ĐÁNH GIÁ THÔNG TIN VỀ HIỆU CHỈNH LIỀU CHO BỆNH NHÂN

SUY THẬN TRONG CÁC CƠ SỞ DỮ LIỆU TRA CỨU

THÔNG TIN THUỐC TẠI VIỆT NAM

EVALUATION OF COMMONLY USED DRUG INFORMATION RESOURCES IN VIETNAM REGARDING DOSE ADJUSTMENT IN RENAL FAILURE

Trần Thị Thu Hằng*, Nguyễn Mai Hoa*, Nguyễn Hoàng Anh*,

Vũ Đức Cảnh**

* Trung tâm DI&ADR Quốc gia, ** Cục Quản lý Dược Việt Nam

Từ khóa: cảnh giác thông tin, cơ sở dữ liệu, hiệu chỉnh liều, thông tin thuốc.

Summary

This study aimed at evaluating advice on dose adjustment in renal failure provided by commonly used drug information resources in Vietnam, including package inserts. The result showed that while foreign resources provided sufficient and accurate recommendations, Vietnamese compendia, except from Vietnamese National Formulary, did not met the need of physicians and patients to refer drug information about renal impairment, with a small proportion of quantitative recommendations. The result also revealed the significant variation between databases, including drugs for which no adjustment was recommended in one resource while another resources marked them as adjustment required in renal failure. Package inserts also varied in completeness and quality of information provided.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông tin thuốc có ý nghĩa quan trọng trong việc hướng dẫn lựa chọn, sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Thông tin thuốc nếu được cung cấp chính xác, kịp thời sẽ có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị [5]. Đặc biệt, thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận luôn là mối quan tâm rất lớn của các bác sỹ và của cả bệnh nhân [2].

Thông tin thuốc hiện nay đang có sự phát triển cả về số lượng cũng như chiều sâu với nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau ra đời phục vụ công tác tra cứu trong thực hành lâm sàng. Tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) cũng là một nguồn tài liệu tham khảo cung cấp thông tin trực tiếp cho cán bộ y tế và bệnh nhân, được Cơ quan Quản lý Dược phẩm phê duyệt [4]. Sự gia tăng về số lượng các nguồn tài liệu tra cứu vừa tạo điều kiện thuận lợi cho việc tìm kiếm thông tin thuốc nhưng đồng thời cũng đặt ra thách thức mới trong việc lựa chọn nguồn CSDL đáng tin cậy.

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu đánh giá khả năng bao quát thông tin, chất lượng thông tin và khảo sát sự chênh lệch thông tin về khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận giữa các CSDL và tờ HDSD. Từ đó, đưa ra đề xuất lựa chọn và sử dụng các nguồn thông tin này trong thực hành

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Cơ sở dữ liệu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 9 CSDL được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực hành trên thế giới [6] và ở Việt Nam [3], đồng thời, dựa trên khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo. Ngoài ra, nghiên cứu còn sử dụng 3 CSDL tham chiếu. Thông tin về các CSDL được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: Các CSDL thông tin thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Tên CSDL	Viết tắt	Cập nhật	Ngôn ngữ
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam	DT	2009	Tiếng Việt
Thuốc Biệt Dược và cách sử dụng	TBD	2009	Tiếng Việt
MIMS Cẩm nang sử dụng thuốc	MA	2010	Tiếng Việt
MIMS Cẩm nang Nhà thuốc Thực hành	MNT	2011	Tiếng Việt
MIMS online	MO	http://mims.com	Tiếng Việt
Vidal Việt Nam	VDVN	2009	Tiếng Việt
Vidal Pháp	VDP	2010	Tiếng Pháp
Drug Information Handbook	DIH	2009-2010	Tiếng Anh
British National Formulary 58	BNF	2009	Tiếng Anh
CSDL tham chiếu
Martindale: The Drug Complete References 36	MAR	2009	Tiếng Anh
AHFS Drug Information	AHFS	2010	Tiếng Anh
Drug Prescribing in Renal Failure	DPRF	2009	Tiếng Anh

2.1.2. Thuốc

Lựa chọn thuốc trong mục nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn thuộc “Danh mục thuốc thiết yếu” năm 2005 và “Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” năm 2008 do Bộ Y tế ban hành có mã ATC J01 và có mặt trong tất cả các CSDL trong bảng 1. 27 kháng sinh đã được lựa chọn vào nghiên cứu.

2.1.3. Tờ hướng dẫn sử dụng

Ba kháng sinh ceftazidim, cefuroxim, ciprofloxacin được chọn là các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất tại các cơ sở điều trị theo số liệu tổng hợp của Cục Quản lý Khám chữa bệnh, đồng thời, được nhận định là cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận với cách hiệu chỉnh được đồng thuận bởi ít nhất hai trong ba CSDL tham chiếu.

Chỉ lựa chọn tờ HDSD của các chế phẩm được sử dụng theo đường toàn thân và tờ HDSD của các chế phẩm đã được cấp số đăng ký (bao gồm cả đăng ký lần đầu và đăng ký lại) lưu hành tại Việt Nam trong vòng 5 năm trở lại đây.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu

- Khả năng bao quát và tính không thống nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu

Sử dụng phương pháp so sánh của Vidal và cộng sự [8]. Tiến hành thu thập các khuyến cáo về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các thuốc trong từng CSDL. Các khuyến cáo đó sẽ được xếp vào 6 mức độ khuyến cáo là khuyến cáo định lượng (Q), khuyến cáo không định lượng (NQ), sử dụng thận trọng (C), chống chỉ định (V), không cần hiệu chỉnh liều (N) và không đề cập (K). Đối với các CSDL mà mỗi hoạt chất có nhiều biệt dược khác nhau, tiến hành đánh giá thông tin của từng biệt dược, từ đó, tính tỷ lệ phần trăm các mức độ khuyến cáo theo từng hoạt chất và tính tỷ lệ phần trăm trung bình cho cả CSDL đó.

Đối với các CSDL mỗi hoạt chất chỉ tương ứng với một chuyên luận, chọn riêng các thuốc được khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều của từng CSDL (mức độ N). Sau đó, đối chiếu trong các CSDL còn lại xem các thuốc đó được sắp xếp vào mức độ nào trong bốn mức độ phân loại là bỏ qua (M), không cần hiệu chỉnh liều (N), cần hiệu chỉnh liều (Q), chống chỉ định (V).

- Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu

Dựa trên sự đồng thuận của ít nhất 2 trong 3 CSDL tham chiếu, xây dựng danh mục liều chuẩn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận gồm 12 thuốc và chấm điểm thông tin của các thuốc đó trong các CSDL còn lại theo các mức như sau:

Thông tin chung, có tính định tính	Thông tin có tính chất định lượng
Thông tin chung, có tính định tính	Suy thận nhẹ	Suy thận vừa	Suy thận nặng
0 điểm	1 điểm	1 điểm	1 điểm

CSDL cung cấp thông tin đến đâu cho điểm đến đó. Số điểm tối đa đạt được là 36 điểm. Tính % thông tin (TT) đúng của mỗi CSDL :

2.2.2. Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng

Tiến hành đánh giá thông tin của các tờ HDSD về ba nội dung là khả năng bao quát, tính không thống nhất và tính chất lượng của thông tin. Tiêu chí đánh giá cũng như thang chấm điểm tương tự như phần đánh giá các CSDL. Tuy nhiên, điểm sẽ được chấm cho từng chế phẩm của mỗi nhà sản xuất. Từ đó, tính điểm trung bình và độ lệch chuẩn đối với mỗi hoạt chất.

Các CSDL được đánh giá thông qua phiếu chấm và thực hiện độc lập bởi hai thành viên trong nhóm nghiên cứu. Kết quả cuối cùng là kết quả được thông qua sự đồng thuận giữa hai người chấm.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu

3.1.1. Khả năng bao quát và tính không thông nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu

Kết quả đánh giá khả năng bao quát, tính không thông nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu được thể hiện trong bảng 2 và bảng 3:

Bảng 2: Mức độ khuyến cáo hiệu chỉnh liều của 27 thuốc trong các CSDL.

