Đái tháo đường typ 1 - Điều trị

Dịch: DS. Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Đào Thu Trang

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies- Cahier 2 du n^o 3014 du 11 janvier 2014

 ĐIỀU TRỊ: Làm thế nào để điều trị bệnh đái tháo đường typ 1?

Điều trị bệnh đái tháo đường typ 1 bao gồm : Liệu pháp insulin giúp ổn định đường huyết, chế độ ăn uống cân bằng, luyện tập thể dục thường xuyên cùng với phát hiện và hạn chế các yếu tố nguy cơ tim mạch.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu chung

- Mục tiêu ngắn hạn của liệu pháp insulin là nhằm bù đắp sự thiếu hụt insulin để đạt được mức đường huyết mục tiêu (0,7 đến 1,20 g/L trước bữa ăn), ngăn ngừa hạ đường huyết và nhiễm toan ceton. Về lâu dài, insulin giúp làm ổn định bệnh lý đái tháo đường nhằm ngăn chặn và giảm các biến chứng liên quan đến tăng đường huyết kéo dài.

- Sau khi phát hiện bệnh lý đái tháo đường typ 1, bệnh nhân cần nhập viện để được tiến hành điều trị bằng liệu pháp insulin. Việc điều trị này cần được đi kèm với việc giáo dục người bệnh: thực hành tiêm insulin, chế độ dùng thuốc, hiệu chỉnh liều, tự giám sát đường huyết (ASG), ngăn ngừa và phát hiện hiện tượng hạ đường huyết và nhiễm toan ceton, đánh giá chế độ sinh hoạt, trợ giúp về tâm lý. Bệnh nhân cần được nhập viện khẩn cấp khi có nhiễm toan ceton và mất nước.

Đánh giá chế độ sinh hoạt                 

- Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần có một chế độ dinh dưỡng cân bằng như tất cả những bệnh nhân khác. Thông thường, thành phần dinh dưỡng được khuyến cáo bao gồm  40% glucid (ưu tiên các loại phức hợp và thực phẩm giàu chất xơ), 20% protein và 40% lipid. Chế độ dinh dưỡng được khuyến cáo phải giúp bệnh nhân lấy lại được cân nặng hợp lý, tránh tăng cân quá mức (chỉ số khối cơ thể (BMI) <25).

- Bệnh nhân cần phải tập thể dục thường xuyên: 30 đến 60 phút 2 - 3 lần mỗi tuần, tùy theo khả năng vận động của bệnh nhân. Điều này giúp bệnh nhân cải thiện độ nhạy với insulin ngoại sinh và cho phép giảm liều lượng insulin với một cân bằng chuyển hóa tốt hơn. Trong trường hợp bệnh nhân vận động nặng ngoài dự kiến, bệnh nhân cần ăn nhẹ trong hoặc sau khi vận động gắng sức để tránh hạ đường huyết.

- Bệnh nhân cần phải cai thuốc lá để hạn chế các nguy cơ tim mạch.

Liệu pháp insulin

- Mục tiêu của liệu pháp insulin là mô phỏng phù hợp nhất mức bài tiết insulin sinh lý. Nhu cầu insulin tùy thuộc vào từng bệnh nhân, vào hoàn cảnh sống và các hoạt động thường ngày: ăn uống, tập thể dục. Tác dụng của insulin phụ thuộc vào nồng độ insulin trong máu và cả tính kháng insulin của bệnh nhân, điều này khác nhau trong từng hoàn cảnh khác nhau. Thông thường, nhu cầu hàng ngày về insulin vào khoảng 0,5 đến 1 UI/kg/ngày với người có cân nặng bình thường.

- Trong những tuần đầu tiên điều trị bằng liệu pháp insulin, liều insulin cần dùng có thể giảm một cách nhanh chóng: đây là giai đoạn “trăng mật”, cần phải tự theo dõi đường huyết thường xuyên hơn để phát hiện. Sau đó, nhu cầu insulin tăng theo thời gian, sự tăng khác nhau theo từng bệnh nhân.

Các phác đồ khác nhau của liệu pháp insulin

- Phác đồ cơ bản-bữa ăn 4-5 lần tiêm/ngày: insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự insulin tác dụng nhanh) trước mỗi bữa ăn và 1-2 lần tiêm insulin tác dụng trung bình mỗi ngày hoặc 1 lần tiêm chất tương tự insulin tác dụng chậm buổi tối trước khi đi ngủ.

- Phác đồ cơ bản-bữa ăn có dùng bơm: bơm insulin cho phép đưa insulin vào cơ thể với tốc độ cố định để duy trì mức nền hoặc thay đổi theo thời điểm trong ngày (ngày, đêm), cùng với một 1 mũi tác dụng nhanh trước khi ăn. Bơm cho phép insulin được khuếch tán liên tục qua một catheter Teflon đặt dưới da cùng với một kim tiêm. Catheter được thay 3 ngày một lần, thay đồng thời với bình chứa insulin (1,8 đến 3mL insulin tùy loại bơm, tương đương với 180 đến 300 đơn vị).

Nhà cung cấp bơm insulin cũng như các thiết bị đưa insulin (catheter, bình chứa insulin, pin…) cần đảm bảo hướng dẫn sử dụng bệnh nhân và bảo trì thiết bị.

Phác đồ này cho phép điều trị tốt bằng liệu pháp insulin. Đây là một kỹ thuật cần được giáo dục để đạt được sự thích ứng tối ưu với liều cơ bản và liều trước bữa ăn ở bệnh nhân dùng phác đồ insulin cơ bản-bữa ăn hay sử dụng bơm insulin. Điều này giúp cải thiện việc cân bằng đường huyết và chất lượng sống của bệnh nhân. Cùng với việc tiến hành các test thử khi đói và sau ăn, bệnh nhân xác định được nhu cầu riêng cho lượng insulin cơ bản và sau ăn. Bệnh nhân học cách định lượng lượng glucid mỗi bữa ăn, nhằm lựa chọn được liều insulin tối ưu nhất. Các khóa thực tập thực hành liệu pháp insulin được tổ chức bởi phần lớn các hiệp hội về đái tháo đường.

- Hiếm gặp hơn, phác đồ 3 lần tiêm : hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự insulin tác dụng nhanh) và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối, insulin tác dụng nhanh trước bữa trưa.

- Phác đồ 2 lần tiêm: hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự insulin tác dụng nhanh) và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối.

Lựa chọn phác đồ

Phác đồ phù hợp với bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc vào sự dung nạp và đặc điểm mỗi bệnh nhân (tuổi, cân nặng, lịch sinh hoạt, đã bị đái tháo đường bao lâu và tính ổn định của bệnh đái tháo đường) và chất lượng của việc kiểm soát đường huyết. Khi bệnh nhân có HbA1c cao liên tục dù đã tiêm nhiều mũi, hạ đường huyết tái diễn và đường huyết thay đổi nhiều sẽ định hướng đến việc lựa chọn bơm insulin, ví dụ như ở trẻ em hay phụ nữ có thai.

