Ca lâm sàng: Tương tác giữa levofloxacin và amiodaron

Ca lâm sàng dưới đây được mong đợi là chứng minh tính quan trọng sống còn của việc xem xét tiền sử bệnh nhân trước khi khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho một nhiễm trùng xác định.

Khi đang thực hành tại đơn vị tim mạch, một dược sĩ nhận được cuộc gọi từ một trợ lý bác sĩ để hỗ trợ trong việc lựa chọn chế độ dùng levofloxacin hợp lý cho bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng đã được ghi nhận (UTI).

Dưới đây là thông tin về bệnh nhân, tiền sử bệnh lý ngắn gọn và các thông số xét nghiệm:

bệnh nhân M., nữ, 83 tuổi, tiền sử bệnh tim đã có can thiệp sửa chữa van 2 lá (10/8/14) và tiền sử loạn nhịp nhĩ. Phân tích vi lượng tốc độ nước tiểu ngay sau khi nhập viện cho thấy sự có mặt của vi khuẩn que gram âm. Điện tâm đồ (ECG) ở ngày nhập viện cho biết nhịp xoang bình thường (NSR) và khoảng QTc là 507. Các thông số xét nghiệm khác bao gồm: creatinin huyết thanh SrCr = 1,32 mg/dL với độ thanh thải creatinin ước tính eCrCl = 27 ml/phút, số lượng bạch cầu WBC = 16,4.

Các thuốc đang dùng bao gồm:

- Amiodaron 400 mg uống mỗi 12 giờ

- Atorvastatin 40 mg uống mỗi tối

- Aspirin 325 mg uống mỗi ngày

- Furosemid 40 mg mỗi ngày

- Metoprolol 50 mg uống mỗi 12 giờ

Dựa trên đánh giá ban đầu, đơn thuốc được bắt đầu bằng levofloxacin 500 mg, sau đó dùng liều 250 mg uống mỗi ngày và cần theo dõi. Khi xem xét thông tin của bệnh nhân chi tiết hơn, dược sĩ xác định rằng levofloxacin - mặc dù là một kháng sinh rất hiệu quả cho UTI - nhưng không phải là lựa chọn tối ưu cho trường hợp này và gợi ý ngừng sử dụng và thay thế bằng kháng sinh khác an toàn hơn với hiệu quả tương tự.

Các lựa chọn liệu pháp kháng sinh khác được cân nhắc bao gồm: nitrofurantoin, các penicillin, các cephalosporin và sulfamethoxazol-trimethoprim (SMX/TMP).

- Nitrofurantoin có thể được sử dụng cho UTI không biến chứng. Tuy nhiên, nitrofurantoin chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận đáng kể với CrCl nhỏ hơn 60 mL/phút hoặc nồng độ creatinine huyết thanh cao có ý nghĩa lâm sàng.

- Trong khi các penicillin và cephalosporin được sử dụng trong điều trị UTI trong nhiều thập kỉ, tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ cao, giảm hiệu quả trong những năm gần đây và sự xuất hiện kháng thuốc đã hạn chế việc sử dụng chúng như lựa chọn đầu tiên.

- Theo hướng dẫn của IDSA 2010, trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800 mg – viên mạnh DS – double strength) dùng 2 lần/ngày trong 3 ngày là một lựa chọn thích hợp, mang đến hiệu quả như kết quả được đánh giá trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, nếu tỉ lệ đề kháng tại chỗ của vi khuẩn đường tiết niệu gây bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng không vượt quá 20% hoặc nếu dòng vi khuẩn được biết còn nhạy cảm. [1]

Sau khi xem xét và cân nhắc cẩn thận về những ưu và khuyết điểm trong việc sử dụng các kháng sinh có thể điều trị UTI, dược sĩ đề nghị là dùng đơn độc SMX/TMP đường uống trong 3 ngày. Chú ý rằng liều được giảm bởi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.

Tương tác giữa levofloxacin và amiodaron - quyết định không sử dụng levofloxacin bởi vì nguy cơ tương tác lớn với amiodaron. Khoảng QTc của bệnh nhân gần đây nhất là 507. Việc sử dụng đồng thời 2 thuốc này được biết là gây ra loạn nhịp thất do kéo dài khoảng QT.