	% (số thuốc)
	Q	NQ	V	C	N	K
MAR	59,3 (16)	18,5 (5)	0,0 (0)	0,0 (0)	3,7 (1)	18,5 (5)
AHFS	70,4 (19)	7,4 (2)	0,0 (0)	3,7 (1)	11,1 (3)	7,4 (2)
DPRF	63,0 (17)	0,0 (0)	0,0 (0)	0,0 (0)	29,6 (8)	7,4 (2)
DT	70,4 (19)	3,7 (1)	0,0 (0)	7,4 (2)	11,1 (3)	7,4 (2)
TBD	11,1 (3)	33,3 (9)	3,7 (1)	11,1 (3)	14,8 (4)	25,9 (7)
BNF	37,0 (10)	33,3 (9)	7,4 (2)	0,0 (0)	11,1 (3)	11,1 (3)
DIH	77,8 (21)	0,0 (0)	3,7 (1)	7,4 (2)	11,1 (3)	0,0 (0)
VDVN	18,4	2,0	0,0	0,0	8,1	71,5
VDP	57,4	8,3	0,0	0,0	11,1	23,1
MA	15,2	38,8	0,4	17,9	0,0	27,7
MNT	9,8	11,6	4,9	51,6	13,0	9,1
MO	19,1	28,8	1,4	19,2	3,7	27,9

Chú thích: Q:khuyến cáo có tính định lượng, NQ: khuyến cáo không có tính định lượng, V: tránh dùng, chống chỉ định, C: Sử dụng thận trọng, N: không cần hiệu chỉnh liều, K: không đề cập đến việc hiệu chỉnh liều.

Bảng 3: Sự không thống nhất về hiệu chỉnh liều giữa các CSDL

CSDL khuyến cáo không CSDL cần hcl đối chiếu		DT	TBD	BNF	DIH	MAR	AHFS	DPRF
DT	M	-			2		2	2
	N	-	3	3	1	1	2	4
	Q	-	1 CFM					1 AZM
	V	-
TBD	M		-		1		1	3
	N	3	-	3	2	1	3	4
	Q		-
	V		-
BNF	M			-	1		1	3
	N	3	3	-	1	1	2	3
	Q		1 CFM	-	1 ERY		1	1 ERY
	V			-
DIH	M				-
	N	1	1	1	-		3	4

	Q	2 CEC, MTR	3 CEC, CFM, MTR	2 CEC, MTR	-	1 MTR	1 CEC	3 MTR, CEC, AZM
	V				-
MAR	M	2	2	2	2	-	3	3
	N	1	1	1		-		3
	Q		1 CFM		1 ERY	-	1 ERY	1 ERY
	V					-
AHFS	M	1	1	1		1	-	2
	N	2	2	2	3		-	4
	Q		1 CFM				-	1 AZM
	V						-
DPRF	M							-
	N	3	3	3	3	1	4	-
	Q		1 CFM					-
	V							-

Chú thích: AZM = azithromycin, CEC = cefaclor, ERY = erythromycin, MTR=metronidazol, CFM = cefixim.

Kết quả so sánh khuyến cáo về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của cùng một thuốc trong các CSDL khác nhau cho thấy một số trường hợp CSDL này khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều nhưng ở các CSDL khác lại khuyến cáo cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận. Theo TBD, cefixim không cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, tuy nhiên, các tài liệu còn lại đều khuyến cáo điều này là cần thiết. Đối với azithromycin, kháng sinh không cần giảm liều theo khuyến cáo trong DPRF nhưng DT, DIH và AHFS đều khuyến cáo cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng. Ngược lại, trường hợp của cefaclor và metronidazol được DIH khuyến cáo hiệu chỉnh liều nhưng trong các CSDL khác đều khuyến cáo không cần hiệu chỉnh liều.