Thao tác tiêm

- Insulin đi vào máu và phát huy tác dụng phụ thuộc vào bản chất của insulin cũng như kỹ thuật tiêm insulin. Insulin phải được tiêm vào mô dưới da sâu, ngay trên lớp cơ, với một góc tiêm 90 độ (hoặc 45 độ), có hoặc không có kéo da. Tốc độ khuếch tán của insulin phụ thuộc vào độ sâu và khu vực tiêm: phần da thành bụng dưới, phần da cẳng tay trên, phần da mặt trước đùi và phần da mông trên. Trong thực tiễn, các mũi tiêm insulin nhanh được thực hiện trên các vùng “nhanh” (bụng và cẳng tay) trong khi insulin tác dụng kéo dài được tiêm vào những vùng “chậm” (đùi và mông) và có sự thay đổi luân phiên quay vòng các vùng da tiêm (khoảng cách giữa 2 vị trí tiêm liên tiếp là 3 cm) để tránh loạn dưỡng mỡ. Saukhi tiêm, bệnh nhân được khuyến cáo đợi khoảng 5-10 giây mới nhấc mũi kim ra để insulin không thoát ra ngoài. Kỹ thuật tiêm có thể khác nhau tùy vị trí tiêm trên cơ thể. Mũi kim ngắn (tối đa 6mm) thường được ưu tiên sử dụng để tránh tiêm thuốc vào cơ. Sự dung nạp với việc tiêm thuốc cũng tốt hơn.

- Khi dùng bơm tiêm insulin, người bệnh được cấy một catheter vào bụng dưới và được thay catheter sau mỗi 2-3 ngày, đồng thời với mỗi lần nạp thuốc vào bơm tiêm.

Tự giám sát đường huyết

Việc tự giám sát đường huyết nhiều lần hàng ngày (thường là 4-6 lần mỗi ngày hoặc nhiều hơn) là cần thiết để kiểm soát đáp ứng đường huyết với việc tiêm insulin và giúp hiệu chỉnh liều tiêm hợp lý. Bệnh nhân sử dụng thiết bị tự đo chích một giọt máu (thường ở phần da đầu ngón tay). Máy sẽ đo lượng đường huyết mao mạch, đọc lượng đường huyết của bệnh nhân, tối thiểu đo trước mỗi lần tiêm thuốc và trước khi đi ngủ.

Bệnh nhân điều chỉnh việc điều trị của mình phù hợp với chế độ sống (ăn uống, tập thể dục), không làm ngược lại.

Một số trường hợp cần tăng số lần tự theo dõi đường huyết của bệnh nhân gồm có: đổi loại insulin, dùng thêm các thuốc khác, bệnh nhân có sốt, nhiễm khuẩn, … Việc tự theo dõi đường huyết cần được thực hiện hết sức chặt chẽ trong trường hợp bệnh nhân dùng bơm tiêm insulin vì cơ thể người bệnh không có insulin dự trữ. Bất kỳ vấn đề nào về bơm hay catheter có thể gây ra tăng đường huyết rất nhanh. Tuy nhiên bơm thuốc đã được trang bị một chuông báo động khi xảy ra bất thường hay rối loạn chức năng.

Hiệu chỉnh liều

Việc tự theo dõi đường huyết (ASG) nhiều lần mỗi ngày là cần thiết để giám sát đáp ứng đường huyết với việc tiêm insulin và hiệu chỉnh liều tiêm cho bệnh nhân.

Hiệu chỉnh dự kiến: việc hiệu chỉnh này là bắt buộc, dựa trên kết quả có được khi tiêm các liều insulin vào cùng một giờ trong các ngày trước đó. Liều sẽ được hiệu chỉnh nếu đường huyết sau khi tiêm khác nhau, không xác định được nguyên nhân.

Hiệu chỉnh trước: Tính đến những hoạt động của người bệnh diễn ra trong các giờ sau đó. Ví dụ: tăng một liều insulin trước bữa ăn nhiều glucid hay giảm liều trước khi vận động thể lực.

Hiệu chỉnh theo đường huyết: việc thay đổi liều được sử dụng để điều chỉnh đường huyết khi quá thấp hay quá cao về đúng mức đường huyết mục tiêu. Việc hiệu chỉnh liều insulin cần tính đến 3 khía cạnh sau. Việc hiệu chỉnh phải thực hiện từ từ mỗi 1-2 đơn vị tùy vào kết quả tự theo dõi đường huyết. Trong trường hợp có hạ hoặc tăng đường huyết có thể xác định được nguyên nhân, việc thay đổi liều insulin không được khuyến cáo. Ngược lại, khi có hạ đường huyết không giải thích được, cần phải giảm liều insulin bao phủ được cơn mệt mỏi do hạ đường huyết. Còn với trường hợp tăng đường huyết không rõ nguyên nhân, insulin được khuyến cáo tăng liều sau khi đã có khẳng định bằng các đo lường trong nhiều ngày liên tiếp.

Điều trị đái tháo đường typ 1

Phát hiện có đái tháo đường typ 1

↓

Đường huyết >2 g/L +/- ceton niệu, tiểu nhiều, khát nhiều, gầy nhiều, suy nhược

↓

Nhập viện (khẩn cấp nếu có nhiễm toan ceton)

↓

Tiến hành liệu pháp insulin + bù nước + Giáo dục bệnh nhân: cách tiêm insulin, phác đồ điều trị, tự theo dõi đường huyết và hiệu chỉnh liều, ngăn ngừa và cách xử trí hạ đường huyết hay nhiễm toan ceton + điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt + theo dõi tâm lý

↓

Mỗi 3-6 tháng, đánh giá hiệu quả của phác đồ insulin. Hiệu chỉnh liều nếu cần. Đo HbA1c 3 tháng/lần

↓

Theo dõi thường niên để phát hiện các biến chứng nếu có. - Hóa sinh: xét nghiệm lipid, creatinin, microalbumin niệu - Lâm sàng: huyết áp động mạch, điện tâm đồ, mắt, thận…

Nguồn: theo VidalRecos, tháng 6/2013

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Insulin đang là thuốc duy nhất điều trị đái tháo đường typ 1. Hormon làm hạ đường huyết và kích thích đồng hóa này giúp glucose và kali thấm vào trong tế bào cũng như giúp dự trữ đường dưới dạng glycogen.

Các loại insulin khác nhau

Các loại insulin được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN của Saccharomyces cerevisiae. Các insulin nhanh và tác dụng trung bình là insulin người trong khi chất tương tự insulin nhanh hay chậm có thêm một số biến đổi.

Insulin được chia liều 100 UI/mL và được bào chế thành các ống, lọ hay bút chứa có thể tiêm (xem bảng trang 11). Các loại được phân biệt bởi đặc tính dược động học.

- Insulin nhanh bắt đầu có tác dụng trong 30 đến 60 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ. Dung dịch này cần được tiêm dưới da 20 đến 30 phút trước bữa ăn, có thể dùng cả đường tĩnh mạch hay tiêm bắp.

Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (hoặc insulin cực nhanh) có một thay đổi nhỏ trong các acid amin trên chuỗi peptid làm thay đổi các thông số dược động học của insulin: bắt đầu tác dụng trong 15 đến 35 phút, đạt đỉnh trong 1 đến 3 giờ với thời gian tác dụng kéo dài từ 3 đến 5 giờ. Dung dịch này chỉ được tiêm dưới da ngay trước khi bắt đầu bữa ăn. Việc thêm protamin vào cấu trúc insulin khiến dạng này kéo dài tác dụng nhưng chế phẩm này chỉ được sử dụng ở dạng phối hợp.

- Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: neutral protamine Hagedorn) bắt đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ. Loại insulin này nhằm mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền chứ không phải tại mỗi bữa ăn. Các hỗn dịch này cần được làm đồng nhất bằng cách dốc ngược trước mỗi lần tiêm thuốc.

