Xét nghiệm bệnh nhân đa u tủy

NHỮNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÔNG MONG ĐỢI Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY

Nguyễn Phương Quỳnh-SVD3 - ĐHYD TP.HCM

Link gốc: http://www.clinchem.org/content/60/11/1375.full

Một bệnh nhân nam 53 tuổi được chẩn đoán xác định mắc bệnh Đa u tủy dòng IgG l trong một cuộc hội chẩn của các chuyên gia ung thư – huyết học ở bệnh viện ngoài. Trước đó bệnh nhân đã điều trị một đợt hóa trị nhưng không liên tục như đã được chỉ định. Bệnh nhân được ghi nhận thỉnh thoảng có mệt mỏi và bị chảy máu cam. Ngoại trừ dấu hiệu bị tổn thương nhẹ, kiểm tra sức khỏe cho kết quả bình thường. Kết quả xét nghiệm được thể hiện trong Bảng 1.

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết đồ:

Tên xét nghiệm	Chỉ số đối chiếu	Kết quả
IgG	700–1700 mg/dL	<140 mg/dL
	7.0–17.0 g/L	<1.4 g/L
IgA	70.0–450.0 mg/dL	<5.0 mg/dL
	0.7–4.5 g/L	<0.05 g/L
IgM	50–250 mg/dL	<21 mg/dL
	0.5–2.5 g/L	<0.21 g/L
Sodium	135–145 mmol/L	124 mmol/L
Potassium	3.6–5.1 mmol/L	5.2 mmol/L
Chloride	100–110 mmol/L	102 mmol/L
Carbon Dioxide	21–33 mmol/L	22 mmol/L
Creatinine	0.60–1.20 mg/dL	2.54 mg/dL
	53–106 μmol/L	224 μmol/L
Blood urea nitrogen	8–23 mg/dL	36 mg/dL
	2.9–8.2 mmol/L	12.9 mmol/L
Glucose	65–100 mg/dL	96 mg/dL
	3.61–5.55 mmol/L	5.33 mmol/L
Total calcium	8.9–10.7 mg/dL	9.2 mg/dL
	2.23–2.68 mmol/L	2.3 mmol/L
Total protein	6.4–8.5 g/dL	18.4 g/dL
	64.0–85.0 g/L	184 g/L
Inorganic phosphate	2.50–4.60 mg/dL	14.49 mg/dL
	0.81–1.49 mmol/L	4.68 mmol/L
White blood cell count	3.7–9.7 × 109/L	4.7 × 109/L
Hemoglobin	13.3–17.2 g/dL	8.2 g/dL
	133.0–172.0 g/L	82.0 g/L
Hematocrit	38.9%–50.9%	24.6%
Platelet count	179–373 × 109/L	104 × 109/L
Mean corpuscular volume	81.2–94.0 fL	91.6 fL

Điện di protein huyết thanh cho thấy paraprotein đơn dòng tăng cao thể hiện bởi một dải rộng trong vùng g. Điện di cố định miễn dịch không được chỉ định nhưng cũng đã thấy được bất thường ở protein đơn dòng IgG.

Bác sĩ điều trị nhận thấy có mâu thuẫn giữa sự hiện diện của dạng đơn dòng trên điện di protein huyết thanh và chỉ số định lượng globulin miễn dịch của bệnh nhân. Thêm vào đó một vài kết quả nghi ngờ cũng được lưu ý.

BÀN LUẬN

Đa u tủy là một bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào dẫn đến việc tăng quá mức globulin miễn dịch đơn dòng (còn gọi là paraprotein hoặc M-protein), cũng như làm giảm nồng độ globulin miễn dịch đa dòng. Dưỡng bào phì đại quá mức trong tủy xương làm cản trở dòng các tế bào máu bình thường gây giảm tiểu cầu và thiếu máu biểu hiện bởi triệu chứng chảy máu và mệt mỏi. Lượng creatinin và urea trong máu tăng kết hợp với độ lọc chuỗi nhẹ tự do đơn dòng (tác nhân gây tổn thương ống thận) chứng tỏ có dấu hiệu suy giảm chức năng thận. Điện di protein huyết thanh cho một dải riêng biệt đặc trưng trong vùng g, điện di miễn dịch cho thấy sự hiện diện của protein đơn dòng IgG trong hơn 50% trường hợp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1.Kết quả xét nghiệm mong đợi ở bệnh nhân đa u tủy?