Dấu hiệu lâm sàng:

Nhiều thuốc không điều trị bệnh tim được kê đơn thông thường có khả năng làm loạn nhịp liên quan đến sự kéo dài khoảng QT trên ECG. Cần lưu ý rằng kéo dài khoảng QT là một dấu hiệu đơn giản (nhưng không hoàn toàn chính xác) của những thay đổi tái phân cực có thể dẫn đến loạn nhịp thất nhanh đa hình, được gọi là xoắn đỉnh. [2]

Mặc dù mối quan hệ chính xác giữa mức độ kéo dài khoảng QTc và nguy cơ đột tử chưa được biết, và ngưỡng tuyệt đối của nguy cơ xoắn đỉnh được công nhận vẫn chưa thể xác định, có bằng chứng rằng hầu hết các trường hợp xoắn đỉnh được báo cáo xảy ra ở những bệnh nhân với QT không chính xác được đo vượt quá 500 ms. Do đó, các giá trị QT lớn hơn 500 ms nên được lưu ý.

Trong trường hợp này (khoảng QTc của bà M. đã vượt quá 500 ms), việc thêm một loại thuốc được biết làm kéo dài khoảng QT chắc chắn sẽ đặt bệnh nhân vào nguy cơ cao của các biến chứng liên quan tới loạn nhịp thất nhanh.

Tài liệu tham khảo:

1. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by theInfectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.

2. Peter R. Kowey, Marek Malik, DOI:http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/sum047G3-G8First published online: 20 September 2007.

Bài gốc: https://www.meded101.com/levofloxacin-and-amiodarone/

Người dịch: Chu Thanh Hằng (SVD5, Trường Đại học Dược Hà Nội)

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn

VIDEO - Giới thiệu về ACCP Mỹ

VIDEO ĐẦU TIÊN DO NHỊP CẦU DƯỢC LÂM SÀNG XÂY DỰNG

Đây là video đầu tiên do NCDLS thực hiện để giới thiệu thông tin về ACCP và đào tạo dược tại trường đại học Dược Texas. Hy vọng trong thời gian tới NCDLS sẽ có thời gian để thực hiện các video khác với các nội dung khác thiết thực hơn

Cảnh giác dược - Ngừng lưu hành các thuốc chưa dihydroergotamin, dihydroergocristin, dihydroergocrptin-cafein, nicergolin đường uống

CẢNH GIÁC DƯỢC - THÔNG BÁO CỦA CÁN BỘ Y TẾ CỦA PHÁP
NGỪNG CẤP PHÉP LƯU HÀNH CÁC THUỐC CHỨA DIHYDROERGOTAMIN, DIHYDROERGOCRISTIN, DIHYDROERGOCRYPTIN-CAFEIN, NICERGOLIN SỬ DỤNG ĐƯỜNG UỐNG

Thông tin ngày 05/11/2013
Thông tin này dành cho các bác sĩ chuyên khoa thần kinh, nhãn khoa, tim, mạch máu, tĩnh mạch, nội soi mạch máu, bác sĩ lão khoa, bác sĩ đa khoa, dược sĩ (cộng đồng và bệnh viện), các trung tâm cảnh giác dược.

Một nghiên cứu khảo sát đã được tiến hành bởi "Ủy ban các thuốc sử dụng trên người", trên phạm vi châu Âu về các thuốc chứa dihydroergotamin, dihydroergocristin, dihydroergocryptin – cafein và nicergolin. Các sản phẩm chứa dẫn chất của ergot trong điều trị cơn đau nửa đầu cấp không nằm trong phạm vi nghiên cứu này.
Một số trường hợp xơ hóa và ngộ độc ergotin nghiêm trọng với các dẫn xuất ergot được ghi nhận bởi cơ quan sức khỏe Pháp, do đó một nghiên cứu khảo sát đã được tiến hành. Nghiên cứu cho thấy 4 dược chất này có hiệu quả hạn chế, lợi ích của thuốc không lớn hơn nguy cơ mà nó mang lại. Do đó, các dẫn xuất này không nên được tiếp tục sử dụng, và sẽ sớm được ngừng lưu hành trên thị trường và thu hồi.
Sau quyết định đình chỉ việc cấp phép của Ủy ban châu Âu ngày 27 tháng 9 năm 2013, các công ty dược với sự đồng ý của Cơ quan quốc gia quản lý thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, tiến hành thu hồi tất cả các lô biệt dược liên quan chưa hết hạn trên thị trường từ ngày 5 tháng 11 năm 2013. Các thuốc được chỉ định điều trị cơn đau nửa đầu cấp cũng như các thuốc không sử dụng đường uống không bị ảnh hưởng bởi quyết định này.
Link gốc: http://ansm.sante.fr/…/Suspension-d-AMM-des-medicaments-par…
Dịch: SVD5. Nguyễn Thị Minh Trang, ĐH Dược HN
Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

