Tư vấn tại quầy thuốc: Bệnh ở trẻ em

NHỮNG BỆNH ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM DƯỚI 16 TUỔI

Dịch: DS. Nguyễn Thị Nga, tốt nghiệp tại ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Tuyết Nhung, Trung tâm Y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Những vấn đề lúc trẻ còn nhỏ dễ tạo ra sự lo lắng đáng kể đối với cha mẹ. Điều này có thể ảnh hưởng đến việc trao đổi với dược sĩ. Nếu dược sĩ có con nhỏ thì quá trình này sẽ dễ nắm bắt hơn. Dù cho các dược sĩ có hay không chắc chắn với các vấn đề của trẻ em thì phương pháp quan trọng nhất trong xử lý việc này là lắng nghe tốt, không chỉ là căn bệnh đang mắc mà còn là những bận tâm cụ thể của bố mẹ. Vì có những lúc mọi người sẽ tự cởi mở về những bận tâm của họ và cũng có những lúc cần phải hỏi thêm về mối bận tâm ấy. Chỉ khi được chia sẻ thì mới có thể thật sự giảm bớt những ngộ nhận của bố mẹ về vấn đề này và làm cho phần còn lại của buổi tư vấn với dược sĩ đạt hiệu quả hơn.

NHỮNG PHÁT BAN PHỔ BIẾN Ở TRẺ EM

Hầu hết những phát ban ở trẻ em có liên quan nhiễm virus tự giới hạn. Một trong số những phát ban này khớp với các hình ảnh lâm sàng đã được mô tả rõ (như bệnh sởi...) và cũng được mô tả sau đây. Những trường hợp khác thì khó nhận ra hơn. Chúng có thể xuất hiện như những chấm nhỏ, màu đỏ, thời gian tồn tại ngắn, bằng phẳng hoặc hơi sần (nốt sần), thường ở trên thân người. Những đốm này không bị mất đi khi đè (ban đỏ). Bệnh này thường kết hợp với ho, cảm lạnh, tăng nhiệt độ. Những bệnh tương đối thứ yếu này xảy ra những năm đầu đời và tự khỏi mà không cần điều trị. Bất kỳ phát ban nào trong thời thơ ấu, đặc biệt là trong năm đầu tiên, có thể điều báo động và đáng sợ đối với cha mẹ. Việc tư vấn, trấn an, giới thiệu đến các bác sĩ là rất cần thiết.

Bạn cần biết gì

Khi nào nó bắt đầu? Nó bắt đầu ở đâu? Nó lan rộng ra ở đâu? Những triệu chứng khác? Những bệnh nhiễm khuẩn Thủy đậu Bệnh sởi Ban đào ở trẻ sơ sinh Bệnh thứ năm Bệnh sởi Đức Viêm màng não Phát ban mà không mất đi khi đè

THỦY ĐẬU ( còn được biết đến là varicella)

Đây là một căn bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 10 tuổi. Nó cũng có thể xảy ra ở người lớn nhưng không phổ biến. Thời gian ủ bệnh (tức thời gian giữa tiếp xúc và tiến triển việc phát ban) thường là khoảng 2 tuần (11 – 21 ngày). Đôi khi nổi ban trước một ngày và cảm thấy không khỏe vì sốt. Phát ban rất đặc trưng và khó có thể nhận ra khi mới có một vài nốt xuất hiện. Thông thường nó bắt đầu với những nốt sưng có màu đỏ rồi nhanh chóng phát triển thành những nốt phồng rộp có chứa dịch (mụn nước). Các mụn nước sau đó vỡ tạo thành những đốm vảy trong vài ngày tới. Phần lớn những đốm này xuất hiện trên thân người, mặt nhưng có thể lan ra đến màng nhầy ở miệng. Chúng có xu hướng nổi thành đám trên da cho đến 5 ngày. Chứng phát ban thường khó chịu. Một khi tất cả các đốm được đóng vảy thì những cá nhân này không còn lây bệnh được. Những tóm tắt kiến thức lâm sàng NHS khuyên rằng không nên đến trường hoặc làm việc trong 6 ngày kể từ khi xuất hiện vết phát ban lần đầu. Tất cả nhiễm trùng diễn ra trong 1 tuần nhưng nó có thể dài hơn và nghiêm trọng hơn ở người lớn. Đôi khi các đốm có thể bị nhiễm trùng sau khi gãi, vì vậy lời khuyên hữu ích là nên cắt ngắn móng tay của trẻ nhỏ để giảm thiểu nguy cơ này.

BỆNH SỞI

Đây là một bệnh nhiễm trùng ít phổ biến ở các nước phát triển nhưng là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em trên quy mô lớn ở các nước đang phát triển. Vaccine kết hợp sởi quai bị, rubella (MMR) được dùng cho trẻ trong độ tuổi từ 12- 15 tháng. Năm 2006 tỷ lệ sử dụng NMR ở Anh là 85%. Tỷ lệ tiêu chuẩn là khoảng 95% . Năm 2012, ở Anh và xứ Wales, con số tạm thời xác nhận là 2030 ca mắc sởi. Nhiều trường hợp là trẻ em chưa được tiêm chủng, trong đó bao gồm các cộng đồng di cư (xem bảng 1 về bản chất và nguy cơ về các biến chứng của bệnh sởi). Tại thời điểm giới thiệu vaccine MMR thì có khoảng 86000 trường hợp mắc sởi mỗi năm.

Bệnh sởi có thời gian ủ bệnh khoảng 10 ngày. Phát ban sởi diễn ra trước 3 – 4 ngày với các triệu chứng lạnh, ho, viêm kết mạc và sốt. Sau 2 ngày của giai đoạn báo trước này, những đốm nhỏ màu trắng (đốm Koplik), nhìn giống như những hạt muối, có thể được nhìn thấy ở bên trong má và nướu răng. Phát ban sởi diễn ra ngay sau đó. Nó bắt đầu phía sau tai, lan ra mặt và thân. Các đốm là những mảng nhỏ, đỏ và mất đi nếu bị đè. Đôi khi có rất nhiều đốm kết hợp với nhau tạo những mảng lớn đỏ.

Trong hầu hết các trường hợp thì phát ban mất dần sau 3 ngày, cùng với lúc mà sốt dần lắng xuống. Tuy nhiên, nếu sốt kéo dài, ho có thể nặng hơn hoặc có thể gặp khó khăn trong việc thở hoặc đau tai thì sự chăm sóc y tế sau đó cần hướng đến những biến chứng có thể xảy ra. Trong vòng 5 ngày sau khi phát ban xuất hiện thì một số người mắc sởi có thể gây lây nhiễm.

Bảng 1: Bản chất và nguy cơ về các biến chứng của bệnh sởi

Biến chứng	Nguy cơ
Bệnh tiêu chảy	1/6
Nhiễm trùng tai	1/20
Viêm phổi/nhiễm trùng ngực	1/25
Ngất xỉu	1/200
Viêm màng não/viêm não	1/1000
Tử vong	1/2500 – 5000
Biến chứng não nghiêm trọng sau nhiều năm (viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển)	1/8000 (với những trẻ bị sởi dưới 2 tuổi)

Nguồn: www.medinfo.co.uk.

Bệnh ban đào ở trẻ sơ sinh

Đây là bệnh nhiễm virus phổ biến nhất xảy ra trong năm đầu đời (thường từ 3 tháng đến 4 tuổi). Nó có thể bị nhầm lẫn với đợt tấn công nhẹ của bệnh sởi. Có khoảng thời gian báo trước là sốt 3 – 4 ngày, sau đó là đợt phát ban như sởi nhưng chủ yếu giới hạn ở ngực và bụng. Ngược lại với bệnh sởi thì sau khi phát ban xuất hiện thường có các dấu hiệu cải thiện và quá trình phát ban chỉ kéo dài trong khoảng 24 giờ.

Bệnh thứ năm (ban đỏ nhiễm khuẩn)

Bệnh thứ năm là một bệnh nhiễm virus khác (do parvovirus B19) mà thường ảnh hưởng đến trẻ em. Nó thường không gây khó chịu toàn thân nhưng có thể gây sốt, nhức đầu và đau khớp thì hiếm gặp hơn. Các phát ban đặc trưng bắt đầu trên mặt. Nó đặc biệt ảnh hưởng đến má và xuất hiện ở những đứa trẻ đi ra ngoài gió lạnh. Bệnh thứ năm đôi khi còn được gọi là “má bị tát” vì sự xuất hiện của má bị ửng đỏ. Sau đó phát ban xuất hiện ở tay chân và thân như những đốm nhỏ màu đỏ, mất đi nếu bị đè. Các nhiễm trùng thường ngắn.

Bệnh thứ năm có thể gây nên tác dụng phụ trong thời kỳ mang thai. Nếu nhiễm trùng xảy ra trong 20 tuần đầu tiên của thai kỳ sẽ làm tăng nguy cơ sẩy thai và nguy cơ thấp là đứa bé lớn lên sẽ bị thiếu máu.

BỆNH SỞI ĐỨC (rubella)

Bệnh sởi Đức là một bệnh nhiễm virus mà thường rất nhẹ, vấn đề chính của nó là sẽ ảnh hưởng đến thai nhi nếu người mẹ bị nhiễm trùng trong giai đoạn đầu mang thai. Thời gian ủ bệnh là 12 – 23 ngày. Phát ban xảy ra trước các triệu chứng viêm nhẹ và mở rộng ra các tuyến ở mặt sau cổ. Nó thường bắt đầu trên mặt, lan rộng ra thân và tay chân. Thường thì các đốm đỏ, nhỏ, không tụ lại như trong bệnh sởi và mất đi nếu bị đè. Ở người lớn, rubella có thể liên quan đến đau khớp. Phát ban rubella kéo dài trong 3 – 5 ngày.

VIÊM MÀNG NÃO

Viêm màng não là một nhiễm trùng rất nghiêm trọng có thể gây ra bởi vi khuẩn, virus, nấm. Nguyên nhân do vi khuẩn như não mô cầu, Haemophilus và nhiễm khuẩn pneumococcus thì nghiêm trọng hơn nguyên nhân do virus. Tại Anh, hiện đã có vaccine thường được dùng đối với não mô cầu C, Haemophilus influenzea B và phế cầu khuẩn. Vaccine B não mô cầu A thì sẵn có nhưng thông thường không được dùng. Não mô cầu có thể gây nhiễm trùng huyết (nhiễm khuẩn lan rộng khắp cơ thể theo đường máu), ngoài ra còn viêm màng não đơn độc gây phát ban điển hình. Nhiễm trùng máu do não mô cầu thường biểu hiện với triệu chứng giống như cúm, diến tiến bệnh có thể xấu đi nhanh chóng (xem bảng 2). Có thể có những phát ban liên quan đến việc xuất hiện những vệt hoặc những vết bầm nhỏ màu đỏ tía (vết bầm nhỏ và lớn hơn được gọi là xuất huyết, ban xuất huyết và vết máu bầm). Những vết bầm tím không bị mất đi nếu bị đè. Những đốm sẽ bắt đầu với một vài chấm nhỏ, dần dần lan rộng thành mảng lớn hơn rồi kết hợp lại với nhau. Cốc hoặc tấm kính thủy tinh có thể dùng để kiểm tra phát ban có nghiêm trọng hay không. Một bên của cốc thủy tinh được ép vào da. Nếu các đốm là những vết bầm nhỏ của nhiễm khuẩn huyết, nó sẽ mất đi khi bị đè vào da. Bất kì sự nghi ngờ nào về tình trạng này đều phải yêu cầu sự trợ giúp y tế khẩn cấp.

  

Bảng 2: Triệu chứng cảnh báo

Triệu chứng viêm màng não ở trẻ sơ sinh	Triệu chứng viêm màng não ở trẻ em và người lớn
Nhiệt độ cao, sốt, có thể tay chân lạnh	Nhiệt độ cao, sốt, có thể tay chân lạnh
Nôn mửa hoặc bỏ ăn	Nôn mửa,  đôi khi tiêu chảy
Rên rỉ the thé, khóc thút thít	Cứng cổ (không thể chạm cằm vào ngực)
Vô cảm hoặc mắt nhìn chằm chằm	Đau khớp hoặc cơ bắp, thỉnh thoảng co thắt dạ dày
Da đầy những vết loang nhợt nhạt	Không thích ánh sáng
Giảm trương lực cơ, có thể không thích được giúp đỡ, có thể cáu kỉnh.	Buồn ngủ
Khó đánh thức hoặc hôn mê	Ngất xỉu
Phần thóp (chỗ mềm) có thể căng ra hoặc lồi lên	Lẫn lộn hoặc mất phương hướng
Có thể có phát ban	Có thể có phát ban

Nguồn: Meningitis Trust website (http://www.meningitis-trust.org/). (Trên đây không phải là các triệu chứng xuất hiện cho từng trường hợp riêng lẻ. Không phải tất cả các triệu chứng đều được đề cập ở đây, có thể có những triệu chứng khác không được nhắc đến. )

Phát ban mà không mất đi khi đè

Như một quy luật chung của tất cả các phát ban mà không mất đi khi đè (kiểm tra bằng cách sử dụng cốc thủy tinh như mô tả trong bệnh viêm màng não) nên được chuyển đến bác sĩ. Những phát ban là do máu rò rỉ ra khỏi mao mạch có thể gây ra bởi một rối loạn máu. Nó có thể là dấu hiện đầu tiên của bệnh bạch cầu hoặc một tình trạng ít nghiêm trọng hơn. Việc các dấu phát ban mất đi khi đè thường không phải là một khái niệm quen thuộc với các cha mẹ. Điều quan trọng là phải giải thích ý nghĩa và đưa ra cách để cha mẹ kiểm tra nó.

Khi nào cần hỏi ý kiến

Nghi ngờ viêm màng não (xem Bảng 2) Triệu chứng giống cúm Nôn Đau đầu Cứng cổ Phát ban Những đốm nhỏ lan rộng hoặc những vết bầm tím mà không mất đi khi đè. Phát ban mà không mất đi khi đè

QUẢN LÝ

Sốt

Sốt vừa phải (nhiệt độ tăng từ bình thường là 36.5ºC – 37.5 ºC lên đến 40ºC ) thường không gây hại và một số chuyên gia thì tin rằng nó có tác dụng tích cực với một số bệnh. Câu hỏi liệu rằng có hay không và khi nào thì nên dùng thuốc hạ sốt vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh luận. Viện y tế Quốc gia và chăm sóc vượt trội về những hướng dẫn bệnh sốt ở trẻ em đã đưa ra lời khuyên chống lại thói quen sử dụng thuốc hạ sốt chỉ để giảm nhiệt độ khi trẻ con không khỏe và khuyến cáo:

Paracetamol hoặc ibuprofen được xem xét khi một đứa trẻ đang sốt trong tình trạng kiệt sức, nhưng không phải với mục đích duy nhất là giảm nhiệt độ cơ thể. Khi nào thì sử dụng một trong hai thuốc cho trẻ em bị sốt:

1. Chỉ sử dụng nếu mà đứa trẻ ở trong tình trạng kiệt sức

2. Xem xét thay đổi thuốc khác nếu tình trạng  của đứa trẻ không giảm bớt.

3. Không dùng cả 2 thuốc cùng một lúc.

4. Chỉ thay đổi thuốc nếu tình trạng kiệt sức vẫn còn hoặc tái diễn trước khi đến liều kế tiếp.

Bố mẹ thì thường muốn giảm nhiệt độ của trẻ khi bị sốt. Không có bằng chứng rõ ràng cho việc giảm nhiệt khi nhiệt độ tăng là có hại và làm như vậy có thể giảm sự khó chịu cùng với tình trạng kiệt sức của trẻ.

Việc lau người bằng miếng bọt biển với nước ấm được khuyến nghị như một phương pháp làm giảm sốt nhưng nó có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng nổi da gà, run rẩy và hiện tại được xem xét là nguyên nhân tiềm tàng cho sự cáu bẩn ở trẻ.

Paracetamol hoặc ibuprofen có thể được sử dụng nếu trẻ có nhiệt độ cao.

Nhiều trẻ có nhiệt độ tăng sau khi tiêm phòng. Một số chế phẩm chứa paracetamol hoặc ibuprofen có thể được sử dụng như thuốc không kê đơn (OTC) để giảm sốt sau tiêm phòng. Các sản phẩm có giấy phép khác nhau vì vậy cần phải kiểm tra nhãn.

Ngứa

Ngứa gây ra bởi phát ban ở trẻ nhỏ như thủy đậu có thể gây ra tình trạng đau nhức. Và dược sĩ có thể đề nghị sử dụng thuốc kem, thuốc mỡ, kem dưỡng da chống ngứa với một quan điểm đúng đắn. Kem có chứa crotamition hoặc kem dưỡng da có thể làm dịu da bị ngứa. Kem chứa calamine hay được sử dụng nhưng hiện nay người ta cho rằng dư lượng bột còn thừa trên da khô lại gây kích ứng da, làm da khô ngứa. Nếu ngứa là rất nghiêm trọng, chlorpheniramine có thể có tác dụng giảm ngứa, được dùng cho trẻ em từ 1 tuổi trở lên và được cấp phép sử dụng như thuốc không kê đơn trong phát ban thủy đậu. Điều trị như vậy có thể khiến trẻ buồn ngủ nhưng lại hữu ích vào ban đêm. Một sản phẩm y tế có sẵn có chứa gel thẩm thấu thành phần glycerol. Chất này có tác dụng kéo lớp nước từ hạ bì đến bề mặt da tạo tác dụng làm mát da. Chưa có nghiên cứu nào công bố về hiệu quả này.

CLS_Tương tác thuốc với NSAIDs

Dịch: Lê Phạm Phương Ngọc- SVD4- ĐHYD TPHCM

Hiệu đính: ThS.DS. Đào Thu Trang, tốt nghiệp thạc sĩ chuyên ngành ""Pharmacologie et métier des médicaments" tại Université Paul Sabatier, Pháp

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies. Cahier 2 du numéro 3056 du 22 novembre 2012. Iatrogénie - AINS - 17 cas pratiques.  

 

CA LÂM SÀNG 13: TƯƠNG TÁC THUỐC

“ CÔ T BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP”

Cô T, 35 tuổi, được chẩn đoán bị bệnh viêm khớp dạng thấp. Cô đưa cho nhân viên quầy thuốc –cô S, một đơn thuốc gồm: Methotrexat 2,5mg ( 4 viên, 1 lần mỗi tuần), Speciafoldine 5mg (2 viên, uống sau Methotrexat 48h), Chrono-Indocid (indometacin) 75mg (1 viên/ ngày khi đau) và paracetamol 1g ( tối đa 4 viên/ ngày).  Phần mềm tìm thấy tương tác giữa methotrexat và Chrono- Indocid). Cô S gọi dược sĩ.

Có thể cấp thuốc theo đơn này được không?

Mức độ tương tác phụ thuộc liều của methotrexat.

Phân tích ca:

-          Methotrexat là một chất kháng acid folic tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch có tác dụng phụ chủ yếu lên đường tiêu hóa, độc máu, độc gan và độc tính trên phổi. Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu nhờ lọc qua cầu thận. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) làm giảm độ thanh thải ở thận của methotrexat và làm tăng độc tính của methotrexat, nhất là độc tính trên máu.

-          Khi sử dụng methotrexat ở liều cao trên 20mg/ tuần (theo dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm y tế- ANSM) khuyến cáo không phối hợp với NSAID (chống chỉ định với aspirin). Khi sử dụng methotrexat liều thấp, tương tác được xếp vào nhóm “thận trọng khi sử dụng” (xét nghiệm máu hàng ngày)

Xử trí:

-          Dược sĩ giải thích cho cô S có thể phát thuốc với liều methotrexat là 10 mg/ tuần cho cô T. Dược sĩ bảo đảm rằng cô T. có phiếu xét nghiệm máu để kiểm soát huyết đồ.

-          Cuối cùng, khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý giảm bạch cầu ( sốt, đau họng, ho) phải nhanh chóng đến gặp bác sĩ.

Ghi nhớ : Không nên phối hợp NSAID với methotrexat 20mg/ tuần do nguy cơ độc máu cao. Nếu sử dụng methotrexat liều thấp, phối hợp với NSAID cần theo dõi công thức máu.

CA LÂM SÀNG 14: TƯƠNG TÁC THUỐC

“ Không có nguy cơ với viên ngậm”

Ông O., 62 tuổi, đến mua thuốc atenolol 100mg và Previscan (fluindione) 20mg. Ông đặt lên quầy một hộp viên ngậm Strefen lấy ở khu “thuốc không kê đơn”. Ông trình bày với dược sĩ rằng từ tối hôm qua, ông bị đau họng, nhưng sáng nay vừa đi xét nghiệm INR và  không muốn lại đến bác sĩ nữa: “hôm nay tôi đã thấy đủ áo blouse trắng! Dù sao đi nữa, tôi không có nguy cơ gì với những viên ngậm này”.

Ông O. có đúng không?

Không, những viên ngậm này tương tác với thuốc điều trị của ông.

Phân tích ca:

-          Những viên bao đường Strefen chứa hoạt chất fluindion, một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Sự phối hợp một thuốc kháng vitaminK và NSAID làm tăng nguy cơ chảy máu. NSAID tấn công niêm mạc dạ dày và có thể gây tổn thương đường tiêu hóa, nhiều khả năng gây chảy máu khi đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, tác dụng chống kết tập tiểu cầu của NSAID gây ra tác dụng hiệp đồng với thuốc chống đông.

-          Không nên phối hợp thuốc chống đông đường uống và NSAID và, trong trường hợp không thể tránh được, cần phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng và sinh hóa. Chống chỉ định dùng với aspirin ở liều kháng viêm.

Xử trí:

-          Dược sĩ giải thích cho ông O. rằng Strefen chứa NSAID không dùng cho bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông.

-          Dược sĩ khuyên dùng những viên ngậm có chứa kháng sinh và chất gây tê cục bộ.

-          Dược sĩ nhắc nhở ông O. nếu có sốt trong vài ngày tới, ông có thể uống paracetamol nhưng không được dùng aspirin hay ibuprofen. Và nên đến khám bác sĩ vì tình trạng nhiễm khuẩn có khả năng làm rối loạn INR.

 Chú ý: Không nên phối hợp NSAID ( kể cả viên bao đường ) với thuốc chống đông đường uống do nguy cơ xuất huyết cao, đặc biệt trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 15: TƯƠNG TÁC THUỐC

“ Cảm lạnh và thấp khớp”

Cô F. muốn mua 1 hộp Rhinureflex (ibuprofen). “ thực sự, vào lúc này, thuốc không tác dụng tốt”, bà thở dài, nhấn mạnh việc đầu tuần đã mua Celebrex (celecoxib) được kê đơn bởi bác sĩ để điều trị thoái hóa khớp. Sinh viên dược Fabien lo lắng.

Fabien lo lắng điều gì?

Fabien tự hỏi về khả năng phối hợp một thuốc NSAID không chọn lọc (ibuprofen có trong thuốc Rhinureflex) và một thuốc ức chế chọn lọc COX2 (celecoxib). Fabien nhớ là đã học rằng coxib ít tác dụng phụ lên đường tiêu hóa hơn những thuốc NSAID không chọn lọc và không làm thay đổi tổng hợp thromboxan A2.

Phân tích ca:

-          Sự tổng hợp prostaglandin sinh lý bảo vệ niêm mạc dạ dày không chỉ liên quan tới COX1. Các nghiên cứu ngày nay cho rằng COX2 cũng có thể liên quan đến quá trình liền sẹo ở niêm mạc đường tiêu hóa.

-          Như vậy, mặc dù độc tính lên đường tiêu hóa của coxib giảm 50% so với NSAID không chọn lọc, nhưng không phải là không có độc tính. Tóm tắt đặc tính sản phẩm (RCP) của celecoxib cảnh báo khả năng xảy ra biến chứng trên đường tiêu hóa nghiêm trọng, đặc biệt trong trường hợp phối hợp NSAID khác (không nên phối hợp theo như dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM).

Xử trí:

-          Khuyên không nên dùng Rhinureflex (đặc biệt nguy cơ huyết khối nghẽn mạch liên quan đến celecoxib có thể tăng bởi pseudoephedrin gây co mạch) và khuyên dùng phối hợp antihistamin H1 và paracetamol.

Ghi nhớ : Không sử dụng đồng thời 2 thuốc NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX2 do nguy cơ tăng gây loét và trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 16: TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT.

“vòng tránh thai và NSAID “

Cô S, 41 tuổi, than phiền về kinh nguyệt ra nhiều và đau bụng kinh từ khi cô đặt vòng tránh thai nội tử cung bằng đồng cách đây 2 tháng. Cô đến khám bác sĩ và được kê đơn gồm Ponstyl 250 mg (acide mefenamic, 2 viên 3 lần/ngày trong 3 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt). Xem tờ hướng dẫn, cô S ngạc nhiên về việc NSAID tương tác với vòng tránh thai.

NSAID có làm giảm hiệu quả vòng tránh thai không?

NSAID không tương tác với vòng tránh thai.

Phân tích ca:

-          Giả thiết rằng NSAID làm giảm hiệu quả vòng tránh thai bằng đồng do giảm viêm tại chỗ bị bác bỏ từ năm 2007 bởi nghiên cứu của viện quốc gia về sức khỏe và nghiên cứu thuốc (INSERM).

-          Cơ chế tác động chính của vòng tránh thai bằng đồng dựa trên chủ yếu tác dụng gây độc tế bào của đồng hơn là tác dụng viêm nội mạc tử cung. Vì vậy, mặc dù tóm tắt đặc tính sản phẩm (RCP) của một vài vòng tránh thai bằng đồng vẫn đề cập rằng điều trị kháng viêm lâu dài bị chống chỉ định, và ghi chi tiết : “sử dụng NSAID ngắn ngày, ví dụ như điều trị đau bụng kinh, không ảnh hưởng hiệu quả ngừa thai của vòng tránh thai”.

-          Một phân tích tổng hợp của Mỹ vào năm 2012 khẳng định hiệu quả NSAID trong kiểm soát chảy máu nhiều liên quan vòng tránh thai bằng đồng do NSAIDS làm giảm prostaglandin nội mạc tử cung (giải phóng quá nhiều prostaglandin trong tử cung do sự hiện diện của đồng trong vòng tránh thai).

Xử trí:

-          Dược sĩ đảm bảo với cô S : sử dụng NSAID đúng thời điểm tương thích với biện pháp tránh thai và NSAID sử dụng để cải thiện chứng rong kinh liên quan đến vòng tránh thai bằng đồng.

Ghi nhớ : ngày nay, sự nghi ngờ tương tác giữa NSAID và vòng tránh thai bằng đồng bị bác bỏ. NSAID có thể được kê để điều trị chứng rong kinh và đau bụng kinh liên quan đến vòng tránh thai.

CA LÂM SÀNG 17:  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

“Ông D bị suy tim”

Ông D, 61 tuổi, được chẩn đoán suy tim cách đây 6 tháng. Hiện nay, ông được điều trị bằng furosemid 40mg/ ngày, lisinopril 20mg/ngày và bisoprolol 10mg/ ngày. Bị áp xe răng, ông đến gặp nha sĩ và được kê : spiramycin/metronidazol 1 viên 2 lần/ngày trong 5 ngày và acid tiaprofenic 200mg, 1viên 3 lần/ngày trong 3 ngày. Dược sĩ tự hỏi liệu toa thuốc có acid tiaprofenic với bệnh nhân này có phù hợp.

Dược sĩ lo lắng điều gì?

NSAID có thể dẫn đến sự mất bù trong suy tim.

Phân tích ca:

-          Suy tim là nguồn gốc gây giảm lưu lượng máu thận. Trong tình huống này, duy trì tưới máu cầu thận phụ thuộc chủ yếu tác dụng giãn mạch của prostaglandin.

-          NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra suy giảm chức năng thận và giữ nước dẫn đến phù. Tuy nhiên, nguy hiểm nhất là làm tiến triển xấu tình trạng suy tim.và gây ra nguy cơ mất bù.

-          Ở những bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc trung bình, toa thuốc có NSAID cần phải xem xét đến nguy cơ làm nặng thêm tình trạng suy tim. Tất cả dấu hiệu của sự mất bù (tăng cân nhanh, phù nề mắt cá chân, khó thở khi nằm) bắt buộc phải ngừng NSAID. Trong trường hợp suy tim nặng, chống chỉ định với NSAID.

Xử trí:

-          Được sự đồng ý của ông D., dược sĩ gọi cho bác sĩ của ông ấy để hỏi ý kiến. Các bác sĩ tim mạch thận trọng hơn cho ngừng sử dụng thuốc kháng viêm.

-          Lúc này, dược sĩ khuyên ông D. sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol với codein.

Chú ý: NSAID có thể gây nguy cơ mất bù trong suy tim do suy giảm chức năng thận và giữ muối nước.