Tư vấn tại quầy thuốc: Vấn đề cơ xương

Dịch: Thái Nguyễn Thu Trang, Sinh viên Dược K65, Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: ThS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Các dược sỹ thường được yêu cầu đưa ra các lời khuyên về chấn thương cơ, căng cơ và bong gân. Lời khuyên đơn giản có giá trị là sử dụng phối hợp các thuốc OTC toàn thân hoặc tại chỗ. Thỉnh thoảng, có những bệnh nhân có vấn đề cơ xương đã dùng các thuốc kê đơn nhưng vẫn muốn được tư vấn bởi dược sĩ. Dưới đây là bảng các thông tin cần đánh giá cẩn thận để xác định thuốc cần dùng hoặc có cần đi khám bác sĩ hay không.

Những thông tin dược sĩ cần biết Tuổi: Trẻ em, người trưởng thành, người cao tuổi Triệu chứng Đau, sưng, vị trí, thời gian Tiền sử Chấn thương Tình trạng sức khỏe Các thuốc đang dùng

1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập

1.1. Tuổi

 Tuổi sẽ ảnh hưởng đến sự lựa chọn của dược sĩ trong điều trị, ngoài ra còn có các lý do khác khiến tuổi là một thông tin quan trọng. Ở bệnh nhân cao tuổi, gãy xương có thể là kết quả của việc bị té ngã; phụ nữ cao tuổi đặc biệt có nguy cơ cao do bệnh loãng xương. Lời khuyên tốt nhất trong các trường hợp này là đến cơ sở y tế để chụp X- quang.

1.2. Tiền sử và triệu chứng

  Chấn thương thường là kết quả của một cú ngã hoặc các sang chấn khác, trong quá trình vận động như mang vác vật nặng hoặc chơi thể thao. Dược sĩ nên tìm hiểu thông tin chi tiết chấn thương đã xảy ra như thế nào.

a. Bong gân và căng cơ

  Bong gân

Là chấn thương liên quan đến sự căng dây chằng và/hoặc màng khớp, đôi khi còn kèm trầy xước, rách. Chứng bong gân phổ biến nhất thường liên quan đến dây chằng bên mắt cá chân. Trong trường hợp này tốt nhất nên đến gặp bác sĩ để được kiểm tra các vùng bị ảnh hưởng và xem xét dây chằng có bị rách không, đặc biệt trong chấn thương đầu gối. Vết rách một phần ở đầu gối thường sưng và đau dữ dội khi di chuyển. Rách hoàn toàn có thể liên quan đến việc rách cả màng khớp. Nếu điều này xảy ra, máu hoặc dịch có thể rò ra ngoài mô vì vậy đầu gối có thể không sưng.

  Căng cơ

Căng cơ là chấn thương khi các sợi cơ bị tổn thương do rách hoặc căng quá mức. Đôi khi các sợi trong vỏ cơ bị rách hoặc chính vỏ cơ tự vỡ và gây chảy máu. Căng cơ phổ biến ở các cơ hoạt động qua hai khớp, ví dụ các chấn thương gân kheo. Khi căng cơ hết, các cơ có thể bị xơ hóa và ngắn lại. Vì thế sau này các cơ này càng dễ bị tổn thương hơn. Thực hiện vận động sớm, các bài tập tăng cường, các bài tập phối hợp đều quan trọng sau khi xảy ra căng cơ và bong gân. Việc trở lại với các hoạt động hàng ngày cần diễn ra từ từ.

b. Đau cơ

   Cứng và đau cơ có thể chỉ là hậu quả khi làm việc vất vả hoặc chưa quen, ví dụ: làm vườn, trang trí nhà cửa hoặc tập thể dục. Có thể khắc phục bằng điều trị với các thuốc OTC.

c. Bầm tím

  Sau khi chấn thương xuất hiện các vết bầm tím là chuyện bình thường, có thể dùng các thuốc OTC để làm giảm bầm tím. Dược sĩ cần cảnh giác với các bầm tím xuất hiện mà không có chấn thương, hoặc bệnh nhân có tiền sử dễ bị bầm tím hơn so với bình thường, vì đó có thể cảnh báo một vấn đề nghiêm trọng. Tự nhiên vị bầm tím có thể là triệu chứng của chứng rối loạn máu, ví dụ giảm tiểu cầu hoặc bệnh bạch cầu, hoặc phản ứng có hại của thuốc hoặc do các nguyên nhân khác.

d. Chấn thương đầu

  Nên xem xét kĩ lưỡng với những bệnh nhân bị đau sau khi chấn thương đầu, đặc biệt ở trẻ em, tốt nhất nến đến gặp bác sĩ để đánh giá kĩ hơn.

e. Viêm bao hoạt dịch

  Các vấn đề cơ xương khác mà dược sĩ có thể phải tư vấn là viêm bao hoạt dịch. Đó là tình trạng viêm của bao hoạt dịch. Bao hoạt dịch là tên được đặt cho các mô xung quanh khớp và là nơi các xương chuyển động lên nhau. Chức năng của bao hoạt dịch là giảm ma sát khi chuyển động. Ví dụ về viêm bao hoạt dịch: viêm tại đầu gối của người giúp việc hay khuỷu tay của học sinh.

  Đau cơ xơ hóa là chứng đau mạn tính phổ biến ở các cơ bắp nhưng không phải ở khớp.  Các điểm đau có thể được phát hiện ở các cơ và có thể kèm rối loạn giấc ngủ. Nghiên cứu sóng não thường cho thấy bệnh nhân bị mất giai đoạn ngủ sâu. Tình trạng này có thể là sự kết hợp bởi căng thẳng tâm lý và chấn thương vật lý. Các triệu chứng có thể tương tự như viêm não. Nên khuyến khích bệnh nhân đến gặp bác sĩ. Sự thể hiện  đồng cảm của các bác sĩ là quan trọng vì nhiều bệnh nhân cảm thấy bị từ chối hoặc các vấn đề của họ không được giải quyết nghiêm túc bởi các nhân viên y tế. Thuốc men (ví dụ: Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, NSAID và gabapentin) đem lại các lợi ích hạn chế trong trường hợp này.

f. Tê cứng vai

  Tê cứng vai là tình trạng thường gặp trong đó vai bị cứng và đau. Phổ biến ở các bệnh nhân lớn tuổi. Cơn đau vai thỉnh thoảng lan tỏa xuống cánh tay và nặng hơn vào ban đêm. Đôi khi liên quan đến các chấn thương, gắng sức hoặc tiếp xúc với lạnh nhưng tê cứng vai cũng có thể xảy ra mà không rõ nguyên nhân. Sự đau đớn và hạn chế khi cử động thường nghiêm trọng đến mức phải đến gặp bác sĩ.

g. Đau khớp

  Đau xảy ra trong khớp (đau khớp) có thể do viêm khớp hoặc do nhiều nguyên nhân khác. Cơn đau có thể có sưng, viêm, cứng khớp, hạn chế vận động và khớp bị biến dạng. Nguyên nhân phổ biến của viêm khớp là do thoái hóa khớp - do khớp bị bào mòn. Điều này thường ảnh hưởng đến đầu gối và hông, đặc biệt ở người cao tuổi. Một hình thức khác của viêm khớp là viêm khớp dạng thấp, là căn bệnh phổ biến gây ra do phản ứng tự miễn của cơ thể. Các trường hợp viêm khớp khác có thể do bệnh gút hoặc nhiễm trùng, thường có dấu hiệu viêm và sưng. Nhiễm trùng khớp hiếm gặp và đôi khi dẫn đến tử vong. Nó thường rất khó để phân biệt với các nguyên nhân khác vì thế cần thiết phải tham khảo ý kiến bác sĩ trừ trường hợp nhẹ.