GIỚI THIỆU HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

Trang này cung cấp rất nhiều Hướng dẫn thực hành dược và dược lâm sàng của ASHP biện soạn: http://www.ashp.org/menu/PracticePolicy/PolicyPositionsGuidelinesBestPractices/BrowsebyDocumentType/GuidelinesMain.aspx

Viêm mũi dị ứng (VMDU)

Viêm mũi dị ứng theo mùa (sốt mùa cỏ khô – tên tiếng anh "hay fever") ảnh hưởng tới 10-15% người Mĩ, và hàng triệu bệnh nhân cần thuốc OTC để điều trị. Các triệu chứng viêm mũi dị ứng xảy ra sau một đáp ứng viêm, liên quan đến giải phóng histamin do lắng đọng các dị nguyên gây dị ứng ở niêm mạc mũi. Các kháng nguyên đóng vai trò là tác nhân gây VMDU ở đây gồm các loại phấn hoa, bào tử nấm mốc. VMDU mạn tính là thể bệnh kéo dài nhiều năm và nguyên nhân gây bệnh thường do khói bụi, lông các loại động vật.  Trong số đó, ở một vài BN, bệnh thường nặng lên vào mùa hè.

Những điều bạn cần biết

Tuổi    Trẻ sơ sinh, trẻ em, người già Thời gian mắc bệnh Triệu chứng    Chảy nước mũi    Xung huyết mũi    Ngứa mũi    Mắt đẫm nước    Kích ứng mắt    Chảy nước mắt    Hắt hơi Tiền sử Bệnh mắc kèm    Eczema    Hen suyễn Thuốc

Tuổi
Các triệu chứng của VMDU có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường ở trẻ em và người trẻ tuổi hơn (lứa tuổi hay mắc bệnh nhất từ 20-30 tuổi). Có mối liên quan giữa tiền sử gia đình dị ứng và bệnh. Do đó, con cái những bệnh nhân VMDU có nguy cơ mắc bệnh cao hơn bình thường. Nguy cơ mắc bệnh cũng giảm dần theo độ tuổi. Do đó, yếu tố tuổi tác phải được xem xét khi chỉ định thuốc cho bệnh nhân. Với những đối tượng trẻ tuổi thường phải lo học hành, thi cử, kiểm tra nên cần cân nhắc các thuốc điều trị, tốt nhất nên tránh dùng thuốc có thể gây buồn ngủ trên các bệnh nhân này.

Thời gian mắc bệnh
Nhiều bệnh nhân mô tả bị VMDU theo mùa khi mà lượng phấn hoa phát tán nhiều hơn. Các triệu chứng bệnh có thể bắt đầu vào tháng 4 khi mà phấn hoa phát tán, và mùa dễ mắc VMDU ở miền nam nước Anh có thể sớm hơn 1 tháng so với miền bắc. Cao điểm bệnh VMDU là vào giữa tháng 5 tới tháng 7- khoảng thời gian phấn hoa rộ nhiều nhất trong năm và điều kiện thời tiết thuận lợi cho phát triển bệnh. Vì thế rất nhiều BN tìm đến các Dược sĩ để được tư vấn. Một vài bệnh nhân bị cảm lạnh mùa hè, có lẽ trong vài tuần, có thể là do VMDU. Bào tử nấm cũng là một nguyên nhân nhưng gây bệnh hơi muộn hơn, thường vào tận tháng 12. Bệnh nhân có thể mắc những triệu chứng như cảm nhẹ trong một thời gian dài mà không hề biết họ bị VMDU mạn tính.
Phân loại VMDU gồm:
    VMDU gián đoạn: Bệnh kéo dài ít hơn 4 ngày trong 1 tuần hoặc ít hơn 4 tuần.
    VMDU dai dẳng: Kéo dài hơn 4 ngày 1 tuần và trên 4 tuần
    VMDU mức độ nhẹ: BN ngủ nghỉ, hoạt động, làm việc ....bình thường; các triệu chứng không đáng lo ngại.
    VMDU mức độ trung bình: một hay nhiều các hoạt động như ngủ nghỉ, làm việc, học tập ... không được như bình thường, các triệu chứng đáng lo ngại.

