này phụ thuộc vào liều. Trong trường hợp này, sự khó thở nặng ở bệnh nhân cảnh báo nguy cơ suy tim do Actos.

Xử trí:

Cần phải kiểm tra xem bệnh nhân có phù chân hay không. Đồng thời cũng có thể đánh giá tiền sử dùng thuốc, việc bệnh nhân có dùng kèm NSAID (bao gồm cả việc tự dùng ibuprofen) có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giữ nước. Kể cả khi không có phù nề, sự tăng cân này vẫn có khả năng liên quan đến Actos. Sau khi giải thích đầy đủ với bệnh nhân, dược sĩ yêu cầu bệnh nhân liên hệ với bác sĩ để biết những việc cần phải làm: dừng sử dụng Actos và gặp bác sĩ để đánh giá tình trạng tim mạch. Đồng thời, dược sĩ phải biết được chế độ ăn của bệnh nhân, ví dụ như yêu cầu bệnh nhân mô tả những gì đã ăn trước đó. Hơn nữa, tập thể dục là điều cần thiết, nó sẽ làm giảm mỡ bụng, góp phần làm tăng khả năng đáp ứng của insulin và làm giảm đường huyết. Đề nghị bệnh nhân cho biết kết quả các xét nghiệm sinh học (thường là HbA1c). Nếu giá trị HbA1c ở trên 7%, sẽ tốt hơn nếu điều trị bằng insulin. Điều quan trọng là cần cho bệnh nhân biết về những thay đổi này và điều này có thể sẽ được bác sỹ đề nghị.

Sự tăng cân nhanh chóng ở bệnh nhân đái tháo đường có thể do dùng glitazone (Actos, Avandia, Avandamet) và cần phải  thay đổi  phác đồ điều trị.

Những thuốc làm thay đổi đường huyết: Một số thuốc không dùng để điều trị đái tháo đường có thể làm thay đổi đường huyết. Nó có thể làm tăng hoặc tăng nặng thêm cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân, hoặc trái lại, có thể làm giảm tác dụng điều trị đái tháo đường. Những thuốc gây hạ đường huyết: - Dextropropoxyphene, tramadol: thường ở bệnh nhân cao tuổi khi bị suy giảm chức năng thận. - Thuốc Ức chế men chuyển (ACEI): khi cho sử dụng ACEI ở bệnh nhân đang điều trị bằng sulfamide gây hạ đường huyết, cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn. Các ACEI là thuốc được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường vì nó có hiệu quả trong việc phòng ngừa bệnh thận do đái tháo đường. - Quinine: thông báo cho bệnh nhân trong trường hợp sử dụng để điều trị sốt rét. - Một số thuốc chống loạn nhịp tim: cibenzoline, disopyramide, hydroquinidine, quinidine, trong các trường hợp đặc biệt: người cao tuổi, suy giảm chức năng thận, dùng liều cao. - Ethanol: Với một lượng vừa đủ, rượu có thể gây hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, đôi khi là một vài giờ sau khi uống. Nó có thể che giấu một số triệu chứng hạ đường huyết và làm thay đổi cơ chế bù trừ. Dùng một lượng lớn alcol (ở liều gây ngộ độc) có thể tự gây hạ đường huyết. Những thuốc gây tăng đường huyết: Việc sử dụng một thuốc gây tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường trong một thời gian dài sẽ có hại (các biến chứng tim mạch) nếu việc điều trị đái tháo đường không kiểm soát được cân bằng đường huyết. Trong điều trị cấp tính, hiếm khi các thuốc gây tăng đường huyết gây ra các hậu quả nặng nề (hôn mê do tăng đường huyết) - Corticoid dùng kéo dài: thường gây tăng đường huyết. - Thuốc ức chế protease của HIV: thường là nguyên nhân xuất hiện đái tháo đường (5% bệnh nhân) hoặc làm nặng hơn tình trạng bệnh ở những người đã mắc đái tháo đường. - Hormon tuyến giáp: cần điều chỉnh phác đồđiều trị đái tháo đường vào lúc khởi đầu điều trị hay lúc thay đổi liều. - Thuốc ức chế miễn dịch (ciclosporine, tacrolimus): cần điều chỉnh phác đồ điều trị đái tháo đường. Nếu như có biện pháp thay thế, không được kê một thuốc gây ảnh hướng đến đường huyết cho một bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị ổn định. Ngược lại, bệnh nhân sử dụng những thuốc này cần được cảnh báo về nguy cơ thay đổi đường huyết, không chỉ trong quá trình điều trị mà còn cả khi đã dừng thuốc.