h. Đau lưng

   Đau lưng vùng dưới thường ảnh hưởng đến 60- 80% người, xảy ra vào một số giai đoạn tuổi và thường tái phát. Đau lưng cấp tính không nghiêm trọng cần được điều trị sớm bằng vận động và tập thể dục, được cho là đặc biệt quan trọng trong dự phòng đau lưng dưới mạn tính. Nhìn chung đau lưng dưới cấp tính thường kéo dài dưới 6 tuần, bán cấp 6- 12 tuần, mạn tính kéo dài hơn 12 tuần. Nhừng nguyên nhân chính gồm căng cơ hoặc các phần mềm khác (ví dụ dây chằng, gân) liên quan đến đốt sống. Đôi khi lớp đệm giữa các xương (đĩa đệm - intervertebral disc) bị căng, lồi ra (thoát vị - herniates) và ép lên các dây thần kinh gần đó (như trong đau dây thần kinh tọa). Nếu đau lưng dưới không nghiêm trọng và có thể chịu được, xuất hiện do căng cơ sau khi làm vườn, cúi người hoặc nâng đồ sai tư thế thì các dược sĩ có thể tư vấn điều trị cho bệnh nhân. Trong trường hợp đau lưng đơn giản không nên khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường. Lời khuyên đưa ra là duy trì vận động, sử dụng kèm thuốc giảm đau. Có bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy duy trì vận động như bình thường sẽ làm tăng khả năng hồi phục, giảm đau, giảm biến chứng, giảm thời gian phải nghỉ việc so với việc nghỉ ngơi. Nếu vẫn không có cải thiện trong 1 tuần thì nên đến gặp bác sĩ.

  Khi cơn đau nặng hơn, gây khó khăn cho việc di chuyển, hoặc lan từ lưng xuống một hoặc cả hai chân thì cần khuyên đi khám bác sĩ. Đĩa đệm có thể gây tăng áp lực lên các dây thần kinh hông (đau dây thần kinh tọa), gây đau, đôi khi có cảm giác chân bị tê, như bị kim đâm. Đau lưng dưới kèm triệu chứng thay đổi cảm giác ở hậu môn,cơ quan sinh dục hoặc bàng quang cần khám bác sĩ ngay lập tức.

 Đau lưng ở phần giữa đến phần trên của lưng ít phổ biến. Nếu đã bị đau lưng trong vài ngày thì nên đến gặp bác sĩ. Đau thận cũng có thể cảm nhận phía sau lưng, ởphần lưng giữa ở hai bên - ngay dưới lồng ngực. Nếu đau ở vùng thắt lưng kèm với nước tiểu bất thường (nước tiểu đổi màu, đau khi tiểu, thay đổi số lần đi tiểu) thì có thể bệnh nhân có vấn đề ở thận.

i. Chấn thương do vận động lặp đi lặp lại (Repetitive strain disorder*)

  Chấn thương do vận động lặp đi lặp lại bao gồm các triệu chứng ở cánh tay, chủ yếu ảnh hưởng đến cẳng tay. Viêm bao gân là thuật ngữ được sử dụng để chỉ tình trạng bệnh ở xung quanh cổ tay, đôi khi xảy ra ở người sử dụng nhiều máy tính. Các triệu chứng gồm sưng ở mặt sau của cẳng tay, có thể nghe tiếng lạo xạo khi vận động cổ tay. Đôi khi triệu chứng biến mất khi không làm việc nhưng tái phát ngay khi bắt đầu làm việc.

j. Chấn thương Whiplash (Whiplash injuries)

   Là trường hợp đau cổ sau khi gặp tai nạn xe cộ kéo dài trong khoảng thời gian dài - một vài trường hợp lên đến 2 năm. Giữ đúng tư thế là rất quan trọng trong trường hợp này, giữ cả lưng và đầu thẳng được chứng minh là giúp giảm đau và nhanh hồi phục. Các nhà vật lý trị liệu còn đề nghị nên ngủ với chỉ một chiếc gối giúp kéo giãn cổ.

1.3. Các thuốc đang dùng

Thuốc kê đơn

Bệnh nhân, ví dụ người bị viêm khớp dạng thấp, đau lưng dưới mạn tính thường được bác sĩ kê các thuốc giảm đau hoặc các NSAID. Mặc dù khuyến cáo dùng thuốc giảm đau tại chỗ không gây ra vấn đề gì về tương tác thuốc, tuy nhiên nếu bệnh nhân bị đau thường xuyên và đáng kể dù đã sử dụng thuốc, hoặc cơn đau trở nên tệ hơn, thì nên đến bác sĩ khám lại.

Tác dụng phụ

Nên nhớ rằng ở những bệnh nhân cao tuổi, ngã có thể xảy ra do hạ huyết áp thế đứng, chóng mặt, lú lẫn hoặc do tác dụng phụ của thuốc. Bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào bị ngã đều nên được hỏi cẩn thận về tiền sử dùng thuốc gần đây và dược sĩ nên liên lạc với bác sĩ của bệnh nhân nếu nghi ngờ xảy ra phản ứng bất lợi của thuốc.

Tự ý dùng thuốc

Dược sĩ phải tìm hiểu về các chế phẩm mà bệnh nhân đã tự ý dùng cũng như mức độ hiệu quả của chúng.

2. Các trường hợp nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ

Khi nào nên đi khám bác sĩ Nghi ngờ gãy xương  Ngã hoặc bầm tím nghi ngờ do tác dụng bất lợi của thuốc  Chấn thương đầu  Thất bại điều trị  Viêm khớp  Đau lưng nặng  Đau lưng (và/ hoặc tê) lan tảo xuống chân  Đau lưng ở trên hoặc giữa lưng (đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi)

3. Tiến trình điều trị

  Tình trạng đau cơ, xương thường đáp ứng với thuốc trong vài ngày điều trị. Khuyến cáo tối đa là năm ngày điều trị, sau đó nếu không đỡ bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ.

4. Điều trị

  Có rất nhiều chế phẩm bao gồm cả giảm đau tại chỗ và toàn thân trên thị trường. Thuốc giảm đau đường uống nên lựa chọn là một NSAID, ví dụ ibuprofen, với điều kiện là không có chống chỉ định. Điều quan trọng khi sử dụng thuốc giảm đau thường xuyên là phải biết đầy đủ tác dụng của chúng, bệnh nhân cũng phải biết điều này. Các chế phẩm dùng tại chỗ bao gồm kem, thuốc mỡ, lotion, thuốc xịt và miếng dán.

4.1. Thuốc giảm đau tại chỗ

 Hiệu ứng placebo là cao với thuốc giảm đau tại chỗ (tức dù dùng thuốc placebo tại chỗ cũng có tác dụng giảm đau cao). Điều này có thể do tác dụng của việc xoa bóp các vùng bị đau cùng với chế phẩm, làm tăng lưu lượng máu, kích thích các dây thần kinh, dẫn đến giảm đau.