Triệu chứng
Chảy nước mũi
 Là triệu chứng thường gặp của bệnh. Nước mũi thường loãng, trong, nhiều nước, nhưng cũng có thể chuyển sang đặc hơn, có màu và có mủ. Những triệu chứng này gợi ý tới một nhiễm trùng thứ phát, mặc dù việc điều trị bệnh không có gì thay đổi. Và không cần thiết phải sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng thứ phát này.

Nghẹt mũi
Đáp ứng viêm gây ra bởi tác nhân gây dị ứng, gây xung huyết, làm giãn các mao mạch mũi, kết quả là gây nghẹt mũi. Nếu tình trạng nghẹt mũi nghiêm trọng có thể dẫn đến đau đầu, và đôi khi là đau tai. Nhiễm trùng thứ phát như viêm tai giữa, viêm xoang có thể xảy ra. (xem trang 21)

Ngứa mũi
Ngứa mũi thường xảy ra. Đôi khi còn có thể bị kích ứng, ngứa ở vòm miệng.

Các biểu hiện ở mắt
Mắt có thể bị kích ứng, chảy nước mắt; do tắc ống lệ. Nguyên nhân cũng là do bị kích ứng bởi phấn hoa, gây đáp ứng viêm tại chỗ. Những kích ứng tại mũi do phấn hoa có thể cũng góp một phần gây ra các biểu hiện như trên tại mắt. Một số bệnh nhân có các biểu hiện viêm mũi dị ứng trầm trọng có thể tăng nhạy cảm với ánh sáng, vì vậy nên đeo kính râm để tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng.

Hắt hơi
Trong VMDU, đáp ứng bệnh thường bắt đầu bằng triệu chứng hắt hơi, sau đó đến chảy nước mũi, và tiếp đến là ngạt mũi. Các triệu chứng bệnh thường tăng lên về sáng và tối, bởi vì phấn hoa sẽ lơ lửng trong không khí cả ngày, sau khi được phát tán vào buổi sáng và dần lắng xuống vào buổi tối. Một số bệnh nhân cũng có thể mô tả lại rằng bệnh của họ nặng hơn vào những ngày nhiều gió - khi phấn hoa được phát tán nhiều hơn; giảm khi trời mưa, hoặc là sau mưa, khi không khí trở nên trong lành và ít phấn hoa bay lơ lửng. Ngược lại, với những bệnh nhân mắc do dị ứng nấm mốc, các triệu chứng sẽ nặng thêm trong điều kiện thời tiết ẩm ướt.

Tiền sử
VMDU trở nên phổ biến vào vài năm trở lại đây. Bệnh có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, vì vậy không quan trọng là bệnh nhân đã có tiền sử mắc VMDU chưa. Số ca mắc VMDU tăng lên trong suốt thập kỷ qua. Tình trạng ô nhiễm, đặc biệt là ô nhiễm ở khu đô thị đã góp phần to lớn gây nên vấn nạn này. Viêm mũi mạn tính và viêm mũi dị ứng theo mùa có thể được phân biệt bởi thời gian xuất hiện triệu chứng và diễn biến bệnh. Bệnh nhân có tiền sử mắc VMDU trước đó cần được dược sĩ tư vấn, khi các triệu chứng nặng thêm vào những tháng mùa hè.

Các dấu hiệu nguy hiểm và yếu tố liên quan
Khi xuất hiện các biểu hiện như: tức ngực, thở khò khè, khó thở hay ho, bệnh nhân được khuyên nên lập tức gặp bác sĩ. Bởi những dấu hiệu này có thể báo trước cho một cơn hen khởi phát.

