Kiến thức chung về tăng huyết áp

Người dịch : Đoàn Thị Phương Thảo- SV Dược 5- Đại học Dược HN

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies N2673 du 14/04/2007

1. Tự kiểm tra kiến thức của bạn. Trả lời nhận định sau là đúng hay sai.

1. Hạ kali máu và tăng kali máu dẫn đến các rối loạn nhịp tim, các rối loạn này có thể nghiêm trọng.

2. Các thuốc chẹn beta thường gây ra mệt mỏi khi mới điều trị.

3. Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (sartan) gây ho ở 2-10% bệnh nhân.

4. Các thuốc chẹn beta chống chỉ định ở những bệnh nhân tiểu đường.

5. NSAIDs điều trị kéo dài làm tăng huyết áp động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp.

6. Phù mắt cá chân là một tác dụng phụ của các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

7. Các thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên thần kinh trung ương chống chỉ định trong thai kỳ.

Trả lời 1: đúng. 2: đúng. 3: sai. 4: sai. 5: đúng. 6: sai. 7: sai.

2. Bảy triệu bệnh nhân đang điều trị cao huyết áp

Các thuốc điều trị cao huyết áp ảnh hưởng đến khoảng 7 triệu bệnh nhân ở Pháp, khiến cho việc phân phối thuốc trị cao huyết áp rất phổ biến và trở nên thông dụng. Theo một nghiên cứu năm 2002 của Ủy ban Pháp trong cuộc chiến chống lại bệnh cao huyết áp, 31% bệnh nhân báo cáo gặp phản ứng có hại dẫn đến quan tâm, lo ngại, than phiền và ngưng điều trị.

Tự đo huyết áp và do huyết áp tại cộng đồng (như tại quầy thuốc)  được xem là đo lường bổ sung cho đo huyết áp tại phòng khám. Chúng giúp tránh các lỗi chẩn đoán và bảo đảm hiệu quả điều trị.

Ủy ban Pháp chống tăng huyết áp khuyến cáo tự đo huyết áp 3 lần liên tiếp ở tư thế ngồi vào buổi sáng và buổi tối, trong 3 ngày, vào thời gian hoạt động bình thường và trước khi dùng thuốc trị cao huyết áp. Tất cả các giá trị được ghi lại và đưa cho bác sĩ xem khi đi khám.

Đối với những bệnh nhân không có máy đo huyết áp, có thể thay thế bằng  đo huyết áp ở các hiệu thuốc. Để diễn giải các giá trị huyết áp (đo tại hiệu thuốc hoặc tự đo) là một thủ thuật y tế chuyên môn.

3. Nguy cơ hạ huyết áp thế đứng

Hạ huyết áp tư thế là tụt huyết áp khoảng 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu và/hoặc 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 1 vài phút sau khi chuyển tư thế từ nằm hoặc ngồi sang đứng.

Hiện tượng này cho thấy cơ chế ổn định huyết áp khi thay đổi tư thế bị ảnh hưởng. Nó cũng xảy ra trong quá trình đứng kéo dài hoặc sau ăn (việc tập  trung máu ở ruột hoặc do tư thế đứng). Hạ huyết áp tư thế thường gặp hơn ở người cao tuổi, làm tăng cao nguy cơ ngã và dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (gãy xương và biến chứng).

Bệnh nhân than phiền chóng mặt, hoa mắt, cứng chân, đôi khi ù tai và chói mắt. Những dấu hiệu này có liên quan với sự giảm tưới máu não. Những trường hợp nặng dẫn đến mất ý thức (ngất). Đôi khi gặp tụt huyết áp tư thế không có triệu chứng.

Tất cả các loại thuốc có tác dụng trị cao huyết áp đều có thể gây hạ huyết áp tư thế; ngoài các thuốc trị cao huyết áp, còn có một số loại thuốc được sử dụng trong các chỉ định khác: L-dopa và các thuốc dopaminergic khác nhau, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống loạn thần, các dẫn chất của morphin, các dẫn chất nitrat và chẹn alpha được sử dụng trong điều trị triệu chứng u xơ tiền liệt tuyến lành tính.

4. Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc giúp giảm thiểu rủi ro do điều trị bằng cách hạn chế hoặc trì hoãn việc điều trị bằng thuốc trị cao huyết áp. Chúng cần thiết cho tất cả các bệnh nhân cao huyết áp có hoặc không điều trị, và hiệu quả tăng nếu chúng nằm trong một chương trình giáo dục trị liệu có mục tiêu cụ thể và thực tế. Hiệu quả khiêm tốn trên huyết áp, khoảng 5-10 mmHg đối với huyết áp tâm thu.

Giảm lượng calo trên bệnh nhân béo phì

Béo phì gây ra và làm trầm trọng thêm bệnh cao huyết áp. Nếu có thể, duy trì BMI 25 kg/m2. Trong trường hợp bệnh nhân béo phì, nên giảm 10% trọng lượng ban đầu.

Giảm lượng muối ăn

Hạn chế đến khoảng 6 g/ngày (mức dùng bình thường từ 8 đến 12 g/ngày). Thận trọng với thực phẩm đóng hộp, đông lạnh, thịt, pho mát, súp và muối thay thế trong đó thay thế natri bằng kali.

Giảm rượu

Tiêu thụ quá nhiều làm gây tăng huyết áp. Tự giới hạn đến tối đa 3 cốc rượu vang mỗi ngày đối với nam giới và 2 cốc đối với phụ nữ.

Hoạt động thể chất

Đặc biệt là trong trường hợp thừa cân và chỉ trong tăng huyết áp trung bình và không biến chứng. Khuyến cáo tập thể dục 30 phút 3 lần một tuần (thể thao không gắng sức, đi bộ nhanh, đạp xe ...).

Các biện pháp khác không có hiệu quả trực tiếp trên huyết áp lại cần thiết trong giảm nguy cơ tim mạch: ngừng hút thuốc, chế độ ăn uống giàu trái cây và rau quả, ít mỡ động vật (cholesterol và acid béo bão hòa).

Chưa có bằng chứng chứng minh tác dụng của các khuyến cáo về chế độ ăn uống khác hay liệu pháp hành vi hoặc vi lượng đồng căn .

5. Nguy cơ xoắn đỉnh

Xoắn đỉnh thể hiện một dạng nhịp nhanh thất có liên quan với sự kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ. Mức độ nghiêm trọng khác nhau: có thể thoáng qua, nhưng cũng có thể đẫn đến ngất,  rung thất gây tử vong.

Nguyên nhân phổ biến của rung thất là do thuốc vì nhiều loại thuốc kéo dài khoảng QT; Ngoài ra, hạ kali máu (3,5 mmol/l) hoặc nhịp tim chậm làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng. Do đó, nguy cơ xoắn đỉnh có thể có nguyên nhân từ một số tương tác thuốc, đặc biệt là giữa các loại thuốc kéo dài khoảng QT và thuốc hạ kali máu, hạ nhịp tim hoặc các các bệnh lý gây hạ kali máu. Những tương tác này liên quan đến nhiều loại thuốc hạ huyết áp: thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi và chẹn beta.

Những loại thuốc làm kéo dài khoảng QT

Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và III, bepridil.

Thuốc an thần kinh.

Kháng sinh moxifloxacin, macrolid (erythromycin, clarithromycin và josamycin).

Kháng H1: ebastine, mizolastine.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Thuốc chống sốt rét: halofantrine, mefloquine.

Methadone (khi dùng liều cao).

Thuốc hạ kali máu:

Thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc liên quan) và thuốc lợi tiểu quai.

Corticosteroid sử dụng kéo dài.

Thuốc nhuận tràng kích thích (bisacodyl, natri docusate), các loại trà thảo dược có chứa séné, cây táo đen (bourdaine)...

Các thuốc chế miễn dịch: sirolimus.

Bệnh lý gây giảm kali máu

Giảm hấp thu kali: tiêu chảy, nôn mửa

Mất kali tại thận: tăng tiết cortisol (hypercortisolism), cường aldosteron, nhiễm kiềm chuyển hóa mạn tính

Thuốc làm chậm nhịp tim

Các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và III (một số thuốc), bepridil.

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn kênh canxi: diltiazem và verapamil

Digitalis

Các chất ức chế acetylcholinesterase: donepezil, galantamine, rivastigmine.

Các nguy cơ về tim mạch do tăng kali máu

Tăng kali máu (#gt 5 mmol/l) gây loạn nhịp tim (loạn nhịp thất, ngừng tim) và rối loạn chức năng cơ bắp (yếu cơ, tê liệt).

Nồng độ kali lớn hơn 7 mmol/l gây bất thường kéo dài điện tâm đồ. Nồng độ trên 8 mmol/l có thể dẫn đến tử vong.

Tăng kali máu cấp nặng cần áp dụng ngay các liệu pháp thay thế thận. Ở những bệnh nhân có tăng kali máu mãn tính vừa phải (#lt7 mmol/l) mà không ảnh hưởng đến điện tâm đồ,  nên sử dụng một nhựa trao đổi ion (Kayexalate- natri polystyrene sulfonat) đường uống. Một gram Kayexalate loại bỏ 1 mmol kali nhưng bằng cách hấp thu 1 mmol natri. Chế độ ăn uống giảm kali được kết hợp với sử dụng thuốc lợi tiểu hạ kali máu.

Nguy cơ tăng kali máu tăng khi dùng đồng thời các thuốc làm tăng kali máu, cần theo dõi kali huyết thanh.

Các thuốc làm tăng kali máu

Thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển, ARB (angiotensin II receptor antagonists).

Thuốc chống viêm không steroid dùng kéo dài.

Heparins (hiếm gặp).

Progestogen drospirenone.

Cyclosporin ức chế miễn dịch, tacrolimus.

Thuốc tăng lượng kali đưa vào:

Muối kali (K-Diffu (kali chlorid): 8 mmol mỗi viên, Kaleorid LP 1000 (kali chlorid): 13,4 mmol mỗi viên thuốc ...).

Thuốc có chứa tá dược có kali

Veinobiase (Vitamin C dạng sủi) (10 mmol /viên), Transilane (thuốc chống táo bón gồm KCl, saccarose ) (5,5 mmol / túi), Transipeg (thuốc nhuận tràng chứa kali, saccharose, maltodextrine, aspartam, natri) (1 mmol / túi).

Muối ăn kiêng Sel'bis (8 mmol mỗi g), muối ăn kiêng Bouillet (10 mmol mỗi g).

Lưu ý: Có thể gặp kê đơn một thuốc ức chế men chuyển với Diffu-K (kali chlorid), trong trường hợp này cần kiểm tra giá trị của kali huyết thanh.

6. Cao huyết áp trong thai kỳ

10% phụ nữ mang thai có huyết áp cao hơn140/90 trong thời kì mang thai. Một nửa trong số họ có tăng huyết áp nguyên phát, nửa kia là nhiễm độc thai nghén (toxémie gravidique), tức là tăng huyết áp do thai nhi xảy ra trong thời gian từ tháng thứ 5 hoặc thứ 6. Tất cả đều cần được giám sát chặt chẽ: thường xuyên theo dõi huyết áp, protein trong nước tiểu, khám lâm sàng, siêu âm thai nhi định kì...

Khó khăn trong điều trị là do thuốc hạ huyết áp không được làm làm giảm lưu lượng máu tử cung. Tuy nhiên, người mẹ phải duy trì huyết áp gần nhất với giá trị bình thường. Thuốc thường được sử dụng là chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và một số thuốc hạ huyết áp trung ương (methyldopa, clonidine).

Cần biết: nicardipine (Loxen) là một thuốc chẹn kênh canxi đôi khi được sử dụng như một thuốc giảm co thắt trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi dọa sinh non, chứ không phải như  một thuốc hạ huyết áp.

7. Đích huyết áp không giống nhau cho tất cả mọi người!

Giá trị huyết áp mục tiêu là không giống nhau cho mọi người. Nó phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ tim mạch có liên quan khác.

Ví dụ: Ông D., 60 tuổi, có huyết áp đo tại phòng khám 150/95. Ông ngừng hút thuốc cách đây một năm và bị rối loạn lipid máu (LDL = 1,80 g/l). Ông D. có ba yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tai biến tim mạch cao. Điều trị cần được điều chỉnh cho đến khi giá trị huyết áp giảm xuống dưới 140/90. Tuân thủ điều trị là rất quan trọng. Bác sĩ và dược sĩ cần hướng dẫn kĩ cho bệnh nhân.

Vợ của ông D. 57 tuổi, chưa bao giờ hút thuốc và không tăng cholesterol. Mặc dù có huyết áp giống như chồng cô, các bác sĩ không quá lo lắng vì bà D. không có yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tai biến tim mạch thấp. Huyết áp của bà cần được điều chỉnh nhưng không cấp bách như ông D.

Cần biết: đích huyết áp cần thấp hơn ở nhân đái tháo đường và bệnh nhân bị suy thận.

CLS - THA tại quầy thuốc

Người dịch : Đoàn Thị Phương Thảo- SV Dược 5- Đại học Dược HN

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies N2673 du 14/04/2007

Ca 1. Dùng Kestin (ebastine- nhóm kháng H1) ở bệnh nhân tăng huyết áp
Ông N. 63 tuổi, bị tăng huyết áp nhiều năm, hiện đang điều trị bằng Mono-Tildiem LP 200 mg (ditiazem- nhóm chẹn kênh calci). Gần đây, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bắt đầu điều trị với Atrovent (ipratropium) từ tháng trước. Ông N. đã bỏ hút thuốc lá thành công sau 30 năm nghiện. Vài ngày gần đây, ông bị phát ban, ngứa, phù nề với viền rõ trên hầu khắp cơ thể. Thấy triệu chứng dai dẳng và ngứa nhiều, ông N. đã đến gặp bác sĩ của mình và ra về với toa thuốc Kestin (ebastine- nhóm kháng H1), 1 viên mỗi ngày trong 15 ngày, tránh bữa ăn.

Bạn nghĩ gì về việc kê đơn này ?

Kestin (ebastine) là một thuốc kháng histamin H1 không gây buồn ngủ làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh ở những người nhạy cảm. Cần thận trọng khi kê thuốc này đồng thời với một thuốc khác, ví dụ như Mizollen (mizolastine).

Phân tích ca

Không phải là không khuyến cáo kết hợp Kestin (ebastine- thuốc kháng H1) và Mono-Tildiem (ditiazem- thuốc chẹn kênh calci). Tuy nhiên :

Một khuyến cáo trong tóm tắt thông tin sản phẩm của Kestin (ebastine- thuốc kháng H1) lưu ý : «Cần thận trọng trong kê đơn ebastine ở bệnh nhân có hội chứng kéo dài khoảng QT, hạ kali huyết hoặc đang sử dụng một thuốc đã biết gây kéo dài khoảng QT để ức chế CYP3A4, ví dụ như các kháng nấm nhóm azole và các macrolide. »

Tuy nhiên, khác với các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine, diltiazem có tác dụng chủ yếu trên tim, làm chậm dẫn truyền và nhịp tim. Khi kết hợp với một loại thuốc kéo dài khoảng QT (như ebastine), diltiazem gây nguy cơ xoắn đỉnh trên bệnh nhân. Mặt khác, thuốc này ức chế CYP3A4. Do đó, thuốc có vẻ không đem lại lợi ích nhiều hơn nguy cơ khi cân nhắc mức độ nghiêm trọng của bệnh lý được điều trị và các tác dụng không mong muốn phát sinh.

Thái độ cần có

Không bắt buộc phải lựa chọn Kestin (ebastine- thuốc kháng H1)  như thuốc kháng histamin. Một số thuốc khác như loratadine hoặc cetirizine có cùng chỉ định nhưng không mang lại các nguy cơ trên.

Hơn nữa, việc liên lạc với bác sĩ kê đơn càng trở nên cần thiết khi không có cách nào để phòng tránh xoắn đỉnh và tác dụng không mong muốn này có thể gây tử vong.

Khi liên lạc với bác sĩ đa khoa qua điện thoại, dược sĩ mới biết bác sĩ đã không để ý đến hồ sơ của ông N. khi kê đơn Kestin (ebastine- thuốc kháng H1). Bác sĩ đề nghị thay bằng Clarityne, một viên mỗi ngày, loại thuốc có vẻ thích hợp hơn.

Lưu ý

Bất kỳ sự kết hợp của các loại thuốc kéo dài khoảng QT và/hoặc gây hạ kali máu, chậm nhịp tim chậm đều làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh có thể dẫn đến tử vong.

Ca 2. Bà T. bị nặng chân.

Bà T. 54 tuổi, đang gặp các rối loạn mãn kinh: bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, khô âm đạo. Ba tháng trước, bác sĩ của bà đã kê đơn Femseptcombi (estradiol hemihydrate - hormon).

Tiền sử của bà có ghi nhận tăng huyết áp động mạch phát hiện cách đây 3 năm, được ổn định ở mức 130/85 bởi Triatec 5 mg (ramipril - nhóm ACEI).  Bà T. cũng đang bị suy tĩnh mạch, tăng nặng do yêu cầu công việc phải đứng cả ngày. Bà thường xuyên sử dụng các chất bổ tĩnh mạch (veinotoniques : Thuốc bổ tĩnh mạch làm giảm đau và phù nề bằng cách hạn chế sự giãn nở của các mạch máu và các quá trình viêm tại tĩnh mạch. Đợt điều trị thường 3 tháng, các thuốc này thường được dung nạp tốt kết hợp với lối sống và các quy tắc chế độ ăn uống.)

Hôm nay, bà đến gặp bác sĩ của mình do bị «nặng chân».

Bà đưa cho bạn một toa thuốc mới trong ba tháng với Triatec 5 (ramipril - nhóm ACEI), 1 viên mỗi ngày, Femseptcombi (estradiol hemihydrate - hormon), 1 miếng dán một tuần và Veinobiase (acid ascorbic sủi) 3 viên mỗi ngày, 20 ngày mỗi tháng.

Thuốc nào gây ra vấn đề?

Có thể kết hợp Triatec (ramipril- nhóm ACEI) / Femsept (estradiol hemihydrate- hormon). Huyết áp động mạch cần được theo dõi khi điều trị hormone thay thế nhưng với huyết áp kiểm soát tốt thì dùng hormon thay thế không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, Veinobiase (acid ascorbic sủi) không phải là một lựa chọn khôn ngoan.

Phân tích ca

Veinobiase là một thuốc bổ tĩnh mạch dựa trên tác dụng của nhựa ruồi, lý chua đen và acid ascorbic. Viên sủi được nhờ thành phần kali cacbonat  391 mg hoặc 10 mmol kali trong mỗi viên thuốc (để so sánh, một viên nang Diffu-K (kali chlorid) chứa 8 mmol kali).

Vì thế, việc sử dụng đồng thời thuốc này với một thuốc hạ huyết áp làm tăng kali máu (thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng thụ thể angiotensin II) không được khuyến cáo do nguy cơ tăng kali máu. Trong các phần mềm quản lý việc phân phối thuốc, các cảnh báo tương tác chủ yếu liên quan đến các hoạt chất chính chứ không chú ý  đến tá dược, do đó nhiều phần mềm không phát hiện loại tương tác này.

Thái độ cần có

Cần giải thích cho bệnh nhân rằng bạn cần gọi cho bác sĩ của họ về Veinobiase (acid ascorbic sủi). Lượng kali cao trong chế phẩm và liều dùng 3 viên Veinobiase cao và  (acid ascorbic sủi) tương đương với gần 4 viên Diffu-K (kali chlorid) mỗi ngày. Để thay thế Veinobiase (acid ascorbic sủi), bác sĩ có thể lựa chọn trong tất cả các thuốc bổ tĩnh mạch khác hiện có. Sau khi liên hệ qua điện thoại, bác sĩ quyết định kê đơn Ginkor Fort (ginko bibloba).

Việc trị liệu bằng thuốc tất nhiên không giúp giảm áp lực lên tĩnh mạch, vốn là cách hiệu quả nhất để giảm nặng chân.

Lưu ý

Các thuốc tác động lên hệ thống renin-angiotensin đều có khả năng làm tăng kali máu; chúng tương tác với tất cả các thuốc thuốc có thể ảnh hưởng đến kali huyết thanh.

Xét nghiệm bệnh nhân đa u tủy

NHỮNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÔNG MONG ĐỢI Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY

Nguyễn Phương Quỳnh-SVD3 - ĐHYD TP.HCM

Link gốc: http://www.clinchem.org/content/60/11/1375.full

Một bệnh nhân nam 53 tuổi được chẩn đoán xác định mắc bệnh Đa u tủy dòng IgG l trong một cuộc hội chẩn của các chuyên gia ung thư – huyết học ở bệnh viện ngoài. Trước đó bệnh nhân đã điều trị một đợt hóa trị nhưng không liên tục như đã được chỉ định. Bệnh nhân được ghi nhận thỉnh thoảng có mệt mỏi và bị chảy máu cam. Ngoại trừ dấu hiệu bị tổn thương nhẹ, kiểm tra sức khỏe cho kết quả bình thường. Kết quả xét nghiệm được thể hiện trong Bảng 1.

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết đồ:

Tên xét nghiệm	Chỉ số đối chiếu	Kết quả
IgG	700–1700 mg/dL	<140 mg/dL
	7.0–17.0 g/L	<1.4 g/L
IgA	70.0–450.0 mg/dL	<5.0 mg/dL
	0.7–4.5 g/L	<0.05 g/L
IgM	50–250 mg/dL	<21 mg/dL
	0.5–2.5 g/L	<0.21 g/L
Sodium	135–145 mmol/L	124 mmol/L
Potassium	3.6–5.1 mmol/L	5.2 mmol/L
Chloride	100–110 mmol/L	102 mmol/L
Carbon Dioxide	21–33 mmol/L	22 mmol/L
Creatinine	0.60–1.20 mg/dL	2.54 mg/dL
	53–106 μmol/L	224 μmol/L
Blood urea nitrogen	8–23 mg/dL	36 mg/dL
	2.9–8.2 mmol/L	12.9 mmol/L
Glucose	65–100 mg/dL	96 mg/dL
	3.61–5.55 mmol/L	5.33 mmol/L
Total calcium	8.9–10.7 mg/dL	9.2 mg/dL
	2.23–2.68 mmol/L	2.3 mmol/L
Total protein	6.4–8.5 g/dL	18.4 g/dL
	64.0–85.0 g/L	184 g/L
Inorganic phosphate	2.50–4.60 mg/dL	14.49 mg/dL
	0.81–1.49 mmol/L	4.68 mmol/L
White blood cell count	3.7–9.7 × 109/L	4.7 × 109/L
Hemoglobin	13.3–17.2 g/dL	8.2 g/dL
	133.0–172.0 g/L	82.0 g/L
Hematocrit	38.9%–50.9%	24.6%
Platelet count	179–373 × 109/L	104 × 109/L
Mean corpuscular volume	81.2–94.0 fL	91.6 fL

Điện di protein huyết thanh cho thấy paraprotein đơn dòng tăng cao thể hiện bởi một dải rộng trong vùng g. Điện di cố định miễn dịch không được chỉ định nhưng cũng đã thấy được bất thường ở protein đơn dòng IgG.

Bác sĩ điều trị nhận thấy có mâu thuẫn giữa sự hiện diện của dạng đơn dòng trên điện di protein huyết thanh và chỉ số định lượng globulin miễn dịch của bệnh nhân. Thêm vào đó một vài kết quả nghi ngờ cũng được lưu ý.

BÀN LUẬN

Đa u tủy là một bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào dẫn đến việc tăng quá mức globulin miễn dịch đơn dòng (còn gọi là paraprotein hoặc M-protein), cũng như làm giảm nồng độ globulin miễn dịch đa dòng. Dưỡng bào phì đại quá mức trong tủy xương làm cản trở dòng các tế bào máu bình thường gây giảm tiểu cầu và thiếu máu biểu hiện bởi triệu chứng chảy máu và mệt mỏi. Lượng creatinin và urea trong máu tăng kết hợp với độ lọc chuỗi nhẹ tự do đơn dòng (tác nhân gây tổn thương ống thận) chứng tỏ có dấu hiệu suy giảm chức năng thận. Điện di protein huyết thanh cho một dải riêng biệt đặc trưng trong vùng g, điện di miễn dịch cho thấy sự hiện diện của protein đơn dòng IgG trong hơn 50% trường hợp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1.Kết quả xét nghiệm mong đợi ở bệnh nhân đa u tủy?

2.Kết quả xét nghiệm nào không đáng mong đợi, đưa đến chẩn đoán bệnh đa u tủy?

3. Những lỗi trong xét nghiệm có thể xảy ra đối với bệnh nhân đa u tủy?

Nồng độ protein trong huyết thanh tăng vượt quá giới hạn sinh lý cơ thể là cơ sở của các xét nghiệm chẩn đoán. Paraprotein có thể gây nhiều bất lợi cho các thiết bị và hướng chẩn đoán. Chẳng hạn, nó có thể làm tăng độ nhớt máu nên khi dùng các thiết bị để lấy mẫu sẽ thu được thể tích mẫu nhỏ hơn lượng cần thiết, có thể đưa đến sai sót trong kết quả xét nghiệm. Hơn nữa, nó cũng là cryoglobulin nên có thể lắng đọng gây sai số trong các xét nghiệm. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect) và Hiệu ứng Dịch chuyển thể tích (Volume Displacement Effect) sẽ được đề cập bên dưới.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG VÙNG ỨC CHẾ (PROZONE EFFECT)

Nồng độ globulin miễn dịch thấp bất thường do tăng protein toàn phần, điện di huyết thanh thấy dải đơn dòng rộng, có triệu chứng thiếu máu và giảm lượng tiểu cầu, tất cả chứng tỏ bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh lý.

Các IgA, IgM và IgG được đo bằng xét nghiệm Miễn dịch đo độ đục PEG (polyethylene glycol-enhance immunoturbidimetric), bằng cách lấy mẫu chứa globulin miễn dịch của bệnh nhân cho phản ứng với kháng globulin đặc hiệu để tạo ra phức hợp lắng đọng làm tăng độ đục của mẫu. Nồng độ globulin sẽ được tính toán từ độ hấp thu của mẫu ở một bước sóng xác định.

Thường xuyên xét nghiệm miễn dịch có thể phát hiện globulin bất thường trong bệnh gamma đơn dòng. Các xét nghiệm này sử dụng các cơ chất đặc hiệu để định lượng các globulin nhằm so sánh sự khác biệt giữa người bình thường và người mắc bệnh. Việc tăng quá mức một loại đơn dòng trong xét nghiệm là điều không mong đợi, đó có thể do sai số hoặc do giảm số lượng các dòng khác. Giả thiết cho rằng có thể do các epitop không đặc hiệu hoặc do ảnh hưởng của các đơn dòng làm cho các globulin bất thường phản ứng với kháng thể không hoàn toàn dẫn đến các sai số trong xét nghiệm.

Xét nghiệm Đo độ đục (Nephelometric method) và xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) rất nhạy trong trường hợp kháng nguyên tăng quá mức hay gọi là Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect). Hiện tượng này xảy ra khi tăng số lượng kháng nguyên gây mất cân bằng sự tạo lập phức hợp kháng nguyên- kháng thể, từ đó làm giảm độ hấp thu gây ra sai số. Khi có Hiệu ứng vùng ức chế, cần pha  loãng mẫu để tránh lượng kháng nguyên tăng vượt mức nhằm tạo lập được phức hợp kháng nguyên- kháng thể ổn định, từ đó sẽ thu được kết quả chính xác. Cần thường xuyên theo dõi hiệu ứng này bằng xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch khi thu được kết quả. Các Đục kế hiện đại pha loãng tự động nên ít nhạy hơn.

Xét nghiệm được lặp lại với tỉ lệ pha loãng 1:100 (1 phần huyết thanh và 99 phần dịch sinh lý), kết quả IgG đạt 14 400 mg/dL phù hợp với kết quả điện di protein huyết thanh trước đó và trạng thái của bệnh nhân. Kết quả đo lặp lại của IgA và IgM chưa được hoàn tất do thay đổi thể tích mẫu.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG CHUYỂN DỊCH THỂ TÍCH

Nồng độ natri huyết ban đầu của bệnh nhân là 124 mmol/L nhưng lại không thấy biểu hiện triệu chứng giảm natri huyết. Được biết sự thiếu hụt đó là giả tạo do tăng nồng độ protein huyết.

Ở người bình thường, nước chiếm 93% huyết tương, chứa các chất điện giải và và các hợp chất tan. Phần còn lại là lipid và protein. Việc tăng đáng kể một lượng protein và/ hoặc lipid có thể làm thay đổi thành phần và khả năng hòa tan của nước trong huyết tương, hiện tượng này gọi là Hiêu ứng Chuyển dịch thể tích. Mặc dù tỉ lệ nước trong huyết tương thấp nhưng lượng chất tan trong nước vẫn trong giới hạn bình thường.

Đối với định lượng chất điện giải trong huyết thanh, nhiều phòng xét nghiệm sử dụng Điện cực chọn lọc ion (ISE) để đo điện thế gián tiếp, mẫu huyết thanh của bệnh nhân sẽ được pha loãng trước khi đo. Việc pha loãng mẫu nhằm tránh tình trạng tăng protein trên màng ISE, làm giảm điện thế và sai kích thước. Dùng các dụng cụ pha loãng để pha đúng tỉ lệ giữa nước trong huyết tương và huyết tương toàn phần, nhưng cũng thể gặp sai số nếu mẫu phân tích chứa quá nhiều protein và/ hoặc lipid, gây ảnh hưởng đến nồng độ natri. Có thể khắc phục Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích bằng cách sử dụng Điện cực ion chọn lọc đo điện thế trực tiếp để không phải pha loãng mẫu.

Nồng độ natri huyết ban đầu 124 mmol/L là kết quả đo điện thế gián tiếp, mẫu thuẫn với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây tăng natri huyết giả tạo được nghi ngờ là do Hiệu ứng chuyển dịch thể tích. Bệnh nhân được đo lại natri huyết  bằng máy phân tích NOVA CCX - đo điện thế trực tiếp, và kết quả cho 135mmol/L, nằm trong giới hạn bình thường.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH ẢNH HƯỞNG ĐẾN LƯỢNG PHOSPHO TRONG MÁU

Ban đầu kết quả xét nghiệm phosphate vô cơ trong huyết thanh của bệnh nhân tăng, nhưng nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường. Phosphate và canxi được duy trì ổn định nhờ cơ chế điều hòa ở thận, xương và ruột. Nồng độ phosphate tăng cao nhưng không biểu hiện triệu chứng cùng với nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường nên được nghi ngờ chỉ là tăng giả tạo.

Định lượng phosphate huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ dựa trên phản ứng của ion phosphate với amino molypdate để hình thành phức hợp phosphomolypdate. Độ hấp thu của mẫu phức hợp chuẩn sẽ được đo và dùng làm đường cong hiệu chỉnh. Sự thành lập phức hợp phụ thuộc vào pH và sử dụng đệm acid. Môi trường pH thấp có thể làm globulin miễn dịch lắng đọng làm tăng độ đục và ít tán xạ. Để tránh kết quả bị nhiễu, cần pha loãng mẫu hoặc khử protein huyết thanh.

Nồng độ phosphate huyết thanh ban đầu là 14,49 mg/dL (2,50-4,60 mg/dL) [4,68 mmol/L (0,81-1,49 mmol/L)] tăng quá cao so với giới hạn bình thường. Pha loãng mẫu tỉ lệ 1:5 (1 phần huyết thanh và 4 phần dịch sinh lý) thì nồng độ phosphate đo được nằm trong giới hạn bình thường [4,4 mg/dL (1,41 mmol/L)].

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

·        Đa u tủy là bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh các dòng đơn bào dẫn đến tăng sản xuất các globulin miễn dịch đơn dòng. Bệnh thường đi kèm các triệu chứng như giảm tiểu cầu, thiếu máu, tổn thương thận.

·        Xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) để phát hiện và kiểm soát Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect), tránh tình trạng lượng kháng nguyên tăng quá mức ức chế sự ổn định của phức hợp kháng nguyên-kháng thể, làm giảm độ hấp thu và gây ra sai số. Cần pha loãng mẫu để dễ dàng phát hiện Hiệu ứng Vùng ức chế.

·        Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích (The volume displacement effect) làm tăng protein và/hoặc lipid trong máu làm thay đổi thành phần các chất tan trong nước. Dùng phương pháp đo điện thế trực tiếp không cần pha loãng mẫu để tránh hiện tượng này.

·        Định lượng phosphate vô cơ trong huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ có thể cho kết quả tăng giả tạo do sự lắng đọng của các globulin miễn dịch. Để tránh tình trạng này cần pha loãng mẫu để giảm lượng protein có trong huyết thanh của mẫu.

TÓM TẮT

Đa u tủy là bệnh về máu thường làm tăng sinh các globulin miễn dịch đơn dòng. Khi para protein tăng, khả năng sai số của các kết quả cũng sẽ tăng theo. Ca bệnh này cho thấy rõ việc tăng các dòng globulin miễn dịch trong huyết thanh có thể gây cản trở các quá trình xét nghiệm do xuất hiện các Hiệu ứng vùng ức chế,Hiệu ứng chuyển dịch thể tích và do sự lắng đọng của các phức hợp. Các bác sĩ xét nghiệm cần lưu ý đến vấn đề thống nhất giữa các kết quả xét nghiệm khi lượng protein huyết thanh của bênh nhân cao và cần dùng những phương pháp thích hợp để tránh sai sót trong kết quả.