CA LÂM SÀNG - NSAID

Dịch: Lê Phạm Phương Ngọc- SVD5-ĐHYD TPHCM
Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, Giảng viên ĐH Y Dược Huế
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N 3056 du 22 novembre 2014.

CA LÂM SÀNG 13: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ CÔ T BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP”
Cô T, 35 tuổi, được chẩn đoán bị viêm khớp dạng thấp. Cô đưa cho nhân viên quầy thuốc – cô S, một đơn thuốc gồm: Methotrexat 2,5mg (4 viên, 1 lần mỗi tuần), Speciafoldine 5mg (2 viên, uống sau Methotrexat 48h), Chrono-Indocid (indometacin) 75mg (1 viên/ ngay khi đau) và paracetamol 1g (tối đa 4 viên/ ngày).  Phần mềm phát hiện tương tác giữa methotrexat và Chrono- Indocid). Cô S gọi dược sĩ.

Có thể cấp thuốc theo đơn này được không?
Mức độ tương tác phụ thuộc liều của methotrexat.

Phân tích ca:
- Methotrexat là một chất kháng acid folic tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch có tác dụng phụ chủ yếu lên đường tiêu hóa, độc máu, độc gan và phổi. Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu nhờ lọc qua cầu thận. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) làm giảm độ thanh thải ở thận của methotrexat và phần lớn các chất độc, nhất là những chất độc máu.
- Khi sử dụng methotrexat ở liều cao 20mg tuần ( theo dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM) khuyến cáo không phối hợp với NSAID (chống chỉ định phối hợp với aspirin). Khi sử dụng methotrexat liều thấp, tương tác được xếp vào nhóm cần phòng ngừa (theo tuần báo NFS)

Xử trí:
- Dược sĩ giải thích cho cô S có thể phát thuốc với liều methotrexat là 10mg/tuần cho cô T.). Dược sĩ khuyên cô T. làm phân tích sinh hóa để kiểm soát huyết đồ.
- Cuối cùng, sự xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý giảm bạch cầu (sốt, đau họng, ho) phải nhanh chóng đến gặp bác sĩ.

Lưu ý: không khuyên dùng phối hợp NSAID với methotrexat 20mg/ tuần do nguy cơ độc máu cao. Nếu sử dụng methotrexat liều thấp, phối hợp với NSAID cần theo dõi công thức máu.

CA LÂM SÀNG 14: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Không có nguy cơ với viên ngậm”
Ông O., 62 tuổi, đến mua thuốc atenolol 100mg và Previscan (fluindione) 20mg. Ông đặt lên quầy một hộp viên ngậm Strefen. Ông trình bày với dược sĩ rằng từ tối hôm qua, ông bị đau họng, nhưng sau khi kiểm tra INR sáng nay ông không còn muốn đến khám bác sĩ:” hôm nay tôi đã gặp quá nhiều nhân viên y tế! Dù sao đi nữa, tôi không có nguy cơ gì với những viên ngậm này”.

Ông O. có đúng không?
Không, những viên ngậm này tương tác với thuốc ông ấy sử dụng.

Phân tích ca:
- Những viên bao đường Strefen chứa hoạt chất fluindion, một thuốc kháng viêm không streroid (NSAID). Thực vậy, sự phối hợp một thuốc kháng vitaminK và NSAID dẫn đến nguy cơ chảy máu. NSAID tấn công niêm mạc dạ dày và có thể gây tổn thương đường tiêu hóa, nhiều khả năng gây chảy máu khi đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, tác dụng chống kết tập tiểu cầu của NSAID gây ra tương tác bổ sung với thuốc chống đông.
- Không khuyến cáo phối hợp thuốc chống đông đường uống và NSAID và, trong trường hợp không thể tránh được, cần phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng và sinh hóa. Chống chỉ định dùng với aspirin ở liều kháng viêm.

Xử trí:
- Dược sĩ giải thích cho ông O. rằng Strefen chứa NSAID không dùng cho bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông.
- Dược sĩ khuyên dùng những viên ngậm có tính sát khuẩn chứa chất gây tê tại chỗ.
- Dược sĩ nhắc nhở ông O. nếu có sốt trong vài ngày tới, ông có thể uống paracetamol nhưng không được dùng aspirin hay ibuprofen. Viêm nhiễm có khả năng làm rối loạn INR.

Lưu ý: không phối hợp NSAID (kể cả viên bao đường ) với thuốc chống đông đường uống do nguy cơ xuất huyết cao, đặc biệt trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 15: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Cảm lạnh và thấp khớp”
Cô F. muốn mua 1 hộp Rhinureflex (ibuprofen). Bà than thở  “thực sự, vào lúc này, thuốc không tác dụng tốt”, và nhấn mạnh việc đầu tuần đã mua Celebrex (celecoxib) được kê đơn bởi bác sĩ để điều trị bệnh khớp. Dược tá F. đặt câu hỏi:

Dược tá F. lo lắng điều gì?
Dược tá F. hỏi về khả năng phối hợp một thuốc NSAID không chọn lọc (ibuprofen có trong thuốc Rhinureflex) và một thuốc chẹn chọn lọc COX2 (celecoxib). Anh ta nghĩ điều trị bằng coxib do ít tác dụng phụ lên đường tiêu hóa hơn những thuốc NSAID không chọn lọc và không làm thay đổi tổng hợp thromboxan A2.

Phân tích ca:
- Sự gắn chuyên biệt lên COX1 dẫn đến sự tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc dạ dày giảm. Ngày nay,  sự gắn lên COX2 cũng ảnh hưởng lên quá trình tạo sẹo ở niêm mạc đường tiêu hóa.
- Như vậy, mặc dù độc tính lên đường tiêu hóa của coxib được báo cáo ít hơn 50% so với NSAID không chọn lọc, nhưng nó không phải là không có. Tóm tắt đặc tính sản phẩm của celecoxib cũng chú ý khả năng xảy ra biến chứng trên đường tiêu hóa nghiêm trọng, đặc biệt trong trường hợp phối hợp NSAID khác (không nên phối hợp theo thông tin từ dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM).

Xử trí:
- Khuyên không dùng Rhinureflex (nguy cơ huyết khối nghẽn mạch liên quan đến celecoxib có thể tăng do pseudoephedrin gây co mạch) và khuyên dùng phối hợp antihistamin H1 và paracetamol.

Lưu ý: không sử dụng đồng thời 2 thuốc NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX2 do nguy cơ gây loét và trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 16: BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT.
“Vòng tránh thai và NSAID “
Cô S, 41 tuổi, than phiền về chu kỳ kinh nguyệt kéo dài và đau bụng kinh từ khi cô đặt vòng tránh thai bằng đồng cách đây 2 tháng. Cô đến khám bác sĩ và được kê đơn gồm Ponstyl 250 mg (acide mefenamic, 2 viên 3 lần/ngày trong 3 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt). Xem tờ hướng dẫn, cô S ngạc nhiên về việc NSAID tương tác với vòng tránh thai.

NSAID có làm giảm hiệu quả vòng tránh thai không?
Trái với những quan điểm phổ biến, NSAID không tương tác với vòng tránh thai.

Phân tích ca:
- Giả thiết rằng NSAID làm giảm hiệu quả vòng tránh thai bằng đồng, giảm viêm tại chỗ bị bác bỏ từ năm 2007 bởi nghiên cứu của viện quốc gia về sức khỏe và nghiên cứu thuốc (INSERM).
- Cơ chế tác động chính của vòng tránh thai bằng đồng dựa trên chủ yếu tác dụng gây độc tế bào của đồng hơn là tác dụng viêm nội mạc tử cung. Vì vậy, mặc dù tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm của vòng tránh thai bằng đồng còn đề cập đến điều trị kháng viêm lâu dài bị chống chỉ định, họ nói rằng : “sử dụng NSAID ngắn hạn, ví dụ như điều trị đau bụng kinh, không ảnh hưởng hiệu quả ngừa thai của vòng tránh thai”.
- Một phân tích dữ liệu của Mỹ vào năm 2012 khẳng định hiệu quả NSAID, làm giảm prostaglandin nội mạc tử cung có thể kiểm soát chảy máu nặng liên quan vòng tránh thai bằng đồng (do sản xuất quá nhiều prostaglandin trong tử cung do sự hiện diện của đồng).

Xử trí:
- Dược sĩ đảm bảo với cô S: sử dụng NSAID đúng lúc tương thích với biện pháp tránh thai và NSAID chỉ sử dụng để cải thiện chứng rong kinh liên quan đến vòng tránh thai bằng đồng.

Lưu ý: ngày nay, sự nghi ngờ tương tác giữa NSAID và vòng tránh thai bằng đồng bị bác bỏ. Ngoài ra, NSAID có thể điều trị chứng rong kinh và đau bụng kinh do vòng tránh thai.

CA LÂM SÀNG 17:  TƯƠNG TÁC THUỐC
“Ông D bị suy tim”
Ông D, 61 tuổi, được chẩn đoán suy tim cách đây 6 tháng. Hiện nay, ông được điều trị bằng furosemid 40mg/ ngày, lisinopril 20mg/ngày và bisoprolol 10mg/ ngày. Bị sưng chân răng, ông đến gặp nha sĩ và được kê: spiramycin/metronidazol 1 viên 2 lần/ngày trong 5 ngày và acid tiaprofenic 200mg, 1viên 3 lần/ngày trong 3 ngày. Dược sĩ tự hỏi liệu toa thuốc có acid tiaprofenic với bệnh nhân này có phù hợp.

Dược sĩ lo lắng điều gì?
NSAID có thể dẫn đến sự mất bù trong suy tim.

Phân tích ca:
- Suy tim là nguồn gốc gây giảm lưu lượng máu thận. Trong tình huống này, duy trì tưới máu cầu thận phụ thuộc chủ yếu tác dụng giãn mạch của prostaglandin.
- NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra suy giảm chức năng thận và giữ nước dẫn đến phù. Tuy nhiên, nguy hiểm nhất là làm tiến triển xấu tình trạng suy tim.và gây ra nguy cơ mất bù.
- Ở những bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc trung bình, toa thuốc có NSAID cần phải xem xét đến nguy cơ làm xấu dần tình trạng suy tim. Tất cả dấu hiệu của sự mất bù (tăng cân nhanh, phù nề mắt cá chân, khó thở khi nằm) bắt buộc phải ngừng NSAID. Trong trường hợp suy tim nặng, chống chỉ định với NSAID.

Xử trí:
- Được sự đồng ý của ông D., dược sĩ gọi cho bác sĩ của ông ấy để hỏi ý kiến. Các bác sĩ tim mạch thận trọng hơn cho ngừng sử dụng thuốc kháng viêm.
- Lúc này, dược sĩ khuyên ông D. sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol với codein.

Lưu ý: NSAID có thể gây nguy cơ mất bù trong suy tim do suy giảm chức năng thận và giữ muối nước.

CLS - ADR tụt huyết áp

Trường hợp 1: Tác dụng phụ

Mẹ tôi lại bị ngã.

Dịch: SVD. Lê Phạm Phương Ngọc

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 N2913 7 Janvier 2012

C. tận tâm chăm sóc mẹ của cô ấy, bà G., bệnh nhân 82 tuổi am hiểu các nhóm thuốc. Cô ấy thường đến nhà thuốc mua thuốc. Từ nhiều năm nay, bà G. dùng Exforge 5/80 (amlodipine và valsartan) 1 lần/ ngày và Lescol 40 (fluvastatine) 1 lần/ ngày. Gần đây, bà được cho thêm thuốc Esidrex 25 (hydrochlorothiazide) dùng 1/2 viên mỗi ngày.

Sáng nay,C. rất lo lắng, đi mua thuốc kem bôi trị vết bầm bởi vì mẹ cô ấy bị ngã. Cô ấy giải thích rằng chuyện này thường xảy ra mỗi lần mẹ cô ấy đứng dậy nhanh chóng.

Phản ứng thế nào?

-          Ngã là một vấn đề nghiêm trọng trong lão khoa vì những hậu quả của nó trên thể chất và tâm lý. Mà chúng ta biết rằng một người cao tuổi ngã 1 lần thì nguy cơ có thể ngã những lần sau.

Phân tích ca:

-          Sự lặp đi lặp lại của cảm giác khó chịu khi bà G. ngồi dậy bất thình lình, bà đang được điều trị bằng nhiều loại thuốc hạ huyết áp (1 thuốc được đưa vào gần đây), nghi ngờ có thể bà bị hạ huyết áp thế đứng.

-          Việc chuyển đột ngột từ vị trí nằm hoặc ngồi sang đứng dẫn đến sự tích tụ máu ở chi dưới, đồng thời giảm máu trở về tĩnh mạch tim, gây ra hạ huyết áp.

Về nguyên tắc, thụ thề khí áp của động mạch chủ và động mạch cảnh bắt lấy tín hiệu thay đổi áp lực, và tín hiệu được truyền đến não gây ra 1 phản ứng nhẹ - cho phép cân bằng lại áp lực - gây nhịp tim nhanh và co mạch. Tuy nhiên, những thụ thể khí áp bị thay đổi ở người cao tuổi. Chính vì vậy nhiều khả năng gây khó chịu do hạ huyết áp thế đứng.

-          Thuốc, nhất là thuốc hạ huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây hạ huyết áp thế đứng ở nhóm người cao tuổi. Việc phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp có nguy cơ hạ huyết áp thế đứng cao hơn ở những người phối hợp với thuốc lợi tiểu và những thuốc ức chế Calci hoặc thuốc ức chế men chuyển (IEC) hoặc là thuốc kháng angiotensin II (ARA II)

Vì vậy, theo HAS, ở những bệnh nhân trên 80 tuổi, không nên phối hợp nhiều hơn 3 loại thuốc hạ huyết áp, và mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn người trẻ tuổi (huyết áp tâm thu dưới 150mmHg, trong cơn vắng của hạ huyết áp thế đứng).

Thảo luận:

-          Dược sĩ dự đoán với C. rằng rất có khả năng do hạ huyết áp thế đứng, đòi hỏi phải xem xét thuốc của bà G. Thật vậy, chẩn đoán hạ huyết áp thế đứng dựa trên thăm hỏi và kết quả lâm sàng (cảm giác chóng mặt, rối loạn thị giác, ù tai, đặc biệt mất cảm giác ở chân, ngã…) có thể khẳng định bằng các biện pháp đo huyết áp lúc nằm và sau đó huyết áp lúc đứng, so sánh 2 giá trị. Hơn nữa, bác sĩ xem xét tình hình cần thiết đánh giá lại liệu pháp hoặc kê đơn thuốc giảm áp lực lên tĩnh mạch, góp phần lưu lượng máu trở về tĩnh mạch. Về phần mình, dược sĩ đề nghị C. khuyên mẹ cô ấy ngồi dậy từ từ, chuyển từ vị trí nằm duỗi sang ngồi, sau đó từ vị trí ngồi sang đứng.

Hạ huyết áp thế đứng và các yếu tố nguy cơ

-          Hạ huyết áp thế đứng được định nghĩa như sự giảm huyết áp tâm thu 1 khoảng lớn hơn 20mmHg và/hoặc giảm huyết áp tâm trương hơn 10mmHg, xảy ra trong vòng 3 phút khi chuyển từ vị trí nằm sang đứng và được điều chỉnh khi ngủ.

-          Nguy cơ hạ huyết áp thế đứng tăng trong trường hợp tiểu đường, tăng glycerid máu, bệnh về thần kinh như bệnh Parkinson, bầu không khí quá nóng, thậm chí nóng bức.

-          Nhiều loại thuốc có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp thế đứng: thuốc hạ huyết áp, dẫn xuất của nitrat, thuốc chẹn thụ thể alpha được dùng trong điều trị bệnh u xơ tuyến tiền liệt, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc trị Parkinson. Cần phải thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ té ngã và lợi ích của việc ngồi dậy trong 2 giai đoạn, đặc biệt trong thời gian đầu trị liệu như vậy.

CLS - Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ĐTĐ

Ca 1 – Tác dụng không mong muốn

TIÊU CHẢY TÁI DIỄN

Ông A, 55 tuổi, vừa được chẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2. Bác sỹ kê cho ông Glucophage 850 (Metformin Clohydrat), 1 viên/ngày trong vòng 1 tuần sau đó tăng lên 2 viên/ngày. Kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, ông A có phàn nàn về việc mắc tiêu chảy và đau bụng. Dược sỹ đã bán cho ông thuốc Peracel và chỉ ra rằng những rối loạn tiêuhóa trên có thể do metformin gây ra và ông cần phải nói chuyện với bác sỹ. Sau nhiều lần thăm khám, bệnh nhân đã được kê loperamide dùng cùng với các thuốc điều trị tiểu đường. Vào tháng 7, ông A báo với bác sỹ rằng các rối loạn tiêu hóa đã trở nên nặng hơn, và bác sỹ đã thay Glucophage bằng Stagid 700 (Metformin embonat) do dạng muối embonat dễ dung nạp hơn. Trong kỳ nghỉ, do tình trạng đau bụng kèm theo các rối loạn do say tàu xe đã trở nên trầm trọng và ông A đã ngừng uống Stagid. Bắt đầu từ tháng 9, chỉ số HbA1c của ông A đã tăng lên 8,3%. Ông A chỉ có hẹn với bác sỹ sau 5 tuần nữa.

Lời khuyên với bệnh nhân

Việc các rối loạn tiêu hóa tiếp tục tiếp diễn khi dùng Stagid đã khẳng định bệnh nhân không dung nạp metformin, do đó cần phải đánh giá lại việc điều trị. Bệnh nhân cần phải tham khảo ý kiến bác sỹ,

PHÂN TÍCH CA

Metformin là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 do hiệu quả của nó trong việc kiểm soát HbA1c và ngăn ngừa các biến chứng tiểu đường. Tuy nhiên, metformin thường gây ra các rối loạn tiêu hóa phụ thuộc vào liều và thường xuất hiện khi bắt đầu điều trị. Một số bệnh nhân (10%) có xuất hiện đi ngoài phân lỏng, đôi khi sau vài tháng điều trị, các triệu chứng này có thể biến mất tạm thời khi dùng các thuốc đièu trị tiêu chảy và xuất hiện trở lại khi ngừng dùng. Việc thay đổi dạng muối từ clohydrat (Glucophage) thành embonat (Stagid) có thể cải thiện dung nạp. Ở ông A, việc thay đổi dạng muối không làm giảm tiêu chảy. Giải pháp duy nhất là ngừng dùng metformin, và chuyển sang dùng thuốc khác, dựa trên chỉ số HbA1c.

*Chú ý: Nếu xảy ra tiêu chảy khi dùng metformin có thể cần phải đổi thuốc.

XỬ TRÍ

Dược sỹ đã khuyến khích bệnh nhân tham khảo ý kiến bác sỹ ngay lập tức, không cần phải đợi đến lịch hẹn, để thông báo về sự không dung nạp thuốc. Ông A do đó đã đến gặp bác sỹ và được kê Diamicron 30 LM (gliclazid), 1 lần/ngày. Khi phát thuốc, dược sỹ đã chỉ rõ cách dùng gliclazid viên giải phóng thay đổi: dùng vào buổi sáng trước khi ăn sáng (nếu không dùng vào trước bữa sáng, cần dùng trước bữa ăn tiếp theo), không uống bù nếu quên … Bên cạnh đó, do có nguy cơ hạ đường huyết, bệnh nhân cần theo dõi đường huyết thường xuyên hơn trong tuần đầu tiên. Cần phải một vài ngày để viên nén gliclazid phát huy tác dụng tối đa trên ông A.

CÁC CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

·         Việc điều trị đái tháo đường typ 2 dựa trên chế độ dinh dưỡng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường:

o   Trong trường hợp cân nặng bình thường (5-10% bệnh nhân), cần tôn trọng sự cân bằng trong khẩu phần ăn.

o   Trong trường hợp quá cân, béo bụng là nguyên nhân gây kháng insulin. Mục tiêu của chế độ dinh dưỡng là giảm 5-10% cân nặng cơ thể bằng một chế độ ăn cân bằng các chất dinh dưỡng: 15% protein, 50-55% glucid và 30-35% lipid.

·         Các khuyến cáo chính về dinh dưỡng:

o   Giảm hấp thu chất béo bão hõa (Dầu cọ)

o   Ưu tiên dùng dầu thực vật chưa bão hõa (Dầu olive, dầu hạt cải)

o   Ưu tiên các loại glucid hấp thu chậm mỗi bữa: tinh bột, ngũ cốc và chất xơ làm giảm hấp thu glucid

o    Chỉ dùng các loại glucid hấp thu nhanh (có vị ngọt) với lượng vừa phải vào cuối bữa

o   Ăn 3-4 bữa một ngày, tránh ăn vặt.

·         Các hoạt động thể lực: Ưu tiên các hoạt động rèn luyện thể lực, tùy vào khả năng từng bệnh nhân (đạp xe, đi bộ, bơi lội, làm việc nhà, làm vườn), ít nhất 30 phút, 3 lần mỗi tuần.

·         Cai thuốc lá và rượu nếu cần.

 Ca 2 – Tác dụng không mong muốn

CÓ NGUY CƠ UNG THƯ KHÔNG?

Cô B, 29 tuổi mắc đái tháo đường từ khi vị thành niên. Hiện giờ, cô đang dùng Humalog (insulin lispro) 3 lần vào ban ngày và Lantus Solostar (insulin glargine) vào buổi tối. Cô B muốn có thai. Khi tìm kiếm trên mạng về “đái tháo đường và thai sản”, cô đã đọc được thông tin rằng insulin glargine có thể làm tăng nguy cơ ung thư. Cô cám thấy lo lắng và không còn tin tưởng vào thuốc đang dùng nữa.

Cần phải hiểu đúng thông tin như thế nào?

Có rất nhiều nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng các ca mắc ung thư nhưng chỉ trên một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt.

PHÂN TÍCH CA

Insulin glargine là một loại insulin nguồn gốc từ người có tác dụng kéo dài, đã được sử dụng trong vài năm. Nó khác với insulin người ở cấu hình acid amin, giúp cho nó có tác dụng kéo dài, chỉ cần dùng 1 lần/ngày và tăng aí lực với receptor IGF-1 (Insulin-like growth factor 1 – Yếu tố sinh trưởng giống insulin 1), receptor này có thể đóng vai trò trong việc tăng trưởng của các khối u. Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra sự tăng nhẹ có ý nghĩa thống kê nguy cơ mắc một vài loại ung thư. Tuy nhiện các dữ liệu này cho thấy mức độ bằng chúng thấp. Nghiên cứu chỉ tiến hành trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chỉ điều trị bằng insuline glargine và không dùng loại insulin nào khác, đây không phải là trường hợp của cô B. Kết quả của một nghiên cứu mới đang được chờ đợi công bố vào tháng 6 năm 2011.

*Cần nhớ: Sự tăng nguy cơ mắc ung thư có thể xảy ra khi dùng insulin glargine.. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu bổ sung để khẳng định nguy cơ này.

XỬ TRÍ

Dược sỹ đảm bảo với cô B và khuyên cô nên bàn bạc với bác sỹ. Bên cạnh đó, mong muốn có thai cũng cần được thông báo với bác sỹ do cần phải kiểm soát chặt chẽ bệnh đái tháo đường trong suốt quá trình kể từ khi có mong muốn đến suốt quá trình mang thai.

 Ca 3 – Tác dụng không mong muốn

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG HIỆU QUẢ

Ông B, nặng 82kg và cao 1m68, dang điều trị đái tháo đường bằng metformin 1000, Diamicron LM (gliclazid) và Glucor 50 (acarbose), kèm theo Cozaar (losartan) và Tahor (atorvastatin). Do chỉ số HbA1c của bệnh nhân luôn > 8%, bác sỹ đã thêm vào Byetta (exenatid). Ông B vui mừng thông báo rằng nhờ chế độ ăn và thuốc mới, ông đã sụt 3kg trong vòng 2 tuần.

Dược sỹ nghĩ gì về việc này?

Việc dùng exenatide thường dẫn đến giảm cân, tuy nhiên việc giảm cân cần phải hợp lý.

PHÂN TÍCH CA

Exetanid là chất chủ vận GLP-1 (Glucagon-like peptide 1), nó bắt chước hoạt động của incretin, cụ thể là tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, tham gia vào việc điều hòa trạng thái no bằng cách giảm cảm giác đói và làm chậm thự tháo rỗng dạ dày. Exenatid gây giảm 1 đến 2 kg, dẫn đến giảm kháng insulin và do đó tăng chỉ số HbA1c. Ngược lại, ở một số bệnh nhân (6%), nó gây giảm cân nhanh và liên tục, trên 1,5kg/tuần. Điều này có thể dẫn đến sỏi mật, rối loạn điện giải hoặc mất nước.

*Chú ý: Nếu sử dùn exenatid dẫn đén giảm trên 1,5kg/tuần thì cần xem xét dừng thuốc sau khi đã tham khảo ý kiến bác sỹ.

XỬ TRÍ 

Việc kê Byetta đã khiến bệnh nhân có ý thức về tầm quan trọng của lời khuyên về dinh dưỡng. Việc giảm calorie có thể có tác dụng nhanh, bổ sung thêm vào tác dụng giảm cân của Byetta. Có lẽ, chế độ ăn đã có hiệu quả. Dược sỹ cần khuyến khích bệnh nhân nói với bác sỹ về việc cân nặng thay đổi trong lần khám tói để loại bỏ khả năng tác dụng không mong muốn của exenatid có thể xảy ra trong quá trình dùng thuốc.

ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. N3016. 2011. 

Sai sót trong sử dụng thuốc

Báo cáo “Có sai lầm mới là con người”(To Err Is Human) của Viện y tế Mỹ đã nhấn mạnh vấn đề hàng đầu là sai sót trong y khoa và các nguy cơ của nó đối với sự an toàn của bệnh nhân, cũng như các sự cố y khoa có thể phòng ngừa được.

Có một lượng lớn công cụ, hệ thống, phương pháp hỗ trợ thực hiện khám chữa bệnh một cách an toàn. Các công cụ phân tích có thể cung cấp những đánh giá hữu hiệu để xác định nguyên nhân dẫn đến sai sót. Hiểu được nguyên nhân gây ra sai sót và thất bại hết sức quan trọng, vận dụng hiểu biết đó để thay đổi quy trình có ý nghĩa quyết định để đạt được sự hoàn thiện. Việc thiết kế các hệ thống trong đó con người khó làm sai và dễ làm đúng được xem như là điều cốt lõi để giảm thiểu nguy cơ.

Các phương pháp thích hợp nhằm cải thiện mức độ an toàn và tin cậy của các quy trình rất nhiều, trong đó có thể kể đến một số phương pháp dưới đây:

·         Giảm thiểu sự phụ thuộc vào trí nhớ bằng việc số hoá và các nguồn tham khảo dễ tiếp cận.

·         Đơn giản hoá thông qua việc giảm bớt các bước không cần thiết cũng như sự can thiệp của con người trong quy trình.

·         Tiêu chuẩn hoá để giảm thiểu chồng chéo, sai khác, dư thừa.

·         Áp dụng các quy tắc và nghĩa vụ bắt buộc để loại bỏ hành vi không mong muốn và đảm bảo các hành vi mong muốn.

·         Sử dụng các giao thức và quy trình kiểm tra một cách cẩn thận.

·         Cải tiến việc truy cập thông tin trong giai đoạn chăm sóc.

·         Giảm thiểu sự phụ thuộc vào ý thức cảnh giác bằng cảnh bảo tự động và kiểm tra định kỳ.

·         Áp dụng việc tự động hoá một cách cẩn trọng để tránh việc hình thành các sai sót mới, sự tự mãn của nhân viên y tế và đảm bảo trách nhiệm cá nhân.

Sai sót – Một vấn đề hệ thống

Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó.

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là “tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên.

Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ.

Hình 3-1 Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese)về rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại.

Nguồn: Reason J. The human error. BMJ. 2000;320:768–770.

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra.

Có rất nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, mỗi cấp độ có thể cung cấp một khung tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy cơ gây hại đến bệnh nhân (Bảng 3-1).

Bảng 3.1 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và góp phần gây ra sự cố
Nhóm	Yếu tố	Ví dụ về các vấn đề góp phần gây sai sót
Cơ chế	·      Bối cảnh luật pháp ·      Môi trường pháp lý về y tế	Các vấn đề về an toàn không được các cấp quản lý ưu tiên; các vấn đề không được pháp luật cho phép thảo luận công khai, dẫn đến các sự cố không được rút kinh nghiệm
Tổ chức và quản lý	·      Nguồn lực và rào cản tài chính ·      Tiêu chuẩn và mục đích của chính sách ·      Ý thức về an toàn và các ưu tiên	Các bậc quản lý cao cấp thiếu chú trọng đến vấn đề an toàn; chính sách không phù hợp dẫn đến thiếu sự phân cấp nhân sự
Môi trường làm việc	·      Các cấp nhân sự và hỗn hợp các kỹ năng ·      Phân chia khối lượng công việc và ca trực ·      Thiết kế, bảo trì và hiệu lực của thiết bị ·      Sự hỗ trợ về hành chính và quản lý	Khối lượng công việc lớn dẫn đến kiệt sức; khó tiếp cận các thiết bị thiết yếu; thiếu sự hỗ trợ hành chính dẫn đến giảm thời gian tiếp xúc bệnh nhân
Nhóm	·      Giao tiếp bằng lời nói ·      Giao tiếp bằng văn bản ·      Giám sát và tinh thần tương trợ ·      Khả năng lãnh đạo nhóm	Giám sát nhân viên cấp dưới không sát sao; giao tiếp kém hiệu quả giữa các chuyên khoa; nhân viên cấp thấp ngại xin hỗ trợ
Từng cá nhân nhân viên	·      Kiến thức và kỹ năng ·      Thái độ và nỗ lực ·      Sức khoẻ thể chất và tinh thần	Thiếu kiến thức và kinh nghiệm; kiệt sức và căng thẳng kéo dài
Công việc	·      Tính sẵn có và việc sử dụng các hướng dẫn ·      Tính sẵn có và độ chính xác của kết quả xét nghiệm	Không có hoặc chậm có kết quả xét nghiệm; thiếu hướng dẫn và phác đồ rõ ràng
Bệnh nhân	·      Mức độc phức tạp và nghiêm trọng của tình trạng bệnh ·      Ngôn ngữ và khả năng giao tiếp ·      Tính cách và bối cảnh xã hội	Tình trạng nguy kịch; rào cản ngôn ngữ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế
Nguồn: Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM. 2003; 348:1051–1056. © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Sai sót trong sử dụng thuốc (medication errors)

Một sai sót trong sử dụng thuốc được hiểu là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong suốt quá trình điều trị bằng thuốc. Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn quy trình mà sai sót xuất hiện.

Sai sót trong kê đơn (prescribing errors): liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép các quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn. Mặc dù việc kê đơn là trách nhiệm của bác sĩ hoặc các nhân viên y tế có chuyên môn cao khác, sai sót trong kê đơn có thể là hậu quả của một vấn đề thuộc hệ thống như chậm trễ cung cấp các thông tin liên quan đến tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân. Sai sót trong kê đơn bao gồm thất bại trong lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, thuốc được chỉ định không hiệu quả, thất bại trong việc tính toán liều dùng chính xác, không lường trước được tương tác giữa thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, tình trạng bệnh trầm trọng hoặc tình trạng quá mẫn cảm với thuốc. Sai sót trong kê đơn cũng có thể xảy ra do đơn thuốc không rõ ràng, gây ra tình trạng khó hiểu hoặc hiểu sai. Chữ viết cẩu thả hoặc sử dụng quá nhiều từ viết tắt trong đơn là những nguyên nhân thường gặp gây ra sai sót trị liệu trong bước kê đơn. Sai sót trong kê đơn có thể do khoa dược, điều dưỡng hoặc một thành viên của đội ngũ điều trị phát hiện ra, từ đó đưa ra can thiệp để kịp thời ngăn chặn sự cố.

Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors): diễn ra trong môi trường bệnh viện khi thuốc được bác sĩ kê trong bệnh án của bệnh nhân không trùng khớp với hồ sơ sử dụng thuốc được dùng trong quản lý và lưu trữ việc sử dụng thuốc. Sai sót trong sao chép đơn thuốc xảy ra khi đơn thuốc viết tay của bác sĩ không được sao chép chính xác vào hệ thống lưu trữ của khoa dược. Quy trình sao chép thường bao gồm việc chuyển đơn thuốc cho khoa dược. Đơn thuốc có thể được chuyển đi bằng giấy tờ gửi trực tiếp hoặc hệ thống liên lạc điện tử hoặc điện thoại, fax, scan. Khi đến nơi, đơn thuốc sẽ được sao chép vào hệ thống thông tin của khoa dược và đồng bộ hoá với hồ sơ sử dụng thuốc của điều dưỡng. Sai sót trong sao chép đơn thuốc có thể tượng trưng cho thất bại trong cả việc kê đơn và sao chép đơn. Đơn thuốc không rõ ràng là sai sót trong kê đơn, còn thất bại trong việc nhận diện hoặc làm sáng tỏ một đơn thuốc mơ hồ là sai sót trong sao chép đơn. Nguy cơ xảy ra sai sót trong sao chép đơn thuốc càng tăng lên nếu đơn thuốc được truyền đạt bằng miệng hoặc qua điện thoại.

Sai sót trong cấp phát (dispensing errors): bao gồm sai sót trong quá trình pha chế hoặc trộn lẫn thuốc, chuyển phát thuốc từ kho đến tay bệnh nhân, kiểm tra, dán nhẫn và những công việc giấy tờ khác. Quy trình cấp phát thường do nhân viên khoa dược thực hiện. Tại bệnh viện, sai sót trong cấp phát xảy ra khi nhân viên khoa dược cấp phát thuốc không đúng với chỉ định. Đối với bệnh nhân ngoại trú, sai sót trong cấp phát diễn ra nếu thuốc được cấp phát khác với đơn thuốc. Sai sót có thể là hậu quả của việc nhầm lẫn giữa các thuốc tên trùng nhau hoặc nhìn giống nhau (thuốc nhìn giống nhau hay đọc giống nhau).

Sai sót trong dùng thuốc (administration errors): liên quan đến việc đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân. Thuốc có thể do điều dưỡng, người chăm sóc hoặc tự bệnh nhân dùng. Việc dùng thuốc tuỳ thuộc vào chỉ định hoặc hướng dẫn, như dạng dùng, liều dùng, việc dùng thuốc chính xác phải đúng đường dùng và cách dùng. Sai sót trong dùng thuốc bao gồm bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không đúng số lượng, không đúng đường dùng. Dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch càng có nhiều nguy cơ nếu tốc độ truyền không hợp lý.

Sai sót trong theo dõi (monitoring errors): liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị và khả năng nhận diện các hậu quả khó lường trước được. Việc theo dõi có thể do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế thực hiện. Trong bất kỳ trường hợp nào đều phải lưu trữ và phản hồi lại với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hoá phác đồ. Sai sót trong theo dõi bao gồm không nhận ra được rằng hiệu quả không như mong đợi cũng như các tác dụng có hại do thuốc gây ra.

Các mức độ sai sót trong sử dụng thuốc được liệt kê ở Bảng 3-2

Bảng 3.2 Mức độ và trách nhiệm đối với sai sót trong sử dụng thuốc
Quy trình	Tần số	Bác sĩ	Khoa dược	Điều dưỡng
Kê đơn	56	+++	+	+/-
Sao chép	6	+	+++	-
Cấp phát	4	-	+++	-
Dùng thuốc	34	-	-	+++
Bates’ frequency data adapted from:Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events: ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:35–43

Đánh giá sai sót trong sử dụng thuốc

Rất khó có thể xác định một cách đích xác tính phổ biến cũng như ý nghĩa của sai sót trong sử dụng thuốc (ME) và biến cố có hại của thuốc (ADE). Tùy theo biện pháp sử dụng để phát hiện và ghi nhận mà các phép đánh giá có sự biến thiên. Các nhân viên y tế được khuyến khích tự mình báo cáo các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên các mẫu báo cáo viết tay hoặc báo cáo sự cố. Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc, so sánh với chỉ định của bác sĩ sẽ cho chúng ta những đánh giá chính xác và sâu sát hơn về tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc. Phương pháp quan sát trực tiếp đôi lúc không thực tế vì cần nhiều nguồn lực và phụ thuộc vào nguồn quan sát viên đã qua đào tạo.

Dù các phương thức báo cáo ADE khác nhau vẫn cho ra các xu hướng giống nhau. Các sai sót do nhân viên tự báo cáo chiếm tỷ lệ thấp. Việc xem xét bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên do các chuyên gia thực hiện để phát hiện ADE nhìn chung cho tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên các nguồn lực cần cho việc phân tích bệnh án đã giới hạn việc sử dụng phương pháp này một cách rộng rãi. Việc sử dụng các công cụ kích hoạt (trigger tools) để xem xét đầy đủ bệnh án nhằm đưa ra đánh giá toàn diện đã được chứng minh là hiệu quả và tiện dụng.

Các sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra nhiều nhất trong quá trình kê đơn và dùng thuốc. Tỷ lệ gặp sai sót trong kê đơn là 15 đến 1.400 sai sót cho mỗi 1.000 ca nhập viện. Sai sót trong kê đơn cũng được ghi nhận dưới dạng khái niệm số sai sót trên 1.000 y lệnh, với tỷ lệ từ 0,5 đến 50 sai sót trên 1.000 y lệnh trong bệnh viện. Sai sót trong dùng thuốc là sai sót phổ biến nhất, với tỷ lệ xảy ra là từ 3-11% các liều. Nếu xét đến số liều thuốc bệnh nhân sử dụng trung bình khi vào viện thì rõ ràng là hầu hết bệnh nhân nội trú đều có khả năng gặp phải ít nhất 1 sai sót trong suối quá trình họ nằm viện.

May mắn là nhiều sai sót trong sử dụng thuốc không gây ra các hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân. Các trường hợp ADE có thể ngăn ngừa được chiếm 1-2 vụ trong 100 ca nhập viện hoặc 3-6 vụ trên 1.000 ngày nằm viện. Sai sót trong sử dụng thuốc chiếm khoảng 25-50% trên toàn bộ ADE xảy ra trong điều kiện nội trú, không tính các bệnh nhân tại các nhà an dưỡng. Sai sót trong kê đơn và trong dùng thuốc luôn là nguyên nhân thường gặp nhất của ADE có thể ngăn ngừa được, chiếm tổng cộng khoảng ¾ toàn bộ trường hợp.

Thiếu thông tin, bao gốm thiếu kiến thức về thuốc và thông tin về bệnh nhân là những nguyên nhân hệ thống chính của sai sót trong sử dụng thuốc.

Dịch: SVD. Lê Thanh Chi - ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice. American College of Medical Quality