2.Kết quả xét nghiệm nào không đáng mong đợi, đưa đến chẩn đoán bệnh đa u tủy?

3. Những lỗi trong xét nghiệm có thể xảy ra đối với bệnh nhân đa u tủy?

Nồng độ protein trong huyết thanh tăng vượt quá giới hạn sinh lý cơ thể là cơ sở của các xét nghiệm chẩn đoán. Paraprotein có thể gây nhiều bất lợi cho các thiết bị và hướng chẩn đoán. Chẳng hạn, nó có thể làm tăng độ nhớt máu nên khi dùng các thiết bị để lấy mẫu sẽ thu được thể tích mẫu nhỏ hơn lượng cần thiết, có thể đưa đến sai sót trong kết quả xét nghiệm. Hơn nữa, nó cũng là cryoglobulin nên có thể lắng đọng gây sai số trong các xét nghiệm. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect) và Hiệu ứng Dịch chuyển thể tích (Volume Displacement Effect) sẽ được đề cập bên dưới.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG VÙNG ỨC CHẾ (PROZONE EFFECT)

Nồng độ globulin miễn dịch thấp bất thường do tăng protein toàn phần, điện di huyết thanh thấy dải đơn dòng rộng, có triệu chứng thiếu máu và giảm lượng tiểu cầu, tất cả chứng tỏ bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh lý.

Các IgA, IgM và IgG được đo bằng xét nghiệm Miễn dịch đo độ đục PEG (polyethylene glycol-enhance immunoturbidimetric), bằng cách lấy mẫu chứa globulin miễn dịch của bệnh nhân cho phản ứng với kháng globulin đặc hiệu để tạo ra phức hợp lắng đọng làm tăng độ đục của mẫu. Nồng độ globulin sẽ được tính toán từ độ hấp thu của mẫu ở một bước sóng xác định.

Thường xuyên xét nghiệm miễn dịch có thể phát hiện globulin bất thường trong bệnh gamma đơn dòng. Các xét nghiệm này sử dụng các cơ chất đặc hiệu để định lượng các globulin nhằm so sánh sự khác biệt giữa người bình thường và người mắc bệnh. Việc tăng quá mức một loại đơn dòng trong xét nghiệm là điều không mong đợi, đó có thể do sai số hoặc do giảm số lượng các dòng khác. Giả thiết cho rằng có thể do các epitop không đặc hiệu hoặc do ảnh hưởng của các đơn dòng làm cho các globulin bất thường phản ứng với kháng thể không hoàn toàn dẫn đến các sai số trong xét nghiệm.

Xét nghiệm Đo độ đục (Nephelometric method) và xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) rất nhạy trong trường hợp kháng nguyên tăng quá mức hay gọi là Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect). Hiện tượng này xảy ra khi tăng số lượng kháng nguyên gây mất cân bằng sự tạo lập phức hợp kháng nguyên- kháng thể, từ đó làm giảm độ hấp thu gây ra sai số. Khi có Hiệu ứng vùng ức chế, cần pha  loãng mẫu để tránh lượng kháng nguyên tăng vượt mức nhằm tạo lập được phức hợp kháng nguyên- kháng thể ổn định, từ đó sẽ thu được kết quả chính xác. Cần thường xuyên theo dõi hiệu ứng này bằng xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch khi thu được kết quả. Các Đục kế hiện đại pha loãng tự động nên ít nhạy hơn.

Xét nghiệm được lặp lại với tỉ lệ pha loãng 1:100 (1 phần huyết thanh và 99 phần dịch sinh lý), kết quả IgG đạt 14 400 mg/dL phù hợp với kết quả điện di protein huyết thanh trước đó và trạng thái của bệnh nhân. Kết quả đo lặp lại của IgA và IgM chưa được hoàn tất do thay đổi thể tích mẫu.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG CHUYỂN DỊCH THỂ TÍCH

Nồng độ natri huyết ban đầu của bệnh nhân là 124 mmol/L nhưng lại không thấy biểu hiện triệu chứng giảm natri huyết. Được biết sự thiếu hụt đó là giả tạo do tăng nồng độ protein huyết.