Thở khò khè
Các biểu hiện như khó thở, có thể kèm theo ho là gợi ý sẽ dẫn đến một cơn hen sau đó. Một số bệnh nhân chỉ bị hen trong mùa mắc VMDU (hen theo mùa). Giai đoạn này có thể khá nghiêm trọng và yêu cầu cần được tư vấn. Bệnh hen theo mùa thường không có thuốc điều trị đầu tay thích hợp bởi các cơn hen xuất hiện không thường xuyên, vì vậy, những bệnh nhân này có nguy cơ cao hơn bị cơn hen do không dùng thuốc phòng.

 Đau tai mặt
Tương tự như cảm lạnh và cảm cúm (xem trang 21), VMDU hoàn toàn có thể đẫn đến một nhiễm trùng thứ phát ở tai giữa (viêm tai giữa), hoặc ở xoang (viêm xoang). Cả 2 nhiễm trùng thứ phát này đều gây đau dai dẳng kéo dài.

Viêm kết mạc mủ
Chảy nước mắt và kích ứng mắt thường đi kèm với VMDU. Đôi khi, viêm kết mạc do dị ứng rất phức tạp và là một nhiễm trùng thứ phát; với những biểu hiện như: đau mắt (cảm giác như mắt có sạn), mắt đỏ hơn, nước mắt bình thường trong biến thành có màu và dính (có mủ). Trong trường hợp này, BN cần thông báo với nhân viên y tế.

Thuốc
Dược sĩ phải luôn hỏi tiền sử dùng thuốc của BN, tất cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn. Nhờ đó mới có thể phát hiện ra tương tác thuốc tiềm tàng giữa các thuốc được dùng và các kháng histamin điều trị. Cần thiết phải tìm hiểu những thuốc mà BN đã dùng để điều trị triệu chứng bệnh, đặc biệt trong trường hợp BN có tiền sử VMDU. Bên cạnh đó người DS cần nhận biết các tương tác thuốc làm tăng các tác dụng phụ như lơ mơ, ngủ gà do dùng kháng histamin phối hợp các thuốc khác. Tác dụng không mong muốn gây buồn ngủ này có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân làm một số ngành nghề nhất định, hay trong khi lái xe.

Thất bại trong điều trị
Nếu điều trị bằng các thuốc OTC không kiểm soát tốt các triệu chứng bệnh, lúc này bệnh nhân cần tới thăm khám bác sĩ, để giúp bệnh nhân tin tưởng điều trị và có thêm hiểu biết về VMDU, từ đó kiểm soát bệnh tốt hơn. Đồng thời cũng giúp BN chuẩn bị tốt cho mình nếu BN tái phát VMDU vào mùa sau.

Khi nào cần đi khám bệnh

Khò khè, khó thở Tức ngực Viêm tai Viêm xoang Viêm kết mạc có mủ     Thất bại điều trị

Thời gian điều trị
Nhanh chóng điều trị để cải thiện triệu chứng  ngay trong những ngày đầu. Nếu sau 5 ngày, tình trạng bệnh không có tiến triển, bệnh nhân cần lập tức tới khám bệnh để được bác sĩ điều trị thích hợp.

Quản lý bệnh
Quản lý bệnh phụ thuộc các triệu chứng mang tính chất liên tục hay gián đoạn, mức độ nhẹ hay trung bình. Điều trị gồm: kháng histamin, steroid dùng theo đường mũi, Natri cromoglycat dạng bào chế cho mắt và mũi. Các kháng histamin không kê đơn và thuốc xịt mũi steroid khá có hiệu quả trong điều trị VMDU. Lựa chọn thuốc điều trị phải phù hợp và căn cứ vào các triệu chứng bệnh và tiền sử bệnh nhân. Nhiều trường hợp bệnh nhân VMDU có thể chỉ cần điều trị bằng thuốc OTC với sự tư vấn của dược sĩ. Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc OTC trên nhưng không có đáp ứng tốt, cần tới bác sĩ để được khám bệnh trực tiếp. Lúc này người dược sĩ lại có vai trò quan trọng trong việc tư vấn, hướng dẫn để đảm bảo bệnh nhân sử dụng chính xác các thuốc đã được bác sĩ kê đơn (ví dụ như: hướng dẫn dùng các thuốc steroid dạng xịt, loại thuốc phải được dùng thường xuyên để làm giảm các triệu chứng VMDU cho BN)