3.1.2. Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu

Điểm

Hình 1: Điểm đánh giá chất lượng thông tin về hiệu chỉnh liều trong các CSDL

3.2. Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng

Bảng 4: Mức độ khuyến cáo hiệu chỉnh liều của 3 kháng sinh trong các tờ HDSD

	Số tờ HDSD (%)
	Q	NQ	V	C	N	K
Ceftazidim	16 (100)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Cefuroxim	5 (83,3)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (16,7)
Ciprofloxacin	6(50)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	6 (50)

Bảng 5: Điểm chất lượng thông tin hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD

	Số tờ HDSD dùng để đánh giá	Điểm
	Số tờ HDSD dùng để đánh giá	Thấp nhất	Cao nhất	X ± SD
Ceftazidim	16	3,0	3,0	3,0 ± 0,0
Cefuroxim	6	0,0	3,0	2,5 ±1,2
Ciprofloxacin	12	0,0	3,0	1,5 ±1,6

Có thể nhận thấy rằng có sự chênh lệch thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD của cùng một hoạt chất cả về mức độ khuyến cáo cũng như chất lượng thông tin, từ mức độ đầy đủ và chính xác theo danh mục chuẩn đến hoàn toàn không được đề cập. Với từng hoạt chất, điểm chất lượng của ceftazidim trong tất cả các tờ HDSD đều đạt mức tối đa; trong khi đó, đối với ciprofloxacin chỉ có một nửa số tờ HDSD đề cập đến thông tin này.

IV. BÀN LUẬN

Ở bệnh nhân suy thận, những thay đổi bệnh lý làm cho dược động học của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, do đó cần hiệu chỉnh liều bao gồm thay đổi mức liều và/hoặc nhịp đưa thuốc [1]. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đã được quan tâm trong các CSDL (bảng 2). Hầu hết các CSDL đều có khả năng bao quát khoảng 70-80% thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đặc biệt DIH đạt 100%. Trong các CSDL bằng tiếng Việt, DT có khả năng bao quát thông tin cao nhất (92,6%) trong khi VDVN chỉ đạt số điểm rất thấp (28,5%). Điều này có thể được giải thích do trong VDVN nhiều chuyên luận biệt dược chỉ cung cấp tên, thành phần, dạng bào chế và nồng độ/hàm lượng mà không đưa ra bất kỳ thông tin nào khác, bao gồm cả thông tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận. Điều này không xảy ra đối với VDP, chứng tỏ thông tin của các CSDL trong hệ thống VIDAL ở các quốc gia khác nhau có sự khác biệt rõ rệt. Trong khi đó thông tin trong MA, MNT, MO trong hệ thống MIMS sử dụng tại Việt Nam lại khá tương đồng.

Mặc dù vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đã được quan tâm, tuy nhiên, mức độ khuyến cáo trong các CSDL lại có sự chênh lệch đáng kể. Tỷ lệ khuyến cáo định lượng khá thấp (dưới 40%), phần lớn các khuyến cáo chỉ dừng ở mức định tính như thận trọng, cần giảm liều. Điều này được thể hiện rất rõ trong cả ba tài liệu thuộc chuỗi tham khảo của MIMS và TBD (bảng 2). Như vậy, dù đã được đề cập đến nhưng thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tài liệu này chưa thực sự hữu ích cho cán bộ y tế trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ rằng khuyến cáo hiệu chỉnh liều của cùng một hoạt chất giữa các CSDL khác nhau không có sự đồng nhất. Nổi bật nhất là trường hợp cefixim không được khuyến cáo hiệu chỉnh liều trong TBD nhưng trong tất cả các CSDL còn lại đều khuyến cáo hiệu chỉnh liều (bảng 3). Một nghiên cứu ở Anh cũng cho kết quả tương tự khi so sánh bốn CSDL có uy tín bao gồm Martindale, AHFS, BNF, DPRF với trường hợp đáng chú ý nhất về sự sai lệch trong khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận liên quan đến terbutalin [8].

Kết quả đánh giá tính chất lượng của thông tin thu được từ các CSDL cho thấy tất cả các tài liệu nước ngoài gồm BNF, DIH và VDP đều cung cấp thông tin khá đầy đủ và chính xác. Ngược lại, trong các CSDL bằng tiếng Việt ngoại trừ DT đạt điểm khá cao, các tài liệu còn lại đều chưa đáp ứng được nhu cầu thông tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận (hình 1).