4.2. Nhóm chất gây kích thích da và chất gây xung huyết da (Counterirritant và rubefacient)

 Nhóm Chất kích thích da và chất gây xung huyết da gây giãn mạch, tạo cảm giác dễ chịu ở vùng được bôi thuốc. Chế phẩm Counterirritant gây kích ứng da nhẹ, Chất gây xung huyết da có thể làm da bị nóng đỏ. Lý thuyết giải thích cho tác dụng các thuốc giảm đau tại chỗ này là chúng gây ra các cảm giác khác tác động lên hệ thần kinh (làm ấm, kích thích), làm sao lãng sự chú ý của hệ thần kinh về cảm giác đau. Đơn giản chỉ cần xoa bóp hoặc cọ xát vùng bị đau sẽ sinh ra cảm giác ấm nóng, tạo áp lực, giúp giảm đau. Mát xa có thể làm cơ bắp thư giãn và làm tăng phân tán thuốc ở vùng bị đau do tăng lưu lượng máu. Tác dụng của thuốc giảm đau tại chỗ gồm hai yếu tố: một là ảnh hưởng dựa vào sự hấp thu của các thuốc thông qua da, còn lại là lợi ích của việc mát xa. Không có bằng chứng được công bố về hiệu quả của nhóm Chất kích thích da và chất gây xung huyết da. Điều này cũng không quá ngạc nhiên vì các chế phẩm và hoạt chất này đã tồn tại nhiều năm nay.

  Có rất nhiều chế phẩm trên thị trường, thường kết hợp các thành phần với những tính chất khác nhau. Hầu hết các dược sĩ và khách hàng đều có những sản phẩm yêu thích của riêng mình. Đối với bệnh nhân sống một mình, chế phẩm dạng xịt, không cần phải mát xa có thể được khuyên dùng cho những vùng như lưng và vai. Nhìn chung, bệnh nhân có thể được khuyên dùng chế phẩm giảm đau tại chỗ 4 lần/1 ngày.

Methyl salicylate

  Hiện nay, Methyl salicylate là chất kích thích da được sử dụng rộng rãi nhất. Là hợp chất có trong cây Lộc Đề, ngoài ra cũng có thể được tổng hợp hóa học. Một tổng quan hệ thống y văn cho thấy Salicylate có hiệu quả trong giảm đau cấp tính tuy nhiên các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được xem xét lại không được thiết kế tốt. Các chế phẩm thường được sử dụng ở nồng độ từ 10 đến 60% trong công thức giảm đau tại chỗ.

Nicotinate

  Nicotinate (ví dụ ethyl nicotinate, hexyl nicotinate) được hấp thụ qua da, làm da bị nóng đỏ, tăng lưu lượng máu. Methyl Nicotinate được sử dụng ở nồng độ 0.25-1%. Thường xuyên có các báo cáo về tác dụng phụ trên toàn thân của Nicotinate, như chóng mặt, ngất xỉu do tụt huyết áp quá mức sau giãn mạch. Tuy nhiên tác dụng phụ này thường hiếm và chỉ xảy ra ở những người nhạy cảm hoặc bôi thuốc trên diện tích bề mặt lớn.

Menthol

Menthol có tác dụng làm mát khi bôi lên da và hoạt động như một chất kích thích da nhẹ. Nồng độ ở dạng chế phẩm tại chỗ có thể lên tới 1%, menthol có tác dụng chống ngứa, nhưng ở nồng độ cao nó có tác dụng như một chất kích thích da. Khi bôi lên da, menthol mang lại cảm giác mát tiếp theo là ấm áp.

Capsaicin/Capsicum

  Cảm giác cay nóng khi ăn ớt là do có sự kích thích thần kinh ở da, đường hô hấp, các cơ quan. Các chế phẩm Capsaicin, ví dụ Capsaicin capsicum, Capsicum oleoresin tạo cảm giác ấm áp khi bôi lên da. Các thuốc này không gây mẩn đỏ, do không tác động lên mao mạch hoặc các mạch máu khác. Capsaicin (thuốc kê đơn) là đối tượng  nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng, được sử dụng là thuốc giảm đau sau khi bị Herpes và nghiên cứu này vẫn đang được thực hiện. Các nghiên cứu ở các bệnh nhân viêm khớp cũng cho thấy thuốc có hiệu quả. Capsaicin có ít tác dụng phụ. Chỉ cần bôi một lượng nhỏ lên vùng bị đau. Bệnh nhân nên rửa sạch tay sau khi sử dụng, nếu không họ có thể vô tình chạm vào mắt, gây nóng rát và bỏng mắt.

4.3. Tác nhân chống viêm tác dụng tại chỗ

Thuốc chống viêm tại chỗ như gel bôi, kem và thuốc mỡ có chứa NSAID được sử dụng rộng rãi tại Anh. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy chúng có tác dụng tương tự như NSAID đường uống trong giảm đau cơ, xương. Chưa có thử nghiệm so sánh với chất kích thích da và chất gây xung huyết da. Ibuprofen, felbinac, ketoprofen và piroxicam có trong rất nhiều chế phẩm dạng gel và kem. Thuốc được hấp thu vào máu và nồng độ thuốc tập trung ở vùng bị đau. Các NSAID dùng tại chỗ (trừ benzydamide) không nên sử dụng cho các bệnh nhân có phản ứng bất lợi với Aspirin, như hen suyễn, mày đay, viêm mũi. Do bệnh nhân hen dễ nhạy cảm với Aspirin nên cần thận trọng khi tư vấn sử dụng NSAID tại chỗ. Đã có một vài báo cáo về việc co thắt phế quản sau khi sử dụng các chế phẩm này. Hiếm khi, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa xảy ra, chủ yếu là rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, tiêu chảy.

4.4. Heparinoid và hyaluronidase

Heparinoid và hyaluronidase là các enzyme có thể làm tiêu dịch phù nề ở các vùng bị sưng. Vì vậy có thể giảm sưng và bầm tím. Chế phẩm chứa Heparinoid và hyaluronidase được sử dụng để điều trị bầm tím, căng cơ và bong gân.

4.5. Glucosamine và chondroitin

Có các bằng chứng về việc glucosamine sulfate và chondroitin cải thiện triệu chứng trong thoái hóa khớp ở đầu gối và lợi ích của glucosamine trên các khớp. Nghiên cứu cũng cho thấy glucosamin có tác dụng tương tự như NSAID trong điều trị giảm đau. Tuy nhiên chất lượng của một số nghiên cứu còn thấp. Hầu hết thử nghiệm ở liều 1.500mg glucosamine hàng ngày. Tác dụng phụ không phổ biến bao gồm đau và khó chịu ở bụng, ợ nóng, tiêu chảy và buồn nôn. Không có đủ thông tin về chất lượng dược phẩm và hàm lượng glucosamine thực trong các chế phẩm thuốc để giúp dược sĩ có thể đưa ra lời khuyên chọn lựa giữa các chế phẩm. Một số chế phẩm có nguồn gốc tự nhiên (vỏ cua và các động vật giáp xác khác), trong khi một số khác được tổng hợp từ axit glutamic và glucose. Chế phẩm glucosamine được chấp nhận lưu hành từ năm 2007, ban đầu chỉ giới hạn sử dụng theo đơn. Hướng dẫn điều trị NICE 2008 gợi ý nếu bệnh nhân muốn dùng Glucosamine OTC thì nên được tư vấn đánh giá cơn đau trước khi sử dụng và đánh giá lại sau 3 tháng.

4.6. Châm cứu

  Không có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào về châm cứu trong điều trị đau lưng dưới cấp tính vì vậy không có bằng chứng về hiệu quả của nó. Trong đau lưng dưới mạn tính, 8 trên 11 RCT cho thấy châm cứu không có hiệu quả hơn dùng giả dược. Ở bệnh nhân thoái hóa khớp đầu gối, châm cứu cho thấy lợi ích trong giảm đau và cải thiện chức năng. Hiệu quả của châm cứu trong thoái hóa khớp đầu gối cũng tương tự như NSAID và tập thể dục.

5. Các lưu ý thực hành

5.1. Xử trí cấp cứu khi bong gân và căng cơ

  Ưu tiên trong điều trị bong gân và chấn thương phần mềm là chườm lạnh, băng ép, nâng phần chấn thương cao hơn tim, duy trì trong ít nhất 48 giờ. Mặc dù trước đây chườm lạnh là ưu tiên hàng đầu tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu mới nhất gợi ý rằng băng ép nên được thực hiện đầu tiên. Mục đích là để giảm sưng. Nếu sưng không giảm thì đau và áp lực gây hạn chế vận động, dẫn đến teo cơ, gây đau và chậm hồi phục. Chườm bằng túi đá sẽ làm giảm nhu cầu trao đổi chất của các mô, giảm lưu lượng máu, giảm tổn thương các mô và sưng nhưng không ngăn được xuất huyết. Vùng bong gân nên được quấn bằng băng gạc và được giữ bằng băng keo thun. Sau khi vết thương được băng bó và băng ép thì chườm lạnh bằng túi đá, nhằm gây co mạch, ngăn ngừa chảy máu từ các mao mạch bị tổn thương từ đó giảm thiểu vết bầm tím và sưng. Có thể sử dụng túi đá y khoa bán sẵn hoặc  trong trường hợp cấp cứu có thể sử dụng cáctúi tự chế. Ví dụ túi đậu Hà Lan đông lạnh là một túi đá chườm tuyệt vời cho đầu gối và mắt cá chân. Vì nó có thể đặt dễ dàng xung quanh các khớp bị ảnh hưởng.

  Các chi bị tổn thương nên được nâng lên cao để giảm lưu lượng máu tới vùng tổn thương do tác động của trọng lực. Điều này làm giảm sưng do phù nề. Cuối cùng các chi bị tổn thương cần được nghỉ ngơi để bình phục. Phương pháp R.I.C.E rất hữu ích trong xử trí bong gân và căng cơ

R - Rest (Nghỉ ngơi)

I - Ice (Chườm lạnh)

C - Compression (Băng ép)

E - Elevation (Nâng cao)

Chườm nóng

   Chườm nóng có thể giảm đau. Tuy nhiên, không bao giờ được chườm nóng ngay khi gặp chấn thương, do sức nóng sẽ làm giãn mạch, tăng lưu lượng máu tới vùng tổn thương, gây phản tác dụng. Sau khi giai đoạn cấp tính đã qua (1 đến 2 ngày sau chấn thương), chườm nóng sẽ có tác dụng. Chườm nóng có thể tạo cảm giác dễ chịu và hiệu quả trong điều trị đau mạn tính ví dụ đau lưng. Bệnh nhân có thể đặt một chai nước nóng, túi giữ nhiệt hoặc đèn hồng ngoại lên vùng đau. Gói giữ nhiệt chứa hỗn hợp các chất hóa học tỏa nhiệt và chỉ dùng một lần. Giữ ấm các cơ và khớp có thể có ích vì vậy nên mặc quần áo ấm, đặc biệt là nhiều lớp mỏng để giữ nhiệt.

Phòng ngừa đau lưng tái phát

   Giữ tư thế đúng, nâng đồ đúng cách, giảm cân khi thừa cân, dùng tấm nệm ngủ phù hợp có tác dụng trong phòng ngừa đau lưng tái phát. Nâng cao ý thức về giữ đúng tư thế và chăm sóc cơ thể là quan trọng, có thể tham gia các lớp học để có tư thế đúng (ví dụ kỹ thuật Feldenkrais** và Alexander***). Thừa cân sẽ tạo áp lực lên cột sống dẫn đến thay đổi cấu trúc và tổn thương (ví dụ chấn thương, đau dây thần kinh tọa). Phần lưng dưới đặc biệt dễ bị tổn thương do ảnh hưởng của béo phì, ít tập thể dục, làm kém dẻo dai và yếu cơ lưng.

Tác dụng kích ứng của thuốc giảm đau tại chỗ

Trên tránh để chế phẩm chứa thuốc giảm đau tại chỗ tiếp xúc với vùng mắt, miệng, niêm mạc nhầy và bôi lên vùng vết thương hở. Sau khi tiếp xúc có thể gây kích ứng và đau dữ dội. Điều này là do sự xâm nhập của các chất giảm đau qua bề mặt niêm mạc và trực tiếp qua vùng da hở. Sự kích thích khi bôi chế phẩm bôi lên vùng da mỏng và nhạy cảm  vì vậy nhiều nhà sản xuất khuyến cáo không nên sử dụng chế phẩm giảm đau tại chỗ cho trẻ em. Vì vậy trước khi sử dụng nên đọc kĩ hướng dẫn trước khi sử dụng. Bệnh nhân nên ngừng sử dụng counterirritant nếu sau khi dùng bị kích ứng - da phồng rộp hoặc bị kích ứng dữ dội.

6. Các trường hợp điều trị vấn đề cơ xương trên thực tế

Ca 1

  Anh C., hơn 20 tuổi, một khách hàng thường xuyên của quầy thuốc đến gặp dược sĩ. Anh ấy muốn được tư vấn về chứng đau lưng dưới của mình sau khi chơi đá bóng vào tuần trước. Anh C. nghĩ mình bị căng cơ và cho biết trước đây mình cũng từng bị như vậy tại cùng một vị trí. Sau khi hỏi thêm thông tin, dược sĩ biết rằng bệnh nhân chưa điều trị cũng như uống bất kỳ thuốc giảm đau nào. Anh C. đang không dùng bất kì loại thuốc nào khác.

Quan điểm của dược sĩ

   Anh C. có thể dùng thuốc giảm đau đường uống thường xuyên cho tới khi giảm tình trạng khó chịu. Thuốc giảm đau tại chỗ có thể có ích nếu xoa bóp nhẹ nhàng tại chỗ đau. Vì phần lưng khó với tới, nên chế phẩm dạng phun thích hợp hơn dạng bôi. Bằng chứng cho thấy nghỉ ngơi tại chỗ không làm tăng tốc độ hồi phục, nên anh C. nên tiếp tục các thói quen như bình thường.

Quan điểm của bác sĩ

  Chứng đau lưng dưới của bệnh nhân nên được theo dõi trong vài ngày. Nếu đau tái phát thì anh C. nên đến gặp bác sĩ. Các thông tin chi tiết về vấn đề của bệnh nhân bao gồm cả nghề nghiệp có thể có ích khi đánh giá. Tùy thuộc vào kết quả, anh C. có thể phải nắn xương hoặc thực hiện vật lý trị liệu. Tư thế và cách di chuyển của bệnh nhân có thể chưa đúng điều này làm tăng nguy cơ tái phát bệnh. Nếu như thế, anh C. nên tham gia lớp học về phương pháp Alexander hoặc Feldenkrais.

Ca 2

   Một người đàn ông trung niên đến nhà thuốc. Bệnh nhân đi giày và mặc quần áo thể thao muốn dược sĩ tư vấn về chứng đau lưng. Sau khi hỏi, dược sĩ biết được người đàn ông hỏi thuốc cho vợ mình, ngày hôm qua bà vợ đã làm vườn vì thời tiết tốt, hiện giờ đang bị đau và cứng lưng. Cơn đau ở phần lưng dưới và đau hơn khi di chuyển. Người vợ không dùng thường xuyên bất kì thuốc nào, mới uống hai viên paracetamol vào tối qua để giảm đau.