Các kháng histamin
Nhiều dược sĩ dùng kháng histamin như chỉ định đầu tay trong điều trị VMDU từ nhẹ đến trung bình, kể cả VMDU gián đoạn hay liên tục. Các kháng histamin tác dụng tốt trong điều trị làm giảm nhẹ các triệu chứng hắt hơi, sổ mũi; nhưng lại ít có tác dụng làm giảm ngạt mũi. Một vài kháng histamin không gây buồn ngủ sẵn có trong danh mục thuốc OTC gồm: acrivastin, cetirizin và loratadin. Tất cả các thuốc này đều có tác dụng giảm nhẹ triệu chứng khó chịu của VMDU và có ưu điểm ít gây buồn ngủ hơn các kháng histamin thế hệ cũ.
Cetirizin và loratadin chỉ dùng 1 lần/1 ngày, trong khi acrivastin lại dùng 3 lần/1 ngày. Loratadin không kê đơn có thể dùng cho trẻ em trên 2 tuổi, cetirizin chỉ định được cho trẻ em trên 6 tuổi và acrivastin là trên 12 tuổi.
Cả 3 thuốc trên hầu như không gây tác dụng phụ buồn ngủ, có thể khuyên bệnh nhân thử điều trị trong vòng 1 ngày trước khi lái xe hay vận hành máy móc. Loratadin có tác dụng an thần hơn 2 thuốc còn lại, tuy nhiên rất hiếm xảy ra tai nạn do tác dụng gây buồn ngủ của thuốc này.
Acrivastin, cetirizin và loratadin có thể được chỉ định trong một số trường hợp dị ứng da khác như dị ứng da kéo dài, mày đay.
Các kháng histamin thế hệ cũ như promethazin và diphenhydramin có thể gây tác dụng an thần gây ngủ. Quả thực, trong thực tế, ở Mỹ các thuốc này được bán không kê đơn một cách rộng rãi để điều trị chứng rối loạn giấc ngủ nhất thời (xem trang 318). Thời gian bán thải (t1/2) của diphenhydrazin là 5-8 giờ ngắn hơn so với t1/2 của promethazin là 8-12 giờ, nên ít gây tích lũy thuốc, do đó ít gây buồn ngủ hơn promethazin.
Một số thuốc kháng histamine thế hệ cũ khác tương đối ít tác dụng an thần , như chlorphenamine (chlorpheniramine). Có thể do bệnh nhân dung nạp với tác dụng an thần của thuốc. Nhìn chung tác dụng kháng cholinergic của histamin thế hệ mới là ít hơn thế hệ cũ.
Tương tác thuốc
  Tác dụng an thần gây ngủ của các kháng histamine thế hệ cũ tăng lên khi BN uống rượu, dùng kèm các thuốc gây ngủ, giảm đau, an thần. Do đó cần khuyến cáo cho BN.
   Nồng độ trong huyết tương của các kháng histamin thế hệ mới có thể bị tăng bởi ritonavir. Amprenavir và cimetindin có thể làm tăng nồng độ loratadine trong máu. Về mặt lý thuyết, các histamine bị đối kháng tác dụng bởi betahistine.
Tác dụng phụ
   TDKMM lớn nhất của các kháng histamine thế hệ cũ là gây buồn ngủ. Ngoài ra, do cơ chế kháng cả hệ cholinergic nên các kháng histamin thế hệ cũ còn có thể gây khô miệng, nhìn mờ, táo bón, bí tiểu. Những TDKMM này sẽ gia tăng nếu BN dùng kèm theo các thuốc kháng cholinergic khác như: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc an thần.
  Ở nồng độ rất cao, các kháng histamine có thể gây tác dụng kích thích thần kinh trung ương hơn là tác dụng ức chế, và thường hay gặp ở trẻ em hơn. Ở nồng độ gây độc, cũng đã có những báo cáo ca lâm sàng được báo cáo. Theo như kết quả chỉ ra, kháng histamine có thể được chỉ định cho bệnh nhân động kinh, tuy nhiên về mặt lý thuyết lại có thể gây ra nhiều nguy cơ khác.
Kháng histamin chống chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân glaucom góc hẹp và glaucom góc đóng, bởi vì cơ chế kháng cholinergic của thuốc có thể gây tác dụng tăng nhãn áp. Thận trọng dùng thuốc cho người bị bệnh gan và người phì đại tuyến tiền liệt.