Ở người bình thường, nước chiếm 93% huyết tương, chứa các chất điện giải và và các hợp chất tan. Phần còn lại là lipid và protein. Việc tăng đáng kể một lượng protein và/ hoặc lipid có thể làm thay đổi thành phần và khả năng hòa tan của nước trong huyết tương, hiện tượng này gọi là Hiêu ứng Chuyển dịch thể tích. Mặc dù tỉ lệ nước trong huyết tương thấp nhưng lượng chất tan trong nước vẫn trong giới hạn bình thường.

Đối với định lượng chất điện giải trong huyết thanh, nhiều phòng xét nghiệm sử dụng Điện cực chọn lọc ion (ISE) để đo điện thế gián tiếp, mẫu huyết thanh của bệnh nhân sẽ được pha loãng trước khi đo. Việc pha loãng mẫu nhằm tránh tình trạng tăng protein trên màng ISE, làm giảm điện thế và sai kích thước. Dùng các dụng cụ pha loãng để pha đúng tỉ lệ giữa nước trong huyết tương và huyết tương toàn phần, nhưng cũng thể gặp sai số nếu mẫu phân tích chứa quá nhiều protein và/ hoặc lipid, gây ảnh hưởng đến nồng độ natri. Có thể khắc phục Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích bằng cách sử dụng Điện cực ion chọn lọc đo điện thế trực tiếp để không phải pha loãng mẫu.

Nồng độ natri huyết ban đầu 124 mmol/L là kết quả đo điện thế gián tiếp, mẫu thuẫn với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây tăng natri huyết giả tạo được nghi ngờ là do Hiệu ứng chuyển dịch thể tích. Bệnh nhân được đo lại natri huyết  bằng máy phân tích NOVA CCX - đo điện thế trực tiếp, và kết quả cho 135mmol/L, nằm trong giới hạn bình thường.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH ẢNH HƯỞNG ĐẾN LƯỢNG PHOSPHO TRONG MÁU

Ban đầu kết quả xét nghiệm phosphate vô cơ trong huyết thanh của bệnh nhân tăng, nhưng nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường. Phosphate và canxi được duy trì ổn định nhờ cơ chế điều hòa ở thận, xương và ruột. Nồng độ phosphate tăng cao nhưng không biểu hiện triệu chứng cùng với nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường nên được nghi ngờ chỉ là tăng giả tạo.

Định lượng phosphate huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ dựa trên phản ứng của ion phosphate với amino molypdate để hình thành phức hợp phosphomolypdate. Độ hấp thu của mẫu phức hợp chuẩn sẽ được đo và dùng làm đường cong hiệu chỉnh. Sự thành lập phức hợp phụ thuộc vào pH và sử dụng đệm acid. Môi trường pH thấp có thể làm globulin miễn dịch lắng đọng làm tăng độ đục và ít tán xạ. Để tránh kết quả bị nhiễu, cần pha loãng mẫu hoặc khử protein huyết thanh.

Nồng độ phosphate huyết thanh ban đầu là 14,49 mg/dL (2,50-4,60 mg/dL) [4,68 mmol/L (0,81-1,49 mmol/L)] tăng quá cao so với giới hạn bình thường. Pha loãng mẫu tỉ lệ 1:5 (1 phần huyết thanh và 4 phần dịch sinh lý) thì nồng độ phosphate đo được nằm trong giới hạn bình thường [4,4 mg/dL (1,41 mmol/L)].

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

·        Đa u tủy là bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh các dòng đơn bào dẫn đến tăng sản xuất các globulin miễn dịch đơn dòng. Bệnh thường đi kèm các triệu chứng như giảm tiểu cầu, thiếu máu, tổn thương thận.

·        Xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) để phát hiện và kiểm soát Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect), tránh tình trạng lượng kháng nguyên tăng quá mức ức chế sự ổn định của phức hợp kháng nguyên-kháng thể, làm giảm độ hấp thu và gây ra sai số. Cần pha loãng mẫu để dễ dàng phát hiện Hiệu ứng Vùng ức chế.

·        Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích (The volume displacement effect) làm tăng protein và/hoặc lipid trong máu làm thay đổi thành phần các chất tan trong nước. Dùng phương pháp đo điện thế trực tiếp không cần pha loãng mẫu để tránh hiện tượng này.

·        Định lượng phosphate vô cơ trong huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ có thể cho kết quả tăng giả tạo do sự lắng đọng của các globulin miễn dịch. Để tránh tình trạng này cần pha loãng mẫu để giảm lượng protein có trong huyết thanh của mẫu.