- Insulin hỗn hợp có 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard và Umuline), hoặc insulin cực nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định và đa dạng (Humalog Mix, Novomix). Tên của các chế phẩm này có phần trăm của insulin nhanh hoặc cực nhanh trong hỗn hợp. Việc bắt đầu tác dụng của chế phẩm phụ thuộc vào loại insulin (nhanh hay cực nhanh) có trong thuốc. Các hỗn dịch này có thể được sử dụng khi tỷ lệ insulin nhanh/insulin tác dung trung bình ổn định nhưng không cho phép hiệu chỉnh liều của insulin nhanh.

- Chất tương tự insulin tác dụng chậm cũng có mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền và cần được sử dụng cùng với các mũi insulin nhanh trước mỗi bữa ăn. Insulin glargin, thu được từ việc biến đổi các acid amin trên chuỗi peptid, bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong khoảng 24 giờ. Insulin detemir, gắn trên albumin huyết tương, có thời gian tác dụng từ 12 đến 24 giờ; tùy từng cá thể sẽ cần tiêm 1-2 lần/ngày.

Bảo quản

Insulin cần được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 2 đến 8^oC, ngoại trừ insulin đang được sử dụng có thể để 30 ngày ở nhiệt độ thường. Khi bảo quản không tốt (để ở ngăn đá tủ lạnh hay để ở nơi quá nóng), insulin sẽ mất hoạt tính.

Các tác dụng không mong muốn thường gặp

Insulin gây ra ít tác dụng không mong muốn. Các tác dụng khó chịu nhất gây khó khăn trong việc hiệu chỉnh liều:

- Tăng cân khi dùng quá liều kéo dài, hậu quả của tác dụng đồng hóa của insulin;

- Loạn dưỡng mỡ, với những đám mô mỡ thường tập trung ở vị trí tiêm lặp lại của insulin, thay đổi đặc tính dược lực học của insulin. Để ngăn điều đó, nên thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm, cách vị trí cũ 3cm (vùng thắt lưng, đùi, …);

- Hạ đường huyết: đây có thể là hậu quả của chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, vận động thể lực quá mức, hiệu chỉnh liều không đúng hay dùng sai liều insulin;

- Tăng đường huyết: cũng có thể là hậu quả của việc thay đổi chế độ dinh dưỡng, quên dùng hay không hiệu chỉnh liều insulin, nhưng cũng có thể do các tình trạng mắc kèm (sốt, nhiễm khuẩn) làm thay đổi tính kháng insulin.

Xử trí hạ đường huyết

Các dấu hiệu cường giao cảm (đổ mồ hôi, run, đánh trông ngực) và thiếu glucose não (rối loạn thị giác, thăng bằng và ý thức) thường đa dạng giữa các cá thể và hoàn cảnh khác nhau. Đo đường huyết mao mạch cho phép chẩn đoán nhanh và xử trí hợp lý. Khi đường huyết thấp hơn 4 mmol/L, bệnh nhân còn tỉnh táo cần được bổ sung đường nhanh qua đường uống, với 15 g glucose (3 muỗng đường hoặc 2 thìa café mứt), sau đó đo lại đường huyết sau 15 phút.

Khi bệnh nhân mất ý thức do hạ đường huyết nặng, cần tiêm bắp 1 mg glucagon (0,5 mg ở trẻ em < 25kg). Tác dụng tăng đường huyết có được sau 10-15 phút và bù đường qua đường uống khi bệnh nhân đã tỉnh trở lại. Trong trường hợp glucagon không có tác dụng, việc tiêm mũi thứ 2 là vô ích (tuy không nguy hiểm) và cần truyền đường huyết thanh cho bệnh nhân.

Xử trí tăng đường huyết

Khi đường huyết bệnh nhân > 2,5 g/L, bắt buộc xác định tình trạng nhiễm toan ceton cho bệnh nhân. Việc thiếu hụt insulin có thể dẫn đến:

- Tăng đường huyết bởi giảm sử dụng glucose, với glucose niệu khi đường huyết trên 1,8 g/L. Việc này làm gia tăng thể tích nước tiểu dẫn đến mất nước;

- Tăng chuyển hóa acid béo với các sản phẩm ở thể cetonic. Nhiễm toan ceton xuất hiện nhanh chóng và một khi đường huyết > 2,5 g/L, bắt buộc phải xét nghiệm thể cetonic trong máu (băng đo Bêta-Cétone trên máy Optium Xceed) hay nước tiểu (Keto-Diabur, Keto-Diastix). Trong trường hợp ceton niệu là + hoặc ++, bệnh nhân phải được tiến hành phác đồ xử trí tiêm lặp đi lặp lại insulin. Nếu ceton niệu từ +++ trở lên, cần nhanh chóng nhập viện do có nguy cơ hôn mê do đái tháo đường. Trong tất cả các trường hợp, theo dõi y tế là cần thiết để tìm hiểu nguyên nhân xuất hiện ceton máu.

Các tương tác tránh phối hợp

Chỉ có danazol được khuyến cáo không sử dụng do tác dụng gây đái tháo đường. Với các thuốc khác có ảnh hưởng đến đường huyết (ức chế men chuyển, cường beta 2, …) hoặc che dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết (chẹn beta), việc tự theo dõi đường huyết sẽ được tăng cường.

Giám sát điều trị

Để ngăn chặn việc xuất hiện nhiều biến chứng trên động mạch và bệnh lý trên thận, việc giám sát điều trị bằng các xét nghiệm sinh hóa và các dấu hiệu trên lâm sàng và theo dõi các biến chứng là bắt buộc.

Xét nghiệm sinh hóa

- Glycohemoglobin HbA1c được đo mỗi 3 tháng: phản ánh về đường huyết trong khoảng thời gian 2 tháng và đảm bảo giám sát hiệu quả điều trị. Mức mục tiêu là < 7.5%, có thể thay đổi tùy thuộc đối tượng bệnh nhân và thường đạt được, với mỗi 1% giảm đi của HbA1c là có thể giảm đi 20% tần suất gặp các biến chứng của đái tháo đường.

- Xét nghiệm hóa sinh hàng năm với các xét nghiệm lipid, chức năng thận: protein niệu (băng đo), microalbumin niệu và creatinin máu (nhằm phát hiện bệnh thận do đái tháo đường).

Theo dõi trên lâm sàng

Trong vòng 6 tháng sau chẩn đoán, liên lạc y tế (tư vấn, gọi điện thoại) cần được thực hiện thường xuyên nhằm đảm bảo giáo dục bệnh nhân, đảm bảo giữ được tâm lý tốt cho người bệnh và đánh giá việc xuất hiện hạ đường huyết cùng chất lượng sống của người bệnh. Sau đó, việc khám sức khỏe được khuyến cáo mỗi 3 tháng để đảm bảo kiểm soát bệnh lý, phát hiện và theo dõi các biến chứng

- kiểm tra mắt hằng năm thông qua soi đáy mắt (phát hiện bệnh lý võng mạc),

- kiểm tra chân bệnh nhân: quan sát mỗi lần khám và dùng máy thử 1 sợi hàng năm (phát hiện bệnh thần kinh do đái tháo đường)

- kiểm tra tim mạch bằng điện tâm đồ hàng năm

- kiểm tra răng hàng năm.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA INSULIN

Glucose vào tế bào thông qua các kênh vận chuyển:

- Kênh vận chuyển phụ thuộc insulin (GLUT 4) có ở cơ vân và tế bào mỡ

- Kênh vận chuyển không phụ thuộc insulin có ở gan, tụy, thận, ruột non, hồng cầu, nhau thai, nơron, …

Sau khi ăn, insulin đảm bảo cho việc tạo thành glycogen, tức là dạng dự trữ glucose tại gan và cơ. Với bữa ăn lớn, insulin cũng kích thích tạo thành acid béo từ glucid, dự trữ trong các tế bào của mô mỡ.

Ngoài bữa ăn, sự giảm tiết insulin cho phép phân giải glycogen từ gan dưới tác dụng của glucagon. Đường huyết giữa các bữa ăn do vậy được đảm bảo bởi sự giải phóng glucose từ gan. Glucagon có thể tiêm khẩn cấp cho bệnh nhân hạ đường huyết mất ý thức để kích hoạt việc phân giải glycogen. Đường được dự trữ trong cơ chỉ có thể được dùng cho cơ, không được giải phóng vào máu.

Trong trường hợp đái tháo đường typ 1

Sự thiếu hụt insulin gây ra giảm lượng glucose đi vào trong tế bào cơ và các mô mỡ, khiến cho giảm lượng glucose nội bào và đồng thời với tăng đường huyết. Lượng mỡ dự trữ do vậy được các cơ quan sử dụng như nguồn nguyên liệu dự phòng không cần đến insulin, nhưng lại tạo ra những sản phẩm là các chất ở thể cetonic, trong đó chất cơ bản là aceton, có thể gây nên rối loạn điện giải nghiêm trọng thậm chí dẫn đến tử vong.

ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN CHO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1

Hoạt chất	Biệt dược	Dạng bào chế	Lưu ý
INSULIN TÁC DỤNG NHANH
Insulin	Actrapid	Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL	- Thời gian duy trì tác dụng phụ thuộc liều - Tiêm 15 đến 20 phút trước ăn
	Insuman Rapid	Ống Infusat 3mL; bút Optiset 3 mL
	Umuline Rapide	Chai 10mL; ống 3 mL
CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN TÁC DỤNG RẤT NHANH
Insulin aspart	Novorapid	Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL; bút Flexpen 3 mL	- Thời gian duy trì tác dụng ít phụ thuộc liều và ngắn hơn so với insulin nhanh - Tiêm ngay trước ăn
Insulin lispro	Humalog	Chai 10 mL; bút Kwikpen 3 mL
Insulin glulisin	Apidra	Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL; bút Solostar 3 mL
INSULIN TÁC DỤNG TRUNG BÌNH
Insulin NPH	Insulatard	Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL; bút Flexpen 3 mL; ; bút Innolet 3 mL	- Dốc ngược chai hoặc ống 10 lần để đưa chế phẩm về dạng dịch treo
	Umuline NPH	Chai 10 mL; ống 3 mL
INSULIN HỖN HỢP
Insulin + Insulin NPH	Mixtard 30	Chai 10 mL	- Dốc ngược chai hoặc ống 10 lần để đưa chế phẩm về dạng dịch treo - Số trong tên biểu diễn tỷ lệ insulin nhanh hay cực nhanh trong hỗn hợp
Insulin + Insulin NPH	Umuline Profil 30	Chai 10 mL; ống 3 mL; bút Kwikpen 3 mL
Insulin lispro + Insulin lispro protamin dạng dịch treo	Humalog Mix 25, 50	Chai 10 mL; bút Kwikpen 3 mL
Insulin aspart + Insulin aspart protamin dạngtinh thể	Novomix 30, 50, 70	Ống Penfill 3mL (30) Bút Flexpen 3 mL
CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN TÁC DỤNG CHẬM
Insulin glargin	Lantus	Chai 10 mL; ống 3 mL; bút Solostar 3 mL	Tiêm buổi tối trước khi đi ngủ
Insulin detemir	Levemir	Ống Penfill 3 mL; bút Flexpen 3 mL; bút Innolet 3 mL	Có thể tiêm 2 lần/ngày nếu cần

* Tất cả các dạng insulin đều được bào chế với nồng độ 100 UI/mL

Tư vấn tại quầy thuốc - Ho

Dịch: SVD4. Phùng Phương Thảo, Đại học Dược HN

Hiệu đính: DS. Bùi Thanh Hà, BV VINMEC, Hà Nội

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Ho là một phản ứng bảo vệ cơ thể xuất hiện khi đường thở bị kích thích hay tắc nghẽn. Mục đích của ho là làm sạch đường dẫn khí để hoạt động hô hấp có thể trở lại bình thường. Biểu hiện ho phần lớn được gây ra bởi sự nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus. Chúng thường xuất hiện kèm với các triệu chứng khác của cảm. Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế ho hoặc long đờm không mạnh, tuy nhiên nhiều bệnh nhân vẫn cảm thấy thuốc có hiệu quả.

Điều cần biết

Tuổi (xấp xỉ)           Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người lớn Thời gian dùng thuốc  Bản chất của ho           Ho khan hay có đờm  Các triệu chứng kèm theo  Cảm, viêm họng, sốt  Ho ra đờm  Đau ngực  Khó thở  Thở khò khè Tiền sử                 COPD (viêm phế quản mạn tính, tràn khí màng phổi, bệnh tắc nghẽn đường thông khí mạn tính)  Hen phế quản  Đái tháo đường  Bệnh tim  Trào ngược dạ dày- thực quản  Thói quen hút thuốc  Thuốc dùng hiện nay

1. NHỮNG CÂU HỎI VÀ CÂU TRẢ LỜI QUAN TRỌNG

Tuổi

Việc xác định bệnh nhân là ai- trẻ nhỏ hay người lớn – sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn cách điều trị và  có cần thiết phải đi khám bác sỹ không.

Thời gian điều trị

Phần lớn, các trường hợp ho sẽ tự hết và trở nên tốt hơn trong vòng vài ngày cho dù có điều trị hay không. Nói chung, 1 đợt ho kéo dài hơn 2 tuần không cải thiện thì nên gặp bác sĩ đề thăm dò thêm.

Các bệnh nhân thường quan tâm đợt ho sẽ kéo dài đến bao giờ, với họ, đó sẽ 1 khoảng thời gian dài.  Họ có thể lo lắng rằng ho không khỏi nghĩa là họ đã mắc một căn bệnh nặng.

Bản chất của ho

Ho khan, ho kích ứng

 Trong trường hợp ho khan, không có đờm tiết ra. Những cơn ho như thế này thường do nhiễm virus và tự khỏi.

Ho có đờm (chesty or loose)

 Đờm thường được tiết ra. Chính sự bài tiết đờm quá mức dẫn đến ho. Tình trạng này có thể do kích thích đường thở bởi nhiễm khuẩn, dị ứng, vv…, hay khi hệ vi nhung mao không hoạt động bình thường (ví dụ ở những người hút thuốc). Đờm không màu (trong hoặc hơi trắng) là đờm không bị nhiễm khuẩn và được xem như là trường hợp chất nhày bình thường.

Đôi khi đờm có màu là biểu hiện cho sự nhiễm trùng như bệnh viêm phế quản, viêm phổi và cần đến gặp bác sĩ .Trong những trường hợp này, đờm được mô tả là đặc quánh, có màu xanh, màu vàng hay  màu gỉ sắt,và tình trạng bệnh nhân xấu hơn  có thể có sốt, run rẩy và toát mồ hôi. Đôi khi có máu xuất hiện trong đờm (bệnh ho ra máu), màu có thể từ hồng đến đỏ đậm. Ho ra máu có thể  chỉ đơn giản do vỡ mao mạch sau 1 cơn ho dữ dội của 1 đợt nhiễm trùng cấp, nhưng có thể là dấu hiệu cảnh báo  những bệnh nghiệm trọng hơn. Khi bệnh nhân ho ra máu, cần phải đi khám ngay.

Thông thường, không chỉ định kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh trước đó. Phần lớn các trường hợp viêm phế quản cấp được gây ra bởi virus, vì vậy kháng sinh không có tác dụng. Hai  nghiên cứu tổng quan hệ thống đã nhận thấy  sử dụng kháng sinh cho viêm phế quản cấp  chỉ đem lại lợi ích rất nhỏ, chỉ có thể làm giảm thời gian điều trị khoảng nửa ngày. Một số người mắc bệnh hen có xu hướng tiến triển thành viêm phế quản co thắt khi nhiễm virus đường hô hấp.  Ở những bệnh nhân này, có thể điều trị bằng các thuốc dạng hít hoặc khí dung thường dùng trong điều trị hen.

Nếu một người bị viêm phế quản lặp lại qua nhiều năm, họ có thể mắc COPD (biểu hiện: ho mạn tính, có đờm, khó thở, khò khè, với yếu tố nguy cơ như hút thuốc, khi những nguyên nhân khác của ho mạn tính đã được loại bỏ). Vì vậy việc hỏi bệnh cẩn thận là quan trọng để xác định điều này.

Có 1 sự thống nhất chung rằng  nên cân nhắc kê kháng sinh cho người cao tuổi, bệnh nhân có giảm khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn, có sẵn bệnh lý mắc kèm (như đái tháo đường hay suy tim)  hoặc khi tình trạng lâm sàng xấu đi.

Trường hợp suy tim và hẹp van 2 lá, đờm đôi khi có màu hồng và có bọt hoặc có màu đỏ tươi. Triệu chứng xác định là khó thở (đặc biệt là khi ngủ vào ban đêm) và sưng mắt cá chân.

Bệnh lao

Cho dù đã từng được coi là căn bệnh của quá khứ, số lượng ca mắc bệnh lao ngày càng tăng lên ở Anh và ngày càng có nhiều lo ngại về các chủng lao kháng thuốc. Ho mạn tính và ho ra máu kèm sốt, ra mồ hôi trộm là những triệu chứng cơ bản. Bệnh lao là 1 bệnh phổ biến ở người nghèo và đặc biệt ở những khu vực kém phát triển. Ở Anh, phần lớn ca lao phổi gặp ở nhóm các dân tộc thiểu số, đặc biệt là người gốc Ấn và người gốc Phi. nhiễm virus HIV làm suy giảm miễn dịch ở người là 1 yếu tố nguy cơ đáng kể cho sự phát triển của bệnh lao phổi.

Bệnh viêm thanh-khí quản cấp

Bệnh thường xảy ra ở những trẻ sơ sinh. Tiếng ho khô rát. Bệnh phát triển khoảng 1 ngày sau  khi xuất hiện của các triệu chứng giả cảm.Triệu chứng kèm theo thường có khó thở và tiếng thở khò khè ở thì hít vào. Với những trường này thì đến gặp bác sĩ chuyên khoa là việc cần thiết.

Ho gà (ho lâu ngày)

Ho gà bắt đầu với triệu chứng sổ mũi. Dấu hiệu đặc trưng của ho gà là không biểu hiện trong giai đoạn đầu của sự nhiễm khuẩn. Tiếng ho gà xuất hiện khi bệnh nhân thở sau cơn ho bộc phát. Các cơn ho gây khó khăn trong việc thở và tiếng ho gà biểu hiện cho hiện tượng thở gắng sức. Với những trường hợp này thì đến gặp bác sĩ chuyên khoa là cần thiết.

Các triệu chứng kèm theo

Cảm, viêm họng và sổ mũi có thể kèm theo ho. Thường thì có sốt và có biểu hiện đau mỏi cơ. Triệu chứng này xuất hiện khi nhiễm virus và sẽ tự khỏi. Đau ngực, khó thở, hoặc thở khò khè là những biểu hiện cho thấy cần phải đến gặp bác sĩ chuyên khoa. (xem trang 62).

Chảy nước mũi

Chảy nước mũi là 1 nguyên nhân phổ biến của ho.và có thể là do viêm xoang. (xem trang 21)

Tiền sử

Một số loại thuốc ho không nên sử dụng ở những bệnh nhân đái tháo đường, và những người có tiền sử bệnh tim hay tăng huyết áp. (xem trang 40)

Viêm phế quản mạn tính

Việc hỏi bệnh có thể tìm ra  tiền sử bệnh viêm phế quản mạn tính đã được bác sỹ chỉ định kháng sinh. Trong tình huống này,  có thể điều trị thêm với thuốc ho thích hợp

Bệnh hen suyễn

Ho lặp lại thường kì vào ban đêm là dấu hiệu cho biết bệnh hen, đặc biệt là ở trẻ em, và nên được đưa đến bác sĩ. Bệnh hen đôi khi có thể biểu hiện giống như ho mạn tính không kèm tiếng thở khò khè. Nên hỏi bệnh nhân tiền  sử gia đình về bệnh chàm, dị ứng theo mùa và bệnh hen. Những bệnh nhân có tiền sử gia đình như vậy có xu hướng ho kéo dài hơn sau khi mắc nhiềm khuẩn đường hô hấp trên.

Bệnh tim mạch

Ho có thể là 1 triệu chứng của bệnh tim (xem trang 65). Nếu có tiền sử về bệnh tim, đặc biệt với 1 đợt ho dai dẳng thì nên tìm đến bác sĩ chuyên khoa.

Trào ngược dạ dày- thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản có thể là nguyên nhân gây ra ho. Đôi khi sự trào ngược không có triệu chứng nào ngoài ho ra. Một số bệnh nhân cảm nhận được acid tràn vào họng họ vào ban đêm khi ngủ.

Thói quen hút thuốc

Hút thuốc sẽ làm tăng mức độ nặng của cơn ho và có thể gây ra ho do kích ứng phổi. 1/3 số người hút thuốc thời gian dài sẽ tiến triển thành ho mạn tính. Nếu cơn ho tái phát và dai dẳng, người dược sĩ nên đưa ra lời khuyên giáo dục sức khỏe về lợi ích của việc dừng hút thuốc, đề nghị liệu pháp thay thế nicotin nếu thích hợp.

Tuy nhiên, trong quá trình bỏ thuốc, cơn ho ban đầu có thể trở nên tồi tệ hơn  Do hệ thống vi nhung mao hoạt dộng mạnh trở lại. Điều này cần được tư vấn trước cho bệnh nhân. Những người hút thuốc có thể cho rằng ho là vô hại. Vì vậy, cần phải nhấn mạnh với bệnh nhân bất kì sự thay đổi nào về tính chất cơn ho có thể là do một bệnh lý nghiêm trọng (xem “ Cai thuốc” trong chương “ Phòng chống bệnh tim”)

Thuốc dùng hiện tại

Luôn luôn cần chú ý tới các thuốc bệnh nhân hiện tại đang sử dụng,  bao gồm cả  thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, được vay mượn từ bạn bè hay được tìm thấy trong tủ thuốc gia đình. Việc đánh giá tương tác thuốc của các thuốc này với thuốc ho là rất quan trọng.