Qua đánh giá khả năng bao quát thông tin và chất lượng của các CSDL, chúng tôi nhận thấy DIH và DT có điểm số cao nhất ở cả hai tiêu chí này. Ngược lại, đối với TBD hay hệ thống CSDL của MIMS, mặc dù khả năng bao quát thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các CSDL này đều đạt khoảng 70% thì điểm chất lượng không vượt quá 10/36 điểm (hình 1). Theo khảo sát của Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Vidal VN và MIMS là hai nguồn sách tham khảo được sử dụng nhiều nhất của dược sĩ, bác sĩ và y tá [3]. Đây thực sự là một vấn đề cần được quan tâm khi các CSDL này không đáp ứng được yêu cầu thông tin về vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đồng thời, lại là những nguồn tài liệu không chính thống và thông tin được cung cấp chủ yếu từ các đơn vị sản xuất/kinh doanh dược phẩm. Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng DT trong thực hành hiện nay chưa cao, các nguồn tài liệu nước ngoài cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác lại chưa phổ biến do hạn chế về khả năng ngoại ngữ cũng như chi phí của các nguồn CSDL này. Do vậy cần phải nâng cao chất lượng DT kết hợp với việc tăng cường phổ biến và khuyến khích sử dụng DT cho các cán bộ y tế và cũng có thể biên soạn một tài liệu tra cứu về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận bằng tiếng Việt dựa trên các nguồn tài liệu đáng tin cậy được khuyến cáo.

Cũng với các tiêu chí trên, chúng tôi đã tiến hành đánh giá thông tin về liều dùng trong các tờ HDSD. Kết quả cho thấy giữa các chế phẩm của cùng một hoạt chất cũng có sự chênh lệch với nhau. Một số cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác, số còn lại hoàn toàn không đề cập như trường hợp cefuroxim và ciprofloxacin (bảng 5). Nghiên cứu về các thông tin dược lý lâm sàng trên nhãn thuốc trong cuốn Physicians’Desk Reference (PDR) – tài liệu tra cứu thông tin thuốc dành cho cán bộ y tế dùng tại Mỹ cũng cho kết quả tương tự: trong số 76 thuốc được nghiên cứu có tới 53 thuốc không đề cập đến hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [7]. Như vậy, một số nhà sản xuất còn chưa quan tâm đến việc đưa thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD, làm giảm khả năng đáp ứng nhu cầu tra cứu và sử dụng thông tin trong thực hành.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu đã phản ánh được tính đa dạng trong khả năng cung cấp thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các CSDL thường dùng ở Việt Nam. Thông tin giữa các CSDL không có sự đồng nhất. Khả năng bao quát thông tin cũng như chất lượng thông tin giữa các tờ HDSD có chứa cùng một hoạt chất đang lưu hành trên thị trường Việt Nam cũng có sự khác biệt rõ rệt. Nghiên cứu của chúng tôi có chung tiếng nói với các nghiên cứu khác đã được tiến hành trên thế giới về lĩnh vực cảnh giác thông tin (infovigilance), cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá và lựa chọn nguồn thông tin đáng tin cậy trong thực hành tra cứu thông tin trên lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học.

2. Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2010), "Phân loại thông tin và nhu cầu thông tin thuốc tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Dược & Thông tin thuốc, 1(3), tr. 88-94.

3. Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2009), "Đánh giá năng lực Quốc gia về thông tin thuốc và cảnh giác dược", Báo cáo kỹ thuật dự án gửi Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam.

4. Arguello B, et al (2007), "Clinical Pharmacology information in summaries of product characteristics and package inserts", Clinical Pharmacology & Therapeutics, 82(5), pp. 566-571.

5. Hands D, et al (2002), "A systemic review of the clinical and economic impact of drug information services on patient outcome", Pharmacy World & Science, 24(4), pp. 132-138.

6. Malone PM, Kier KL, Stanovich JE (2007), "Drug Information Resources", Drug Information: A Guide for Pharmacists 3rd edition, The McGraw-Hill Companies.

7. Spyker DA, et al (1999), "Assessment and reporting of clinical pharmacology information in drug labeling", Clinical Pharmacology and Therapeutics, 67, pp. 196-200.

8. Vidal L., et al (2005), "Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function", British Medical Journal, 331, pp. 263-266.

Link tải bài báo: http://fr.slideshare.net/VoHa1/nh-gi-thng-tin-v-hiu-chnh-liu

Nhịp cầu Dược lâm sàng

mercredi 15 juillet 2015

Đánh giá thông tin về hiệu chỉnh liều khi suy thận trong các CSDL thuốc tại VN