TÓM TẮT

Đa u tủy là bệnh về máu thường làm tăng sinh các globulin miễn dịch đơn dòng. Khi para protein tăng, khả năng sai số của các kết quả cũng sẽ tăng theo. Ca bệnh này cho thấy rõ việc tăng các dòng globulin miễn dịch trong huyết thanh có thể gây cản trở các quá trình xét nghiệm do xuất hiện các Hiệu ứng vùng ức chế,Hiệu ứng chuyển dịch thể tích và do sự lắng đọng của các phức hợp. Các bác sĩ xét nghiệm cần lưu ý đến vấn đề thống nhất giữa các kết quả xét nghiệm khi lượng protein huyết thanh của bênh nhân cao và cần dùng những phương pháp thích hợp để tránh sai sót trong kết quả.

CA LÂM SÀNG - NSAID

Dịch: Lê Phạm Phương Ngọc- SVD5-ĐHYD TPHCM
Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, Giảng viên ĐH Y Dược Huế
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N 3056 du 22 novembre 2014.

CA LÂM SÀNG 13: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ CÔ T BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP”
Cô T, 35 tuổi, được chẩn đoán bị viêm khớp dạng thấp. Cô đưa cho nhân viên quầy thuốc – cô S, một đơn thuốc gồm: Methotrexat 2,5mg (4 viên, 1 lần mỗi tuần), Speciafoldine 5mg (2 viên, uống sau Methotrexat 48h), Chrono-Indocid (indometacin) 75mg (1 viên/ ngay khi đau) và paracetamol 1g (tối đa 4 viên/ ngày).  Phần mềm phát hiện tương tác giữa methotrexat và Chrono- Indocid). Cô S gọi dược sĩ.

Có thể cấp thuốc theo đơn này được không?
Mức độ tương tác phụ thuộc liều của methotrexat.

Phân tích ca:
- Methotrexat là một chất kháng acid folic tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch có tác dụng phụ chủ yếu lên đường tiêu hóa, độc máu, độc gan và phổi. Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu nhờ lọc qua cầu thận. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) làm giảm độ thanh thải ở thận của methotrexat và phần lớn các chất độc, nhất là những chất độc máu.
- Khi sử dụng methotrexat ở liều cao 20mg tuần ( theo dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM) khuyến cáo không phối hợp với NSAID (chống chỉ định phối hợp với aspirin). Khi sử dụng methotrexat liều thấp, tương tác được xếp vào nhóm cần phòng ngừa (theo tuần báo NFS)

Xử trí:
- Dược sĩ giải thích cho cô S có thể phát thuốc với liều methotrexat là 10mg/tuần cho cô T.). Dược sĩ khuyên cô T. làm phân tích sinh hóa để kiểm soát huyết đồ.
- Cuối cùng, sự xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý giảm bạch cầu (sốt, đau họng, ho) phải nhanh chóng đến gặp bác sĩ.

Lưu ý: không khuyên dùng phối hợp NSAID với methotrexat 20mg/ tuần do nguy cơ độc máu cao. Nếu sử dụng methotrexat liều thấp, phối hợp với NSAID cần theo dõi công thức máu.

CA LÂM SÀNG 14: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Không có nguy cơ với viên ngậm”
Ông O., 62 tuổi, đến mua thuốc atenolol 100mg và Previscan (fluindione) 20mg. Ông đặt lên quầy một hộp viên ngậm Strefen. Ông trình bày với dược sĩ rằng từ tối hôm qua, ông bị đau họng, nhưng sau khi kiểm tra INR sáng nay ông không còn muốn đến khám bác sĩ:” hôm nay tôi đã gặp quá nhiều nhân viên y tế! Dù sao đi nữa, tôi không có nguy cơ gì với những viên ngậm này”.

Ông O. có đúng không?
Không, những viên ngậm này tương tác với thuốc ông ấy sử dụng.

Phân tích ca:
- Những viên bao đường Strefen chứa hoạt chất fluindion, một thuốc kháng viêm không streroid (NSAID). Thực vậy, sự phối hợp một thuốc kháng vitaminK và NSAID dẫn đến nguy cơ chảy máu. NSAID tấn công niêm mạc dạ dày và có thể gây tổn thương đường tiêu hóa, nhiều khả năng gây chảy máu khi đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, tác dụng chống kết tập tiểu cầu của NSAID gây ra tương tác bổ sung với thuốc chống đông.
- Không khuyến cáo phối hợp thuốc chống đông đường uống và NSAID và, trong trường hợp không thể tránh được, cần phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng và sinh hóa. Chống chỉ định dùng với aspirin ở liều kháng viêm.

Xử trí:
- Dược sĩ giải thích cho ông O. rằng Strefen chứa NSAID không dùng cho bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông.
- Dược sĩ khuyên dùng những viên ngậm có tính sát khuẩn chứa chất gây tê tại chỗ.
- Dược sĩ nhắc nhở ông O. nếu có sốt trong vài ngày tới, ông có thể uống paracetamol nhưng không được dùng aspirin hay ibuprofen. Viêm nhiễm có khả năng làm rối loạn INR.

Lưu ý: không phối hợp NSAID (kể cả viên bao đường ) với thuốc chống đông đường uống do nguy cơ xuất huyết cao, đặc biệt trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 15: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Cảm lạnh và thấp khớp”
Cô F. muốn mua 1 hộp Rhinureflex (ibuprofen). Bà than thở  “thực sự, vào lúc này, thuốc không tác dụng tốt”, và nhấn mạnh việc đầu tuần đã mua Celebrex (celecoxib) được kê đơn bởi bác sĩ để điều trị bệnh khớp. Dược tá F. đặt câu hỏi:

Dược tá F. lo lắng điều gì?
Dược tá F. hỏi về khả năng phối hợp một thuốc NSAID không chọn lọc (ibuprofen có trong thuốc Rhinureflex) và một thuốc chẹn chọn lọc COX2 (celecoxib). Anh ta nghĩ điều trị bằng coxib do ít tác dụng phụ lên đường tiêu hóa hơn những thuốc NSAID không chọn lọc và không làm thay đổi tổng hợp thromboxan A2.

Phân tích ca:
- Sự gắn chuyên biệt lên COX1 dẫn đến sự tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc dạ dày giảm. Ngày nay,  sự gắn lên COX2 cũng ảnh hưởng lên quá trình tạo sẹo ở niêm mạc đường tiêu hóa.
- Như vậy, mặc dù độc tính lên đường tiêu hóa của coxib được báo cáo ít hơn 50% so với NSAID không chọn lọc, nhưng nó không phải là không có. Tóm tắt đặc tính sản phẩm của celecoxib cũng chú ý khả năng xảy ra biến chứng trên đường tiêu hóa nghiêm trọng, đặc biệt trong trường hợp phối hợp NSAID khác (không nên phối hợp theo thông tin từ dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM).

Xử trí:
- Khuyên không dùng Rhinureflex (nguy cơ huyết khối nghẽn mạch liên quan đến celecoxib có thể tăng do pseudoephedrin gây co mạch) và khuyên dùng phối hợp antihistamin H1 và paracetamol.

Lưu ý: không sử dụng đồng thời 2 thuốc NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX2 do nguy cơ gây loét và trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 16: BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT.
“Vòng tránh thai và NSAID “
Cô S, 41 tuổi, than phiền về chu kỳ kinh nguyệt kéo dài và đau bụng kinh từ khi cô đặt vòng tránh thai bằng đồng cách đây 2 tháng. Cô đến khám bác sĩ và được kê đơn gồm Ponstyl 250 mg (acide mefenamic, 2 viên 3 lần/ngày trong 3 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt). Xem tờ hướng dẫn, cô S ngạc nhiên về việc NSAID tương tác với vòng tránh thai.

NSAID có làm giảm hiệu quả vòng tránh thai không?
Trái với những quan điểm phổ biến, NSAID không tương tác với vòng tránh thai.

Phân tích ca:
- Giả thiết rằng NSAID làm giảm hiệu quả vòng tránh thai bằng đồng, giảm viêm tại chỗ bị bác bỏ từ năm 2007 bởi nghiên cứu của viện quốc gia về sức khỏe và nghiên cứu thuốc (INSERM).
- Cơ chế tác động chính của vòng tránh thai bằng đồng dựa trên chủ yếu tác dụng gây độc tế bào của đồng hơn là tác dụng viêm nội mạc tử cung. Vì vậy, mặc dù tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm của vòng tránh thai bằng đồng còn đề cập đến điều trị kháng viêm lâu dài bị chống chỉ định, họ nói rằng : “sử dụng NSAID ngắn hạn, ví dụ như điều trị đau bụng kinh, không ảnh hưởng hiệu quả ngừa thai của vòng tránh thai”.
- Một phân tích dữ liệu của Mỹ vào năm 2012 khẳng định hiệu quả NSAID, làm giảm prostaglandin nội mạc tử cung có thể kiểm soát chảy máu nặng liên quan vòng tránh thai bằng đồng (do sản xuất quá nhiều prostaglandin trong tử cung do sự hiện diện của đồng).

Xử trí:
- Dược sĩ đảm bảo với cô S: sử dụng NSAID đúng lúc tương thích với biện pháp tránh thai và NSAID chỉ sử dụng để cải thiện chứng rong kinh liên quan đến vòng tránh thai bằng đồng.

Lưu ý: ngày nay, sự nghi ngờ tương tác giữa NSAID và vòng tránh thai bằng đồng bị bác bỏ. Ngoài ra, NSAID có thể điều trị chứng rong kinh và đau bụng kinh do vòng tránh thai.

CA LÂM SÀNG 17:  TƯƠNG TÁC THUỐC
“Ông D bị suy tim”
Ông D, 61 tuổi, được chẩn đoán suy tim cách đây 6 tháng. Hiện nay, ông được điều trị bằng furosemid 40mg/ ngày, lisinopril 20mg/ngày và bisoprolol 10mg/ ngày. Bị sưng chân răng, ông đến gặp nha sĩ và được kê: spiramycin/metronidazol 1 viên 2 lần/ngày trong 5 ngày và acid tiaprofenic 200mg, 1viên 3 lần/ngày trong 3 ngày. Dược sĩ tự hỏi liệu toa thuốc có acid tiaprofenic với bệnh nhân này có phù hợp.

Dược sĩ lo lắng điều gì?
NSAID có thể dẫn đến sự mất bù trong suy tim.

Phân tích ca:
- Suy tim là nguồn gốc gây giảm lưu lượng máu thận. Trong tình huống này, duy trì tưới máu cầu thận phụ thuộc chủ yếu tác dụng giãn mạch của prostaglandin.
- NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra suy giảm chức năng thận và giữ nước dẫn đến phù. Tuy nhiên, nguy hiểm nhất là làm tiến triển xấu tình trạng suy tim.và gây ra nguy cơ mất bù.
- Ở những bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc trung bình, toa thuốc có NSAID cần phải xem xét đến nguy cơ làm xấu dần tình trạng suy tim. Tất cả dấu hiệu của sự mất bù (tăng cân nhanh, phù nề mắt cá chân, khó thở khi nằm) bắt buộc phải ngừng NSAID. Trong trường hợp suy tim nặng, chống chỉ định với NSAID.

Xử trí:
- Được sự đồng ý của ông D., dược sĩ gọi cho bác sĩ của ông ấy để hỏi ý kiến. Các bác sĩ tim mạch thận trọng hơn cho ngừng sử dụng thuốc kháng viêm.
- Lúc này, dược sĩ khuyên ông D. sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol với codein.

Lưu ý: NSAID có thể gây nguy cơ mất bù trong suy tim do suy giảm chức năng thận và giữ muối nước.

CLS - ADR tụt huyết áp

Trường hợp 1: Tác dụng phụ

Mẹ tôi lại bị ngã.

Dịch: SVD. Lê Phạm Phương Ngọc

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 N2913 7 Janvier 2012

C. tận tâm chăm sóc mẹ của cô ấy, bà G., bệnh nhân 82 tuổi am hiểu các nhóm thuốc. Cô ấy thường đến nhà thuốc mua thuốc. Từ nhiều năm nay, bà G. dùng Exforge 5/80 (amlodipine và valsartan) 1 lần/ ngày và Lescol 40 (fluvastatine) 1 lần/ ngày. Gần đây, bà được cho thêm thuốc Esidrex 25 (hydrochlorothiazide) dùng 1/2 viên mỗi ngày.

Sáng nay,C. rất lo lắng, đi mua thuốc kem bôi trị vết bầm bởi vì mẹ cô ấy bị ngã. Cô ấy giải thích rằng chuyện này thường xảy ra mỗi lần mẹ cô ấy đứng dậy nhanh chóng.

Phản ứng thế nào?

-          Ngã là một vấn đề nghiêm trọng trong lão khoa vì những hậu quả của nó trên thể chất và tâm lý. Mà chúng ta biết rằng một người cao tuổi ngã 1 lần thì nguy cơ có thể ngã những lần sau.

Phân tích ca:

-          Sự lặp đi lặp lại của cảm giác khó chịu khi bà G. ngồi dậy bất thình lình, bà đang được điều trị bằng nhiều loại thuốc hạ huyết áp (1 thuốc được đưa vào gần đây), nghi ngờ có thể bà bị hạ huyết áp thế đứng.

-          Việc chuyển đột ngột từ vị trí nằm hoặc ngồi sang đứng dẫn đến sự tích tụ máu ở chi dưới, đồng thời giảm máu trở về tĩnh mạch tim, gây ra hạ huyết áp.

Về nguyên tắc, thụ thề khí áp của động mạch chủ và động mạch cảnh bắt lấy tín hiệu thay đổi áp lực, và tín hiệu được truyền đến não gây ra 1 phản ứng nhẹ - cho phép cân bằng lại áp lực - gây nhịp tim nhanh và co mạch. Tuy nhiên, những thụ thể khí áp bị thay đổi ở người cao tuổi. Chính vì vậy nhiều khả năng gây khó chịu do hạ huyết áp thế đứng.

-          Thuốc, nhất là thuốc hạ huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây hạ huyết áp thế đứng ở nhóm người cao tuổi. Việc phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp có nguy cơ hạ huyết áp thế đứng cao hơn ở những người phối hợp với thuốc lợi tiểu và những thuốc ức chế Calci hoặc thuốc ức chế men chuyển (IEC) hoặc là thuốc kháng angiotensin II (ARA II)

Vì vậy, theo HAS, ở những bệnh nhân trên 80 tuổi, không nên phối hợp nhiều hơn 3 loại thuốc hạ huyết áp, và mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn người trẻ tuổi (huyết áp tâm thu dưới 150mmHg, trong cơn vắng của hạ huyết áp thế đứng).

Thảo luận:

-          Dược sĩ dự đoán với C. rằng rất có khả năng do hạ huyết áp thế đứng, đòi hỏi phải xem xét thuốc của bà G. Thật vậy, chẩn đoán hạ huyết áp thế đứng dựa trên thăm hỏi và kết quả lâm sàng (cảm giác chóng mặt, rối loạn thị giác, ù tai, đặc biệt mất cảm giác ở chân, ngã…) có thể khẳng định bằng các biện pháp đo huyết áp lúc nằm và sau đó huyết áp lúc đứng, so sánh 2 giá trị. Hơn nữa, bác sĩ xem xét tình hình cần thiết đánh giá lại liệu pháp hoặc kê đơn thuốc giảm áp lực lên tĩnh mạch, góp phần lưu lượng máu trở về tĩnh mạch. Về phần mình, dược sĩ đề nghị C. khuyên mẹ cô ấy ngồi dậy từ từ, chuyển từ vị trí nằm duỗi sang ngồi, sau đó từ vị trí ngồi sang đứng.

Hạ huyết áp thế đứng và các yếu tố nguy cơ

-          Hạ huyết áp thế đứng được định nghĩa như sự giảm huyết áp tâm thu 1 khoảng lớn hơn 20mmHg và/hoặc giảm huyết áp tâm trương hơn 10mmHg, xảy ra trong vòng 3 phút khi chuyển từ vị trí nằm sang đứng và được điều chỉnh khi ngủ.

-          Nguy cơ hạ huyết áp thế đứng tăng trong trường hợp tiểu đường, tăng glycerid máu, bệnh về thần kinh như bệnh Parkinson, bầu không khí quá nóng, thậm chí nóng bức.

-          Nhiều loại thuốc có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp thế đứng: thuốc hạ huyết áp, dẫn xuất của nitrat, thuốc chẹn thụ thể alpha được dùng trong điều trị bệnh u xơ tuyến tiền liệt, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc trị Parkinson. Cần phải thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ té ngã và lợi ích của việc ngồi dậy trong 2 giai đoạn, đặc biệt trong thời gian đầu trị liệu như vậy.