Các thuốc có tác dụng làm thông mũi
Dùng uống hay nhỏ các thuốc có tác dụng làm thông mũi một cách đơn độc hoặc phối hợp với kháng histamin trong thời gian ngắn để điều trị triệu chứng nghẹt mũi. Với những bệnh mới bắt đầu điều trị, dùng các thuốc như corticosteroid đường mũi (VD:betaclomethason) hay Natri cromoglicat có tác dụng tốt do giúp làm thông mũi, nhờ đó thuốc có thể phân bố vào niêm mạc mũi. Tuy nhiên các thuốc dùng tại chỗ này có thể gây hiện tượng “dội ngược” ( làm tăng nghẹt mũi), đặc biệt nếu dùng kéo dài; do đó khuyến cáo không dùng quá 1 tuần. Các thuốc tác dụng thông mũi đường uống thường có chứa thành phần pseudoephedrin. Cách dùng, tương tác thuốc, TDKMM xem trong phần bệnh “Cảm lạnh và cảm cúm” ( trang  24-25)

Các thuốc nhỏ mắt
Thành phần gồm 1 kháng histamin phối hợp với 1 chất cường giao cảm và rất sẵn có trên thị trường, tác dụng điều trị các triệu chứng khó chịu ở mắt khá tốt đặc biệt với những trường hợp các triệu chứng này là gián đoạn. Tác dụng cường giao cảm như co mạch, làm giảm kích ứng và giảm đỏ mắt. Cũng chính bởi tác dụng gây co mạch này, một số bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhói, châm chích lần đầu dùng thuốc. Các thuốc nhỏ mắt có thành phần gây co mạch như trên không nên chỉ định cho người bệnh tăng nhãn áp hoặc những người đeo kính áp tròng.

Thuốc xịt mũi steroid
Thuốc xịt mũi beclomethason (dạng xịt nước hơn là dạng phun mù) và bình xịt mũi định liều fluticasone có thể chỉ định trong điều trị bệnh VMDU theo mùa.
Thuốc xịt mũi steroid được lựa chọn điều trị thường xuyên trong các trường hợp VMDU từ trung bình tới nặng. Thuốc làm giảm các triệu chứng viêm do đáp ứng dị ứng. Bệnh nhân cần sử dụng thuốc này thường xuyên trong suốt thời gian bệnh để đạt tác dụng tốt nhất. Nếu xuất hiện các dấu hiệu VMDU,bệnh nhân cần dùng thuốc trong vài ngày để đạt được tác dụng đầy đủ.
TDKMM của thuốc bao gồm: khô và kích ứng mũi họng, chảy máu cam; các tác dụng phụ khác rất hiếm xảy ra. Thuốc xịt mũi clometasone và beclometasone có thể dùng cho người trên 18 tuổi tối đa trong 3 tháng. Khuyến cáo không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai và bệnh nhân glaucom.
Cần cảnh báo cho bệnh nhân dùng steroid đường uống tác dụng mạnh do TDKMM có thể xảy ra. Do đó, người dược sĩ cần giải thích cho bệnh nhân về thuốc cũng như các tác động của nó tới cơ thể.

Natri cromoglicat:
Natri cromoglicat là thuốc bán không kê đơn phổ biến, có dạng bào chế nhỏ mũi , xịt mũi và nhỏ mắt. Nếu dùng đúng, thuốc cho hiệu quả điều trị rất tốt. Bệnh nhân nên dùng thuốc ít nhất 1 tuần trước mùa bệnh và dùng thường xuyên sau đó. Thuốc hầu như không gây tác dụng phụ, có thể chỉ gây kích ứng mũi nhẹ.
Thuốc nhỏ mắt cromoglicat có tác dụng làm giảm nhẹ các triệu chứng khó chịu ở mắt ngay cả khi bệnh nhân không đáp ứng với kháng histamine. