Câu hỏi:
Khi
đi lâm sàng xem xét hồ sơ bệnh án, mình có thấy Bác sĩ chỉ định Diazepam 5mg/ml
dùng để điều trị co giật ở trẻ em khi bị sốt cao bằng đường dùng bơm qua trực
tràng. Nhưng theo hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất chỉ sử dụng Diazepam
5mg/ml qua đường tĩnh mạch (IV) và tiêm bắp (IM). Sử dụng vậy có hợp lý chưa?
Trả lời:
Diazepam là thuốc được
lựa chọn đầu tay (first-line) để điều trị động kinh/co giật trong những trường
hợp khẩn cấp, thường sử dụng đường tiêm IV. Tuy nhiên đối với bệnh nhân trẻ em
một số trường hợp rất khó sử dụng được đường tiêm do sự không hợp tác. Thay vào
đó, sử dụng đường trực tràng của dung dịch diazepam IV không pha loãng đã được sử dụng
thành công để điều trị bệnh động kinh tại bệnh viện và tại nhà (1), (2) .
Diazepam
có một số dạng bào chế (1):
·
Viên 5mg, viên 10mg để uống
·
Ống 5mg/ml, ống 10ml đa liều (multi-dose) để tiêm IV hoặc
IM
·
Dạng dung dịch bơm vào trực tràng: như Diazepam Rectal®, Diazepam
RecTubes®, Stesolid®, Desitin®
Đặc điểm của các đường dùng diazepam:
·
Đường uống: Tốc độ hấp thu theo đường uống
thay đổi và hấp thu chậm (1-2h).
·
IM: tốc độ hấp thu chậm, gây đau, có thể
gây hoại tử cơ
·
IV: đau cho trẻ, khó dùng cho trẻ nhỏ, không
thể dùng ở cộng đồng khi không có cán bộ y tế
·
Dạng viên đặt trực tràng: hấp thu chậm
và thay đổi tương tự đường uống, và không được chỉ định trong trường hợp khẩn cấp.
·
Dạng gel dùng trực tràng
·
Dùng đường trực tràng dung dịch bào chế
dành cho bơm trực tràng
·
Dùng đường trực tràng dung dịch
diazepam tĩnh mạch: đã được sử dụng thành công để điều trị động kinh/co giật
kéo dài cho trẻ tại bệnh viện hoặc tại nhà (2). Đường trực tràng thường dùng
cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ khi đường IV không thể dùng (3).
Thông tin dưới đây cung cấp chi tiết
liên quan đến dùng diazepam tĩnh mạch để bơm trực tràng
1.
Hiệu
quả:
Kinh
nghiệm cho thấy diazepam đường trực tràng có hiệu quả nhanh ở trẻ, dường như nó
hiệu quả ngang vơi dùng IV (2). Diazepam IV hay đường trực tràng giúp dừng co
giật trên 80% trường hợp trong vòng 10-15 phút. Một nghiên cứu cho thấy dùng
diazepam IV để bơm trực tràng cho hiệu quả và an toàn ở trẻ tương tự dùng
diazepam chế phẩm dung dịch bơm trực tràng (4).
2.
Một
số ưu điểm:
·
tác dụng kéo dài hơn (20-30 phút so với
10-20 phút). Tác dụng kéo dài khi dùng đường trực tràng có thể phòng tái co giật
và cho phép có thêm thời gian để tìm kiếm giúp đỡ y tế.
·
ít ức chế hô hấp,
·
ít gây lơ mơ và
·
ít ảnh hưởng lên huyết áp.
3.
Nhược
điểm:
·
Thời gian đạt Cmax đường trực tràng
(khoảng 5-10 phút) là dài hơn đường IV (1-3 phút). Sự khác biệt thời gian này
có thể quan trọng khi động kinh (epilepticus) khi cần dừng động kinh nhanh.
4.
Chỉ
định dùng diazepam trực tràng ở nhà cho trẻ
Bảng
1: Hướng dẫn dùng diazepam trực tràng ở nhà cho trẻ
Liều
khuyến cáo cho trẻ là 0,5mg/kg (Max: 10mg). Chế phẩm IV được dùng để bơm trực
tràng.
Cân
nhắc kê diazepam trực tràng dùng ở nhà cho các tình huống sau:
-
BN có động kinh kéo dài (>10 phút) –
trước đây đã đáp ứng với diazepam IV hoặc trực tràng. Nếu trẻ không đáp ứng
trong 10 phút, trẻ nên được đưa nhanh tới bệnh viện.
-
BN có xu hướng có “cluster” chuỗi động
kinh, và đường uống là không thích hợp. Diazepam trực tràng có thể giúp dừng
chuỗi động kinh này.
-
BN có tiền sử bị tình trạng động kinh tự
phát (spontaneous status epilepticus) và diazepam cho thấy hiệu quả trước
đó. Diazepam trực tràng có thể dùng tại nhà trước khi vận chuyển đến BV. (Diazepam
trực tràng không là lựa chọn lý tưởng điều trị động kinh (epilepticus) tại nhà
và người nhà nên được khuyên không nên dùng liều lặp lại với khoảng cách gần
nhau – sẽ tăng nguy cơ ức chế hô hấp đe dạo tính mạng).
-
BN có tiền sử động kinh nghiêm trọng và
xa cơ sở y tế.
Diazepam trực tràng không nên dùng để
quản lý các BN với động kinh đã kiểm soát tốt.
5.
Dạng
dùng:
·
Hầu hết các nghiên cứu dùng diazepam
tiêm để dùng đường trực tràng.
·
Bẻ ống 10mg/2m và dùng kim tiêm bởi những
người không phải là cán bộ y tế có thể khó khăn và nguy hiểm.
·
Nếu cần pha loãng diazepam, cần pha
loãng đúng bởi vì pha với thể tích nước muối sinh lý hay dextrose không đúng có
thể gây kết tinh diazepam.
·
Có thể pha chai dung dịch dùng đường trực
tràng 25ml với nồng độ 1mg/ml dùng 50% propylene glycol trong nước.
·
Ống này dễ dùng và hạn dùng là trong 1
năm.
·
Diazepam hấp thu vào plastic nên cần được
bảo quản trong thủy tinh.
·
Có những báo cáo ghi nhận dùng hỗn hợp diazepam
đường uống để dùng đường trực tràng, nhưng hiệu quả không được chứng minh và vì
vậy không được khuyến cáo dùng.
·
Dầu trong nhũ dịch nước của diazepam
tiêm (vd: Diazemuls®) bị hấp thu chậm khi dùng đường trực tràng nên không thích
hợp dùng đường trực tràng.
·
Quá trình pha chế ống dung dịch
diazepam IV để dùng trực tràng là bất tiện và tốn thời gian.
6.
Bộ
kit diazepam trực tràng (5)
Gồm:
-
Một lọ diazepam 25ml (diazepam trộn với
dung môi ổn định), chứa 1 mg diazepam trong mỗi 1ml
-
Một bơm tiêm 10ml có thể dùng nhiều lần
-
Một ống nhựa mềm tái dùng được để gắn
vào bơm tiêm để hút thuốc và tiêm diazepam vào trực tràng
-
Một gói gel bôi trơn
7.
Cách
dùng
Thời
điểm dùng diazepam trực tràng nên được cá thể hóa cho mỗi trẻ. Nhìn chung,
diazepam được dùng nếu trẻ động kinh không dừng trong 5-10 phút. Một số người
nhà trẻ có thể được hướng dẫn cách dùng diazepam trực tràng khi bắt đầu động
kinh hoặc khi động kinh thay đổi theo một số cách thức nhất định- nếu tiền sử của
trẻ gợi ý là những tình huống đó thường dẫn đến tình trạng epilepticus hay các
biến chứng khác.
Quản
lý sơ cứu bằng cách phòng tổn thương và bảo vệ đường thở cho trẻ. Người nhà trẻ cần được tập huấn về hồi sức
tim phổi nhi khoa cơ bản trước khi dùng diazepam trực tràng. Người nhà trẻ nên
gọi cấp cưu và sau đó có thể dùng diazepam trực tràng cho trẻ.
Kỹ
thuật đưa thuốc khác nhau có thể dùng ống tiêm tuberculin (không có kim tiêm)
cho tới ống tiêm với ống thụt trực tràng (rectal tube). Nếu dùng ống thụt trực
tràng, điều quan trọng là cần rút liều thuốc bằng ống thụt trực tràng đã được gắn
sẵn với bơm tiêm để lấp khoảng trống chết (dead space) trong ống và vì vậy bảo
đảm dùng liều đúng. Dùng ống thụt trực tràng mềm phù hơp và trơn (lubricated)
là cần thiết vì có những báo cáo ghi nhận khi dùng vòi phun (nozzles) nhựa chứng
gây tổn thương trực tràng. Khuyến cáo là chỉ thụt ống hay bơm tiêm chỉ 4-5cm
vào trong trực tràng. Theo lý thuyết, nếu thụt sâu hơn vào trực tràng có thể
gây tăng chuyển hóa first-pass qua gan, nhưng điều này thường ít quan trọng về
lâm sàng đối với diazepam trực tràng. Sau khi dùng thuốc, giữ nguyên vị trí và
giữ hai mông với nhau vài phút để hạn chế thoát thuốc khỏi trực tràng.
8.
Kết
luận:
Dùng diazepam trực
tràng không được cấp phép “licensed” ở Úc, nhưng việc sử dụng diazepam trực
tràng là phổ biến ở trẻ em và cả người lớn (2). Tuy nhiên, Hội động kinh Úc, Hội
các nhà thần kinh Úc đã thông qua chỉ định đùng diazepam IV để bơm trực tràng điều
trị động kinh cho trẻ (2).
Việc chỉ định IV hay
trực tràng trong trường hợp co giật hay động kinh tùy thuộc vào kinh nghiệm của
bác sĩ và tình hình bệnh nhân. Do vậy, trường hợp này BS chỉ định không sai vì
ngoài chỉ định của NSX còn có một số chỉ định off-label không được đưa vào tờ
HDSD.
DS. Võ Thị Hà (với góp
ý của Le Trung Khoang)
TLTK:
1. Seigler RS. The
administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med
1990;8:155-9.
2. Charles O'Sullivan
and A. Simon Harvey. The use of rectal diazepam for the treatment of prolonged
convulsions in children. Aust Prescr 1998;21:35-6. Link: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/the-use-of-rectal-diazepam-for-the-treatment-of-prolonged-convulsions-in-children
3. Sykes RM1, Okonofua JA. Rectal
diazepam solution in the treatment of convulsions in the children's emergency
room. Ann Trop Paediatr. 1988
Dec;8(4):259-61.
4. Chiang LM
et al. Rectal diazepam solution is as good as rectal administration of
intravenous diazepam in the first-aid cessation of seizures in children with
intractable epilepsy. Pediatr Neonatol. 2011
Feb;52(1):30-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385654