Quan điểm của dược sĩ

   Trường hợp này dược sĩ rất dễ bị nhầm lẫn người đàn ông là bệnh nhân, hóa ra ông ta hỏi thuốc cho vợ mình. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng trong việc xác định đúng bệnh nhân. Mô tả cho thấy: cứng cơ sau khi làm những việc không quen - trong trường hợp này là làm vườn. Dược sĩ nên đề nghị điều trị phối hợp tại chỗ và toàn thân. Nếu đã có đủ paracetamol ở nhà, người phụ nữ có thể tiếp tục sử dụng tối đa 2 viên/1 lần , 4 lần/1 ngày cho đến khi hết đau. Ngoài ra NSAID đường uống hoặc tại chỗ hoặc chế phẩm chứa chất kích thích da bôi hoặc xịt có thể được sử dụng. Người phụ nữ có thể gặp bác sĩ nếu triệu chứng không cải thiện sau 5 ngày.

Quan điểm của bác sĩ

   Ca trên cho thấy đây chỉ là sự căng cơ đơn giản, nên làm theo lời khuyên của dược sĩ trong vài ngày. Nên hỏi thêm trước đây người phụ nữ đã từng bị đau lưng chưa, nếu có thì diễn ra như thế nào. Cũng cần kiểm tra cơn đau có lan tỏa xuống chân không. Nếu có bệnh nhân có thể bị lệch đĩa đệm và cần đi khám bác sĩ.

Ca 3

   Một bệnh nhân nữ thường xuyên đến nhà thuốc, hỏi dược sĩ điều gì tốt nhất cho chứng "đau thấp khớp”, hiện giờ nó đang tệ lên do thời tiết lạnh. Cơn đau ở các khớp, đặc biệt là ngón tay và đầu gối. Khi hỏi thêm, dược sĩ biết được bệnh nhân đã phải chịu đựng trong nhiều năm, thường xuyên gặp bác sĩ vì nhiều vấn đề. Xem lại hồ sơ bệnh nhân, dược sĩ thấy bệnh nhân đang sử dụng 5 loại thuốc một ngày. Các thuốc thường xuyên dùng bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc ngủ, thuốc giảm đau cho chứng viêm khớp (co-dydramol và một NSAID). Đau khớp trở nên tệ hơn khi thời tiết xấu.

Quan điểm của dược sĩ

   Tốt nhất bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ. Cô ấy đã sử dụng một vài loại thuốc, bao gồm thuốc giảm đau cho chứng viêm khớp. Vì vậy sẽ không thích hợp nếu dược sĩ tiếp tục đề nghị một thuốc chống viêm giảm đau vì tương tác hoặc chồng liều. Nên đi gặp bác sĩ vì tình trạng ngày càng tồi tệ hơn. Có thể người phụ nữ không dùng đủ tất cả các thuốc của mình, dược sĩ cần kiểm tra lại sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trước khi khuyên cô ấy đi gặp bác sĩ.

Quan điểm của bác sĩ

    Đến gặp bác sĩ là hợp lý. Bệnh nhân có thể bị thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp hoặc thậm chí các dạng khác của viêm khớp và bác sĩ là người thích hợp nhất trong việc lựa chọn biện pháp điều trị. Bác sĩ sẽ đánh giá về chứng đau khớp. Thoái hóa khớp  thường ảnh hưởng đến khớp cuối của ngón tay, trong khi viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến các khớp nhỏ khác ở ngón tay hay đốt ngón tay. Đầu gối có thể bị ảnh hưởng bởi cả thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp, trong khi đau hông thường là thoái hóa khớp. Một đặc trưng của viêm khớp dạng thấp là cứng khớp vào buổi sáng. Kiểm tra máu và chụp X- quang có thể giúp chẩn đoán. Khám bác sĩ có thể tạo điều kiện để đánh giá lại việc dùng thuốc của bệnh nhân. Cô ấy có thể không dùng thuốc thường xuyên. Sẽ rất có ích nếu biết được bệnh nhân có bị phản ứng bất lợi của thuốc không để điều chỉnh lại điều trị.

Chú thích của người hiệu đính:

* "Chấn thương do vận động lặp đi lặp lại" (RSI) là một thuật ngữ chung được sử dụng để mô tả cảm giác đau ở cơ bắp, thần kinh và dây chằng gây ra bởi chuyển động lặp đi lặp lại và lao động quá mức.

Chấn thương này còn được gọi là rối loạn chi trên do công việc, chủ yếu ảnh hưởng đến các bộ phận của cơ thể phía trên, chẳng hạn như cẳng tay, khuỷu tay, cổ tay, bàn tay, cổ và vai. Các triệu chứng có thể khác nhau, nhưng thường bao gồm: đau,  cứng khớp, ngứa ran hoặc tê, chuột rút.

** Kỹ thuật Alexander là kỹ thuật sắp xếp lại tư thế của đầu, cổ, và vai. Được phát triển bởi diễn viên chuyên về kịch Shke Frederick Matthias Alexander (1869-1955), phương pháp các bài tập như nằm, ngồi, đứng và đi bộ. Học viên sẽ được học về nơi thường bị căng thẳng do tư thế. Tranh một số chuyển động, bạn sẽ giảm được đau lưng, sẽ cải thiện sức khỏe tổng quát, và cải thiện sức khỏe tâm thần qua việc tập trung tốt hơn và kiên nhẫn nhiều hơn.

*** Phương pháp Feldenkrais là phương pháp dùng sự vận động để dạy về quá trình tự nhận thức của bản thân và cải thiện chức năng vận động. Phương pháp này tin rằng sự vận động, suy nghĩ, mời nói và cảm xúc sẽ phản ánh quá trình tự nhận thức về bản thân. Phương pháp này được phát triển bởi Moshe Feldenkrais (1904-1984).

Tư vấn tại quầy thuốc - Chứng ợ nóng

Người dịch: DS. Đậu Thị Tố Nga, tốt nghiệp tại Trường Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: ThS. DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Các triệu chứng của ợ nóng được gây ra do sự trào ngược các chất, đặc biệt là acid từ dạ dày vào thực quản, gây kích ứng bề mặt niêm mạc nhạy cảm củathực quản. Bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng của chứng ợ nóng điển hình gồm: cảm giác nóng khó chịu/đau ở dạ dày, lan ra sau xương ức. Bằng cách thăm hỏi kĩ càng, dược sĩ có thể nhận biết các tình trạng có nguy cơ nghiêm trọng hơn.

Các thông tin dược sĩ cần thu thập từ bệnh nhân:

 Tuổi:  người lớn, trẻ em

Các triệu chứng:

-  Ợ nóng

- Khó nuốt

- Đầy hơi

 Các yếu tố liên quan:

 Phụ nữ có thai

 Các yếu tố tăng nặng

 Các yếu tố làm giảm

Cân nặng

Thói quen hút thuốc

Ăn uống

Thuốc

Các thuốc đã thử để điều trị

Các thuốc khác đang dùng

  

1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập

1.1. Tuổi

  Các triệu chứng của trào ngược và viêm thực quản thường xảy ra hơn ở các bệnh nhân trên 55 tuổi. Ợ nóng thường không gặp ở trẻ nhỏ, mặc dù các triệu chứng có thể xảy ra ở người trưởng thành trẻ, đặc biệt ở phụ nữ có thai. Trẻ em với các triệu chứng ợ nóng do đó cần được yêu cầu đi khám bác sĩ.

1.2. Các triệu chứng/các yếu tố liên quan

-          Cảm giác nóng khó chịu ở phần trên dạ dày (thượng vị) và cảm giác nóng di chuyển ra sau xương ức.  Cảm giác đau có thể chỉ ở phần dưới dạ dày hoặc thỉnh thoảng ở phía trên bên phải dạ dày hướng tới họng, gây cảm giác vị acid ở miệng.

-          Việc quyết định một bệnh nhân có cần được điều trị hay không khi bị chứng ợ nóng phụ thuộc vào các yếu tố làm giảm hoặc làm trầm trọng hơn triệu chứng đó.  Chứng ợ nóng thường xảy ra khi gập người hoặc khi nằm. Xảy ra nhiều hơn ở người thừa cân và tăng nặng hơn khi tăng cân. Có dễ xảy ra sau một bữa ăn no. Ợ hơi có thể gây ra hoặc làm trầm trọng hơn chứng ợ nóng. Nhiều bệnh nhân có thói quen sợ nuốt để làm sạch cổ họng.  Mỗi khi nuốt, không khí bị đẩy xuống dạ dày và làm căng dạ dày. Điều này gây cảm giác khó chịu và cảm giác khó chịu này giảm đi khi ợ xuất hiện sau đó, nhưng phản ứng ợ lại có khuynh hướng liên quan đến phản ứng trào ngược acid dạ dày.

a.  Cơn đau nghiêm trọng

Thỉnh thoảng những cơn đau có thể đến bất ngờ và dữ dội, thậm chí lan ra sau lưng và tay. Trong những trường hợp này, những triệuchứng này khó phân biệt với một cơn đau tim, do đó nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ.  Thỉnh thoảng có những bệnh nhân nhập viên với nghi ngờ đau tim nhưng hóa ra là bị  viêm thực quản. Xem thêm thông tin ở bài Đau ngực.

b. Khó nuốt

Khó nuốt phải được xem là một triệu chứng nghiêm trọng. Khó nuốt  có thể là cảm giác khó chịu khi nuốt thức ăn hoặc đồ uống hoặc  cảm giác khi thức ăn hoặc chất lỏng dính vào thực quản/cổ họng. Cả 2 trường hợp này cần phải đề nghị đi khám (xem  “ Khi nào cần đề nghị bệnh nhân đi khám bác sĩ” ở phía dưới).  Có thể cảm giác khó chịu này là tình trạng thứ phát xảy ra sau trào ngược acid (bệnh trào ngược dạ dày-thực quản)., đặc biết xảy ra khi nuốt đồ uống nóng hoặc các chất lỏng có tính kích ứng như rượu, nước trái cây. Tiền sử có cảm giác dính thức ăn khi nuốt hoặc  thức ăn dường như không rơi xuống dạ dày cần chỉ định được khám bác sĩ ngay lập tức. Nó có thể do tắc nghẽn thực quản, ví dụ bởi một khối u.

c. Sự trào ngược (Regurgitation)

 Trào ngược có thể kèmchứng khó nuốt. Nó xảy ra khi thức ăn đã ăn bị dính vào thực quản và bị nôn/ợ trở lại mà không đi vào được dạ dày. Điều này xảy ra do sự tắc nghẽn cơ học trong thực quản.  Triệu chứng này có thể gây ra bởi ung thư hoặc may mắn hơn bởi những nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn như hẹp ống tiêu hóa.  Hẹp ống tiêu hóa bị gây nên bởi tình trạng kéo dài của trào ngược acid cùng với viêm thực quản.Tình trạng viêm liên tục  thực quản tạo các sẹo làm hẹp đường thực quản. Vấn đề này có thể được điều trị bằng làm giãn thực quản dùng  nội soi sợi quang . Tuy nhiên, việc kiểm tra và xét nghiệm y khoa chuyên sâu hơn là cần thiết để xác định nguyên nhân gây lên sự trào ngược.

d. Phụ nữ có thai

Ước tính có khoảng hơn một nửa số phụ nữ có thai phải chịu đựng chứng ợ nóng. Các phụ nữ mang thai trên 30 tuổi có vẻ gặp vấn đề này nhiều hơn.  Các triệu chứng xảy ra do tăng áp lực trong bụng và giảm khả năng co thắt của cơ vòng thực quản. Người ta cho rằng hormone, đặc biệt là progesterone, có vai trò quan trọng  làm giảm trương lực cơ vòng. Chứng ợ nóng thường bắt đầy từ giữa đến cuối thai kì,  nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kì giai đoạn nào của thai kì. Vấn đề này có thể thỉnh thoảng xảy ra liên quan đến stress.

1.3. Thuốc

-          Người dược sĩ nên xác định xem bệnh nhân đã dùng bất kì loại thuốc thuốc nào để điều trị các triệu chứng này hay không. Bất kỳ loại thuốc nào khác mà bệnh nhân đã sử dụng cũng nên được xác định; một số thuốc có thể gây nên các triệu chưng của ợ nóng, ví dụ nhóm kháng cholinergic như chống trầm cảm 3 vòng, chẹn kênh canxi, cafein trong hỗn hợp giảm đau hoặc khi được sử dụng như là một chất kích thích.

-          Không đáp ứng với các thuốc kháng acid và cảm giác đau lan ra cánh tay có thể hàm nghĩa rằng đau không phải do trào ngược acid. Mặc dù nó vẫn có thể là một nguyên nhân, nhưng các nguyên nhân khác như  bệnh tim thiếu máu cục bộ và  bệnh túi mật  nên được cân nhắc.

2. Khi nào cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ

-          Không đáp ứng với các thuốc kháng acid.

-          Cảm giác đau lan ra cánh tay.

-          Khó nuốt

-          Ợ/nôn

-          Xảy ra trong thời gian dài

-          Mức độ nặng tăng dần

-          Trẻ em

3. Tiến độ điều trị

Nếu các triệu chứng không đáp ứng sau điều trị 1 tuần, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ.

4. Quản lý

Các triệu chưng của ợ nóng đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc không kê đơn, và dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các lời khuyên thiết thực về các biện pháp để ngăn chặn sự tái phát. Các dược sĩ sẽ đánh giá chuyên môn để quyết định có cần hay không việc sử dụng các thuốc kháng acid/alginat, kháng H2 hoặc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazole, pantoprazole, rabeprazole) như điều trị đầu tay.  Lựa chọn điều trị cũng nên căn cứ vào sở thích, ý kiến của bệnh nhân.

4.1. Thuốc kháng acid

Các kháng acid có thể có hiệu quả trong kiểm soát các triệu chứng của ợ nóng và trào ngược, và có tác dụng hơn khi kết hợp với một alginat. Dược sĩ lựa chọn kháng acid có thể dựa theo các hướng dẫn như trong bài chứng khó tiêu . Các sản phẩm có hàm lượng natri cao nên được tránh sử dụng cho những bệnh nhân có chế độ ăn hạn chế natri (ví dụ bệnh nhân suy tim hoặc có các vấn đề về gan, thận).

4.2. Thuốc Alginat

Thuốc alginat tạo thành các mảng nằm trên bề mặt dạ dày và ngăn cản sự trào ngược. Một số alginat chứa natri bicarbonate, khi kết hợp với acid sẽ giải phóng carbon dioxid trong dạ dày, làm nổi các mảng trên bề mặt dạ dày. Nếu bệnh nhân cần dùng các sản phẩm có hàm lượng natri thấp thì người dược sĩ có thể khuyên dùng một sản phẩm chứa kali carbonat để thay thế. Các sản phẩm alginat có lượng natri thấp sẽ hữu dụng cho việc điều trị ợ nóng ở các bệnh nhân đang có chế độ ăn hạn chế muối.

4.3. Kháng H2 (famotidine và ranitidine)

 Famotidin và ranitidine có thể được sử dụng trong điều trị ngắn hạn chứng khó tiêu, chứng tăng acid và ợ nóng ở người lớn và trẻ em trên 16 tuổi (xem bài Khó tiêu). Hạn chế điều trị được áp dụng để đảm bảo bệnh nhân khôngtự ý điều trị dài hạn. Người dược sĩ và các nhân viên bán hàng có thể hỏi bệnh nhân vẫn đang tiếp tục dùng thuốc hay chỉ dùng ngắt quãng khi bệnh nhân mua lại thuốc. Các kháng H2 có tác dụng kéo dài (đến 8-9 tiếng) và khởi phát tác dụng lâu hơn các kháng acid. Ở những bệnh nhân mà thức ăn là yếu tổ khởi phát ợ nóng,  kháng H2 nên được dùng trước  ăn 1 tiếng. Các kháng H2 cũng có hiệu quả phòng bệnh ợ nóng về đêm. Đau đầu, chóng mặt, tiêu chảy và phát ban da đã được ghi nhận như là các tác dụng không mong muốn nhưng không phổ biến.

 Các nhà sản xuất thông báo rằng bệnh nhân không nên sử dụng famotidine hoặc ranitidine OTC mà không có sự kiểm tra bởi bác sĩ nếu họ đang sử dụng các thuốc kê đơn khác.

Famotidin:

Famotidin được cấp phép là một thuốc OTC với liều tối đa là 10mg và liều tối đa hàng ngày là 20mg. Famotidin có dạng viên nén kết hợp với các kháng acid magie hydroxyd và canxi carbonat.  Ý tưởng của dạng kết hợp này là giúp giảm nhanh các triệu chứng bằng các kháng acid và sau đó cung cấp tác dụng kéo dài bởi famotidin.  Thời gian tối đa điều trị là 6 ngày.

Ranitidin

Ranitidin được cấp phép là một thuốc OTC được sử dụng với liều 75mg, liều tối đa hàng ngày là 300mg. Có thể được sử dụng lên tới 2 tuần.

4.4. Ức chế bơm proton (PPI)

Omeprazole, pantoprazole và rabeprazole có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng của ợ nóng có kèm trào ngược ở người lớn. PPI  được xem như là một trong số các thuốc có hiệu quả nhất làm giảm ợ nóng.  Có thế mất một ngày hoặc hơn để đạt được hiệu quả đầy đủ.  Trong thời gian này, bệnh nhân với các triệu chứng đang tiến triển có thể sử dụng đồng thời thuốc kháng acid. PPI hoạt động bằng cách cản trở sự tiết acid  ở dạ dày. Chúng ức chế giai đoạn cuối của việc sản sinh acid dạ dày bằng cách ức chế enzyme ATPase Kali-Hydrogen ở tế bào thành dạ dày (còn được biết đến là bơm proton). Omeprazole và rabeprazole được cấp phép là một thuốc OTC ở dạng viên nén 10mg, pantoprazol 20mg, liều được thể hiện trên bảng sau:

Hàm lượng và liều dùng của các PPI dạng OTC

	Hàm lượng	Liều hàng ngày
Omeprazole	10 mg	20 mg
Pantoprazole	20 mg	20 mg
Rabeprazole	10 mg	20 mg

Những bệnh nhân đang dùng PPI nên được khuyên tránh dùng kháng H2 cùng lúc. Các viên thuốc nên được nuốt trọn với nhiều nước trước bữa ăn. Điều quan trong là các viên thuốc không được bẻ hoặc nhai. Rượu và thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu của PPI. Nếu không làm giảm được triệu chứng trong 2 tuần, bệnh nhân nên đươc đề nghị đến khám bác sĩ. PPIkhông nên được sử dụng trong thời gian thai kì và cho con bú. Buồn ngủ, gây lơ mơ là ADR đã được ghi nhận nhưng hiếm gặp. Điều trị với PPI có thể gây kết quả âm tính giả khi test hơi thở để phát hiện vi khuẩn Helicobacter.

5. Những lưu ý thực hành

Béo phì:

 Nếu bệnh nhân thừa cân, nên khuyên bệnh nhân giảm cân (xem mục “ Quản lý cân nặng ăng” trong bài "Phòng các bệnh về tim"). Có một số bằng chứng cho thấy việc giảm cân làm giảm các triệu chứng của ợ nóng.

Thức ăn

Các bữa ăn nhỏ, thường xuyên thì tốt hơn so với các bữa ăn lớn, vì giảm lượng thức ăn trong dạ dày sẽ làm giảm sự căng dạ dày, giúp ngăn cản sự trào ngược. Sự tháo rỗng dạ dày bị chậm lại khi có một lượng lớn thức ăn trong dạ dày, có thẻ làm trầm trọng các triệu chứng hơn. Đồ ăn giàu chất béo trì hoãn sự tháo rỗng của dạ dày. Tốt nhất nên ăn bữa tối trước khi đi ngủ vài tiếng.

Tư thế

Cong người, khom/gập, thậm chí ngồi sụp xuống có thể gây ra ợ nóng và nên tránh nếu có thể. Tốt hơn là nên ngồi xổm thay cho khom người xuống. Vì  các triệu chứng thường nặng hơn khi bệnh nhân nằm, có bằng chứng cho rằng việc kê cao đầu giường có thể làm giảm cả tiết acid và số lần trào ngược.

Sử dụng thêm gối thường được khuyên dùng nhưng không hiệu quả bằng việc kê cao đầu giường khi ngủ.  Nguyên nhân là việc sử dụng thêm gối chỉ nâng cao phần trên của cơ thể và gập người ở phần chỗ thắt lưng, có thể dẫn đến tăng áp lực ở dạ dày.

Quần áo

Quần áo chật, siết chặt, đặc biệt là có nịt, có thể là một yếu tố làm tăng nặng bệnh và nên tránh.

   Các yếu tố tăng nặng khác

Hút thuốc, rượu, café, sô cô la tác động trực tiếp làm giảm trương lực cơ vòng tâm vị, do đó góp phần tăng triệu chứng. Người dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra lời  khuyên giúp bệnh nhân ngừng hút thuốc, cung cấp sản phẩm cai thuốc khi cần (xem chương “ Phòng bệnh tim”). Nếu bệnh nhân biết việc ngừng thuốc lá giúp làm giảm sự khó chịu gây ra bởi chứng ợ nóng, thì bệnh nhân sẽ có thêm động lực để cai thuốc lá.

6. Các trường hợp ợ nóng trong thực hành

Quan điểm của bệnh nhân

Tôi đang gặp vấn đề với chứng ợ nóng. Thực tế thì đó là một trong những lý do khiến tôi muốn giảm cân. Tôi quen với việc bị nó trong một thời gian, nhưng sau đó thì nó xuất hiện thường xuyên hơn. Nó từng chỉ xảy ra ban đêm, nhưng sau đó thì xảy ra vào giữa ngày. Cảm giác nóngở vùng ngực, lan vào cổ họng. Tạo vị khủng khiếp ở cổ họng.  Vì nó xảy ra trong suốt cả ngày nên tôi mang các thuốc antacid theo mình trong túi. Tôi chưa đi khám bác sĩ. Tôi nhận thấy rằng khi cân nặng của mình giảm đến một nức độ nhất định  (dưới ngưỡng  béo phì) thì  chứng ợ nóng hết.  Có vẻ như  tăng cân làm nó quay trở lại.  

Ca 1

Bà A.là một phụ nữ khoảng 50 tuổi, muốn xin một vài lời khuyên về vấn đề dạ dày. Trong khi hỏi bệnh, bạn biết được bà ấy có cảm giác nóng chỉ ở phần xương ức và cổ họng, thường kèm theo vị đắng, giống như thể thức ăn bị trào ngược lại. Cảm giác khó chịu càng tệ hơn khi ngủ buổi đêm và khi cúi người trong khi làm vườn. Bà A. gặp vấn đề này khoảng 1 hoặc 2 tuần và chưa điều trị gì. Bà A. không uống bất kỳ loại thuốc nào từ bác sĩ. Nhìn sơ qua,  bà A. bị béo phì. Bạn hỏi bà A. xem các triệu chứng tồi tệ hơn ở các thời điểm đặc biệt nào không và bà ấy cho biết những triệu chứng tồi tệ nhất xuất hiện một thời gian ngắn sau khi đi ngủ buổi tối.

Quan điểm của dược sĩ

Người phụ nữ này có những triệu chứng điển hình của chứng ợ nóng : đau ở vùng ức và trào ngược. Vấn đề trầm trọng hơn vào buổi tối sau khi ngủ thường gặp trong chứng ợ nóng.  Cô A. có các triệu chứng này trong khoảng 2 tuần và đang không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào. Đó là lý do để khuyên bệnh nhân sử dụng một sản phẩm kháng  acid-bao niêm mạc khoảng 1h sau ăn và trước khi đi ngủ, một kháng H2 hoặc một PPI. Lời khuyên có thể bao gồm cả lời khuyên một cách tế nhị rằng các triệu chứng của bà A. sẽ được cải thiện nếu bà ấy thực hiện giảm cân. Nếu nhà thuốc của bạn cung cấp một dịch cụ giúp cân nặng, bạn có thể hỏi cô A. có hứng thú tham gia không. Ngoài ra, lời khuyên về ăn uống và liên hệ với hội những người giảm cân khác có thể đưa ra. Bà A. có thể cũng nên giảm bớt việc uống trà, cafe, nếu đang hút thuốc, hãy dừng hút thuốc. Đó là danh sách các thay đổi  lối sống có lợi.  Có thể là một ý tưởng hay khi  giải thích cho bà A. về các yếu tố giúp giảm tình trạng bệnh và có thể thảo luận với bà ấy xem nên bắt đầu áp dụng điều gì. Thành công sẽ đạt được và  duy trì chỉ cần bà ấy quyết định thay đổi một lần. Phụ nữ mãn kinh thường gặp chứng ợ nóng hơn, và sự tăng cân ở giai đoạn này làm tăng nặng vấn đề hơn.

Quan điểm của bác sĩ

Lời khuyên của dược sĩ là hợp lý. Sự trào ngược acid có vẻ là lời giải thích cho các triệu chứng của cô ấy.  Từ những thông tin cung cấp vẫn chưa rõ liệu bà A. đang muốn tìm một loại thuốc để điều trị bệnh hay chỉ đơn giản muốn biết nguyên nhân của triệu chứng, hay cả hai. Sẽ luôn là hữu ích nếu tìm hiểu những mong đợi của bệnh nhân để giúp cho kết quả tư vấn được hiệu quả hơn.  Trong trường hợp này,  khối lượng thông tin cần trao đổi giữa dược sĩ và bà A. là khá lớn vì lượng lớn thông tin cần được cung cấp, cả về việc giải thích nguyên nhân triệu chứng (cung cấp các mô tả  dễ hiểu về thực quản, dạ dày, sự trào ngược) và lời khuyên về điều trị và lối sống. Có thể cần  đề nghị một buổi thảo luận sau đó để kiểm tra tiến độ và củng cố lời khuyên cho bệnh nhân. Nếu chứng ợ nóng không được cải thiện, nên đề nghị bà ấy đến khám bác sĩ.

Bước tiếp theo của bác sĩ sẽ phụ thuộc nhiều vào các thông tin này. Nếu một tiền sử rõ ràng cho thấy chứng ợ nóng bị gây ra bởi chứng trào ngược , thì lời khuyên của dược sĩ  về tư thế, cân nặng, chế độ ăn, hút thuốc, rượu sẽ là thích hợp. Nếu cần dùng thuốc , các kháng acid hoặc alginat nên được thử dùng. Nếu các triệu chứng nghiêm trọng, một kháng H2 hoặc một PPI sẽ là lựa chọn thích hợp. Trong các trường hợp các triệu chứng dai dẳng  hoặc chẩn đoán không chắc chắn, việc giới thiệu đi nội soi sẽ là cần thiết. Vi khuẩn helicobacter pylori không được cho là đóng vai trò quan trong trong quản lý chứng ợ nóng.

Ca 2

Bạn được yêu cầu đưa ra lời khuyên với chứng ợ nóng hỗn hợp nặng cho ông H., một người dân địa phương  hơn 50 tuổi đang làm việc ở một nhà kho gần đó. Ông H. kể rằng ông có cảm giác ợ nóng tồi tệ và bác sĩ đã kê 1 số thuốc cách đây khoảng 1 tuần. Bạn nhớ đã bán một đơn thuốc pha chế một thuốc dung dịch bao niêm mạc. Chai thuốc bệnh nhân đã dùng hết và bệnh không cải thiện. Khi hỏi ông ấy vềvị trí đau, ông H.  chỉ vào ngực và  siết tay lại khi  mô tả cơn đau mà ông cảm giác rất nặng nề. Bạn hỏi rằng cảm giác đau có di chuyển không, ông H. kể rằng thỉnh thoảng có lan lên phần cổ và họng.  Ông H. có hút thuốc và chưa dùng bất kỳ thuốc nào.Khi hỏi cơn đau có trầm trọng hơn không khi gập người và nằm xuống, ông H. bảo không nhưng ông kể rằng ông thường bị đau khi đang làm việc, đặc biệt vào những ngày bận rộn.

Quan điểm của dược sĩ

Người đàn ông này nên đến gặp bác sĩ ngay. Các triệu chứng mà ông ấy mô tả không phải là những triệu chứng điển hình của chứng ợ nóng. Hơn nữa, ông ấy đang dùng sản phẩm bao niêm mạc nhưng không có hiệu quả. Các triệu chứng của ông H.  là đáng lo ngại; chứng ợ nóng  có liên quan đến gắng sức khi làm việc và hướng lan của vị trí đau lan gợi ý một nguyên nhân nghiêm trọng.

Quan điểm của bác sĩ

Miêu tả của ông H. gợi  ý chứng đau thắt ngực. Ông ấy nên được khuyên là cần đi khám bác sĩ ngay. Dác sĩ sẽ hỏi thêm nhiều thông tin chi tiết hơn về cơn đau, như khoảng  thời gian và đau có xuất hiện khi gắng sức hoặc không gắng sức. Nếu  đau thường xuyên, kéo dài và không giảm khi nghỉ ngơi thì nên sắp xếp nhập viện ngay lập tức vì có  đau thắt ngực tăng dần hoặc không ổn định.

Nếu không cần nhập viện nội trú khẩn cấp, bác sĩ sẽ tiến hành đánh giá đầy đủ hơn bao gồm các kiểm tra, điện tâm đồ  (ECG), phân tích nước tiểu và máu. Và có thể phải sử dụng thuốc như aspirin, glyceryl trinitrate (GTN), chẹn beta, một nitrat tác dụng kéo dài hoặc một chẹn kênh canxi và cần giới thiệu gấp bệnh nhân ngoại trú đến thăm khám tại một bác sĩ tim mạch. Ông H. nên được khuyên ngừng hút thuốc. Các đánh giá chi tiết hơn có thể được thực hiện tại bệnh viện. Bao gồm các kiểm tra điện tim gắng sức và chụp động mạch vành. Chụp động mạch vành cho thấy hình ảnh các mạch máu cung cấp máu cho  cơ tim và nên đánh giá em có cần phẫu thuật hay không.