Cũng cần phải biết thuốc ho nào bệnh nhân đã từng sử dụng trước đây. Người dược sĩ có thể  phát hiện ra bệnh nhân đã sử dụng thuốc không thích hợp trước đó ví dụ, thuốc ức chế ho dùng khi ho có đờm. Nếu 1 hay nhiều thuốc đã được dùng trong 1 khoảng thời gian dài mà không hiệu quả thì nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

Ho mạn tính có thể xảy ra ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là phụ nữ, sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) như enalapril, captopril, lisinopril và ramipril. Các bệnh nhân có thể tiến triển ho trong vài ngày đầu điều trị hoặc sau khoảng thời gian vài tuần hay thậm chí vài tháng.  Hiện chưa rõ tỷ lệ chính xác bệnh nhân gặp phải phản ứng này, ước tính dao động từ 2 %- 10 % số bệnh nhân sử dụng ACEI. Thuốc này  ức chế sự giáng hóa bradykinin và các kinin khác ở phổi, là những chất có thể gây ra ho. Cơn ho điển hình  do ACEI là ho khan và ho dai dẳng, ho kích ứng..Tất cả các ACEI đều có thể gây ho, do đó, việc đổi giữa các thuốc cùng nhóm ACEI thường không có hiệu quả. Cơn ho có thể chấm dứt hoặc dai dẳng ; ở 1 số bệnh nhân, Ho làm họ cảm thấy quá khó chịu và lo âu tới mức phải ngừng thuốc. Bất kỳ bệnh nhân nào  có nghi ngờ ho do thuốc cần đi khám bác.  Thuốc đối vận trên receptor angiotensin-2, có tác dụng tương tự các thuốc ACEI và không gây tích lũy bradykinin, có thể được sử dụng thay thế nếu không hết ho.

2. KHI NÀO DƯỢC SĨ CẦN TƯ VẤN BỆNH NHÂN ĐI KHÁM BÁC SĨ 

Khi nào cần đi khám bác sỹ

Ho kéo dài 2 tuần hoặc nhiều hơn và không cải thiện Có đờm (vàng, xanh, màu rỉ sắt, hoặc có vết máu) Đau ngực               Khó thở Khò khè Ho gà hoặc viêm tắc thanh quản Ho lặp lại về đêm Nghi ngờ do phản ứng bất lợi của thuốc. Thất bại trong dùng thuốc

Sau 1 loạt câu hỏi, Dược sĩ nên đưa ra quyết định liệu việc điều trị hay giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa là giải pháp tốt nhất.

3. KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Dựa trên thời gian bệnh nhân bắt đầu ho và khi dược sỹ đã đưa ra cách điều trị phù hợp,bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ sau 2 tuần bị ho nếu tình trạng không cải thiện

4. ĐIỀU TRỊ

Các dược sĩ nhận thấy sự bàn cãi về hiệu quả lâm sàng của các liệu pháp điều trị ho không kê đơn. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã kết luận rằng “Hiện không có bằng chứng đủ mạnh để ủng hộ hoặc phản đối hiệu quả của các thuốc không kê đơn (OTC) trong điều trị ho cấp tính”. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn tìm đến dược sĩ bởi họ muốn giảm bớt triệu chứng và, trong khi hiệu quả lâm sàng của các thuốc trị ho đang được bàn cãi,  “hiệu ứng giả dược” vẫn có thể có ích cho bệnh nhân.

Sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kiểu ho. Các chất ức chế ho (như pholcodine) được dùng để điều trị ho khan, trong khi đó các thuốc kích thích tiết đờm như guaifenesin được dùng trong điều trị ho có đờm. Dược sĩ nên kiểm tra lại liều lượng thuốc có trong chế bởi 1 số sản phẩm ho hiện nay chứa thành phần với liều lượng thấp hơn nhiều liều điều trị. Thuốc giảm viêm như Simple lintus làm dịu họng được sử dụng phổ biến ở trẻ em và phụ nữ mang thai vì chúng không chứa hoạt chất.

BNF đưa ra các chỉ dẫn như sau:

- Thuốc long đờm được sử dụng với mục đích tăng cường tống dịch phế quản ra ngoài, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy bất cứ thuốc nào thực sự hỗ trợ cho sự khạc đờm.

- Thuốc ức chế : Khi không xác định được nguyên nhân ho (nguyên nhân bệnh lý gây ho) các thuốc ức chế ho có thể hữu ích, đặc biệt là khi mất ngủ vì ho

- Thuốc giảm viêm : Các thuốc như Simple Lintus có nhiều lơi ích vì an toàn và giá rẻ. Simple Lintus đặc biệt tốt khi dùng cho trẻ em.

- Các chế phẩm nhiều thành phần được bán trong cộng đồng để điều trị ho và cảm nhưng không nên dùng cho trẻ dưới 6 tuổi. Cơ sở của việc kết hợp các thành phần trong những thuốc này cũng không rõ ràng.. Cần chú ý để sử dụng thuốc với liều lượng hợp lý và không kết hợp nhiều chế phẩm với nhau.

- Ho có đờm không nên điều trị bằng thuốc ức chế ho bởi sự tích tụ và ứ đọng chất nhầy trong phổi có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt ở bệnh nhân viêm phế quản mạn tính.

- Không sử dụng thuốc kích thích tiết đờm (tăng cường cơn ho)và thuốc ức chế ho (làm giảm cơn ho) cùng với nhau vì chúng có tác dụng đối lập nhau. Do đó, các sản phẩm thuốc có chứa cả 2 chất thì không có hiệu quả điều trị. UK CHM đã đưa ra khuyến cáo vào năm 2009 về sự an toàn của việc sử dụng thuốc ho và cảm cho trẻ em dưới 12 tuổi (xem trang 23).

4.1. Thuốc ức chế cơn ho

Các thử nghiệm được kiểm soát không xác nhận bất cứ hiệu quả đáng kể nào của các thuốc ức chế ho so với giả dược trong việc làm giảm triệu chứng.

Codein/ pholcodine

Pholcodine có 1 vài ưu điểm hơn codein vì codein có 1 vài tác dụng phụ (thậm chí tại liều không kê đơn, codein có thể gây táo bón và tại liều cao ức chế hô hấp) và pholcodine ít có khả năng bị lạm dụng. Cả pholcodine và codein có thể gây tình trạng buồn ngủ, mặc dù đây không phải là vấn đề lớn trong thực hành. Tuy nhiên, vẫn cần đưa ra lời 1 lời cảnh báo hợp lí. Codein là 1 thuốc có thể bị lạm dụng và nhiều dược sĩ thường không khuyến cáo thuốc này cho bệnh nhân. Việc kinh doanh thuốc này phải được hạn chế bởi vì kiến thức hay khả năng về sự lạm dụng này. MHRA/CHM khuyến cáo rằng những thuốc ho chứa codein không nên sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi. Pholcodine có thể dùng được cho trẻ trên 6 tuổi với liều 5mg (5 mg pholcodine có chứa trong 5 ml Pholcodine Linctus BP). Người lớn có thể tăng liều dùng tới 15mg  3 -4 lần /ngày. Thuốc có thời gian bán thải dài và có thể dùng 2 lần/ ngày.

Dextromethophan

Dextromethophan hiệu lực thấp hơn pholcodine và codein.Thuốc này không có tác dụng an thần và có 1 vài tác dụng phụ.Đôi khi, tác dụng gây ngủ được nói đến nhưng cũng giống như Pholcodine, đây không phải là 1 vấn đề trong thực hành điều trị. Dextromethorphan được dùng cho trẻ em từ 6 tuổi trở lên. Dextromethophan nhìn chung ít có nguy cơ bị lạm dụng thuốc. Tuy nhiên, cũng đã từng có vài báo cáo về chứng gây nghiện do lạm dụng thuốc và tiêu thụ 1 số lượng thuốc rất lớn, và dược sĩ nên chú ý tới khả năng này nếu bệnh nhân thường xuyên mua Dextromethorphan.

Thuốc giảm viêm

glycerin, chanh, và mật ong hay siro trị ho là những bài thuốc phổ biến và hữu ích cho tác dụng  làm dịu họng. Chúng không chứa hoạt chất và được xem như an toàn với trẻ em và phụ nữ có thai. Các thuốc này chính là sự lựa chọn điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Thuốc tiêu đờm

Có 2 cơ chế tiêu đờm.Cơ chế trực tiếp bằng cách kích thích bài tiết dịch phế quản, dẫn đến làm loãng đờm,làm đờm được ho ra ngoài dễ dàng hơn. Một cơ chế khác là hoạt động gián tiếp thông qua kích thích đường tiêu hóa, từ đó tác động gián tiếp  trên đường hô hấp, kết quả là tăng bài tiết chất nhầy. Cơ chế gián tiếp này có ít bằng chứng ủng hộ hơn cơ chế trực tiếp

Guaifenesin (Guaiphenesin)

Guaifenesin được sử dụng phổ biến trong trị ho.Ở người lớn, liều được yêu cầu để kích thích bài tiết đờm là 100-200 mg, vì vậy, để đạt được hiệu quả như lý thuyết, chế phẩm sử dụng cần phải có đủ liều điều trị. Một số thuốc không kê đơn chứa liều lượng thấp hơn mức liều điều trị.Ở Mỹ, Cục quản lý an toàn thực phẩm dược phẩm đã kiểm tra các thuốc OTC, và bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy guaifenesin đủ tiêu chuẩn theo FDA kiểm chứng là đáng tin cậy với hiệu quả điều trị của nó.

4.2. Các thuốc điều trị ho khác

Thuốc kháng Histamin

Một số thuốc kháng histamin thường có trong các chế phẩm OTC trị ho là diphenhydramine và promethazine..Về lý thuyết, những thuốc này làm giảm tần suất ho và có hiệu quả chống tiết chất nhầy, nhưng trong thực tế thì chúng cũng gây buồn ngủ. Sự kết hợp của thuốc kháng histamine với thuốc tiêu đờm là không hợp lí và nên tránh.Sự kết hợp giữa 1 thuốc kháng histamine và một thuốc ức chế ho có thể hữu ích do thuốc kháng histamine có thể giúp ức chế sự bài tiết chất nhầy và sự kết hợp này có thể được chỉ định dùng vào ban đêm nếu ho làm gián đoạn giấc ngủ.Đây là một trong những trường hợp hiếm gặp khi tác dụng phụ lại hữu ích cho bệnh nhân. Các thuốc kháng histamine không an thần kém hiệu quả hơn trong điều trị triệu chứng ho và cảm do không có hoạt tính kháng cholinergic.

Tương tác thuốc: Các thuốc kháng histamine truyền thống không nên được sử dụng cho bệnh nhân đang dùng các thuốc phenothiazine và thuốc chống trầm cảm 3 vòng bởi nó làm tăng thêm tác dụng kháng cholinergic và an thần.Tác dụng an thần  cũng tăng lên khi dùng chung với các thuốc có tác dụng ức chế thần kinh trung ương hoặc rượu.Xem trang 57-58 để biết thêm thông tin tương tác thuốc, tác dụng phụ,chống chỉ định của thuốc kháng histamine.

Thuốc kích thích thần kinh giao cảm

Pseudoephedrine được sử dụng trong điều trị ho và cảm (xem trang 24 và trang 25 với những thông tin về các hạn chế trong việc kinh doanh)  do tác dụng giãn phế quản và chống sung huyết. Về lý thuyết, thuốc có tác dụng kích thích, dẫn đến mất ngủ ban đêm nếu được sử dụng vào thời điểm đi ngủ. Nó có thể  phù hợp cho bệnh nhân bị ngạt mũi trong khi bị ho và kết hợp với thuốc long đờm hoặc chống sung huyết có thể hữu ích với các trường hợp ho có đờm. Thuốc kích thích thần kinh giao cảm có thể gây tăng huyết áp, kích thích hoạt động tim, những biến đổi trong kiểm soát bệnh đái tháo đường. Thận trọng khi sử dụng thuốc kích thích thần kinh giao cảm đường uống cho các bệnh nhân sau:

-      + Đái tháo đường

-      + Bệnh mạch vành (ví dụ : đau thắt ngực)

-      + Tăng huyết áp

-      + Bệnh cường tuyến giáp

Tương tác thuốc: Tránh sử dụng trong các trường hợp đang dùng :

     Các thuốc ức chế enzyme MAO (ví dụ: phenelzine)

     Thuốc ức chế thuận nghịch enzyme MAO-A (ví dụ: Moclobemide)

     Thuốc chẹn beta giao cảm

     Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ amitriptyline)-  Tương tác về mặt lý thuyết, nhưng không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng

Theophyline

Theophyline đôi khi dùng để trị ho do tác dụng chống  giãn phế quản.  Không dùng chung các chể phẩm chứa theophyllin (kê đơn và không kê đơn) do làm tăng nồng độ thuốc trong máu, tăng tính. Một số thuốc làm tăng tác dụng của Theophylline như cimetidine và erythromycin.

Nồng độ của theophylline trong máu có thể bị giảm trong trường hợp hút thuốc và các thuốc như carbamazine, phenytoin, và rifampicin gây cảm ứng các enzyme gan, vì thế chuyển hóa của theophylline tăng lên và nồng độ trong huyết thanh thấp hơn.

Các tác dụng phụ bao gồm: kích ứng đường tiêu hóa, buồn nôn, hồi hộp, mất ngủ và đau đầu. Liều dành thông thường cho người lớn là 120 mg, 3-4 lần/ ngày. Thuốc không khuyến nghị dùng cho trẻ em.

5. LƯU Ý TRONG THỰC HÀNH

Bệnh đái tháo đường

Trong giai đoạn cấp tính, lượng đường trong các thuốc trị ho thường không có ý nghĩa lớn. Việc kiểm soát đái tháo đường thường bị ảnh hưởng trong khi bị nhiễm trùng, và lượng đường thêm vào được xem như không phải là vấn đề chính. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đái tháo đường có thể thích sản phẩm không đường hơn, cũng như nhiều khách hàng khác cũng mong muốn giảm dung nạp đường cho chính họ và con cái., và nhiều sản phẩm như vậy thì hiện nay cũng sẵn có trên thị trường. Với vai trò đóng góp 1 phần vào việc cải thiện sức khỏe răng miệng, các dược sĩ có thể đảm bảo rằng họ cung cấp và đưa ra đủ các loại thuốc không đường.

Xông hơi

Biện pháp này có thể hữu ích,đặc biệt trong các trường hợp ho có đờm. Một tổng quan hệ thống cho thấy hiện nay không đủ bằng chứng để kết luận về hiệu quả của phương pháp này. Hơi nước giúp hóa lỏng dịch tiết ở phổi  và cung cấp không khí ẩm khiến bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.. Một số người thích xông hơi cùng Methol, tinh dầu tràm…, tuy nhiên hiện chưa có bằng chứng việc thêm các chất khác vào có hiệu quả hơn so với xông hơi với nước đơn thuần.  Một thìa café đầy khí xông nên được thêm vào với  500ml nước nóng (chưa sôi) và hơi nước được hít vào. Ngoài nguy cơ gây bỏng, nước sôi cũng làm bay hơi các thành phần quá nhanh.Một mảnh vải hay khan có thể được đặt trên đầu để giữ hơi.

Lượng bù dịch

Uống nhiều nước giúp giữ cho phổi đủ ẩm, và nước uống nóng có thể làm dịu họng. Lời khuyên chung dành cho các bệnh nhân bị ho và cảm là nên uống nhiều nước

6. CÁC TRƯỜNG HỢP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Ca 1:

 Patel, 1 cô gái hơn 20 tuổi, yêu cầu bạn đưa ra lời khuyên cho trường hợp ho của con trai cô ấy.Khi đặt câu hỏi, bạn phải nhận ra rằng, con trai cô ấy, Dillip, 4 tuổi, bị ho và đã kéo dài trong 1 vài tuần.Cậu bé thường bị ho vào ban đêm, và điều này làm cản trở giấc ngủ của cậu bé,mặc dù cậu bé dường như không gặp khó khăn gì suốt cả ngày.Cô ấy đã đưa Dillip đến bác sĩ cách đây khoảng 3 tuần, và bác sĩ có giải thích rằng không cần thiết phải dùng kháng sinh và tình hình sẽ tự chuyển biến tốt lên. Cậu bé bị ho khan và cô ấy đã từng đưa một số Simple linctus trước khi cậu đi ngủ nhưng ho không đỡ hơn.Dillip không  uống với bất kì thuốc nào khác.Cậu bé không đau khi thở hoặc thở gấp.Gần đây cậu cũng gặp phải 1 đợt cảm lạnh.

Quan điểm của dược sĩ

Đây là trường hợp một đứa trẻ 4 tuổi bị ho vào ban đêm kéo dài suốt vài tuần. Lời khuyên của bác sĩ phù hợp với thời điểm Dillip đến khám. Tuy nhiên, nên khuyên cậu bé đi khám lại, bởi ho chỉ xảy ra và ban đêm.Cơn ho lặp lại thường kì vào ban đêm đối với 1 đứa trẻ có thể là triệu chứng của bệnh hen suyễn, thậm chí ngay cả khi không xuất hiện thở khò khè. Đây có thể là trường hợp ho là hệ quả của sự kích thích phế quản phổi do nhiễm virus đường hô hấp trên.Cơn ho có thể kéo dài lên tới 6 tuần và xảy ra ở những người bị hen hoặc có tiền sử gia đình bị dị ứng (Có khuynh hướng nhạy cảm với các dị nguyên phổ biến như bụi nhà, lông động vật và phấn hoa). Mặc dù vậy, ho tồn tại trong vòng vài tuần mà không có sự cải thiện thì nên đi khám

Quan điểm của bác sĩ

Bệnh hen là một khả năng rõ ràng. Cần hỏi xem nếu ai đó khác trong gia đình bị bệnh hen, cảm mạo hay chàm, và Dillip đã từng bị cảm mạo hay chàm hay chưa.  Các yếu tố trên đây sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. Bệnh hen suyễn nhẹ cơ thể tồn tại mà không có các triệu chứng thường thấy như khó thở và khò khè.

Một chẩn đoán khác vẫn là nhiễm virus đường hô hấp trên. Phần lớn các cơn ho khó chịu và thấy rõ rệt hơn suốt đêm.  Điều này khiến phụ huynh hiểu nhầm rằng bé chỉ ho buổi tối.  Lưu ý rằng cả 2 chẩn đoán đều có thể cùng đúng, trong trường hợp nhiễm virus là nguyên nhân khởi phát cho bệnh hen.. Bởi vì chẩn đoán là không chắc chắn và steroid hít  có thể thích hợp, nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa.

Nếu, sau khi  khai thác tiền sử và thăm khám ban đầu, bác sỹ cho rằng bệnh nhân có thể bị hen, việc điều trị sẽ được dựa trên guidelines của British Thoracic Society mà đã được tổng hợp trong BNF (British National Formulary). BÌnh thường thì điều này chỉ được thực hiện sau trao đổi và được sự đồng ý của phụ huynh. Nhiều phụ huynh không muốn chấp nhận rằng con họ bị hen. Vấn đề tiếp theo là lựa chọn dụng cụ hít thích hợp cho 1 đứa trẻ 4 tuổi.Có thể dùng bình xịt (spacer) hoặc bình hít (breath-actuated) hay thiết bị phun bột khô (dry-powder).Thông thường nên thử chế độ liều 2 lần một ngày trong vòng 2-3 tuần và sau đó đánh giá lại để điều chỉnh cho phù hợp.

Quan điểm bệnh nhân

Tôi đã hi vọng dược sĩ có thể cho tôi loại thuốc nào đó nhưng cô ấy lại cho rằng Dillip nên đến gặp bác sĩ mà chả giải thích được là tại sao

Ca 2

Một người thanh niên 25 tuổi muốn bạn có thể đưa ra 1 lời khuyên cho trường hợp ho của anh ấy.  Giọng anh ấy nghe như thể bị cảm nặng và trông anh ấy hơi nhợt nhạt. Bạn nhận thấy rằng anh ấy bị ho được vài ngày, bị ngạt mũi, viêm họng. Anh ta không thấy đau khi thở hoặc thấy khó thở.  Lúc đầu, ho có đờm, nhưng sau đó là ho khan và ho kích ứng. Anh ấy  chưa dùng bất kì thuốc nào và hiện tại cũng không uống bất cứ thuốc kê đơn nào cả.

Quan điểm người dược sĩ

Bệnh nhân này có các triệu chứng của cảm thông thường và không có dấu hiệu nguy hiểm nào kèm với ho, do đó không cần phải đi khám bác sỹ. Anh ấy  chưa sử dụng thuốc nào, vì vậy có rất nhiều sự lựa chọn cho bạn..Bạn có thể giới thiệu thuốc để điều trị triệu chứng ngạt mũi cũng như là tình trạng ho của anh ấy, ví dụ, một chất ức chế ho và 1 chất kích thích thần kinh giao giảm.Simple Linctus và một thuốc chống xung huyết toàn thân hoặc tại chỗ cũng có thể là 1 sự lựa chọn. Nếu thuốc chống xung huyết tại chỗ được chỉ định dùng, anh ấy nên được cảnh báo sử dụng thuốc này không được quá 1 tuần để tránh  khả năng bị xung huyết trở lại.

Quan điểm của bác sĩ

Các lời khuyên của dược sỹ hoàn toàn hợp lý. Có thể giải thích thêm rằng anh ấy đang bị nhiễm virus, do đó sẽ  tự khỏi và cải thiện tốt hơn trong vòng vài ngày.Nếu bệnh nhân là một người hút thuốc, đây sẽ là lúc thích hợp để khuyến khích anh ấy từ bỏ thuốc.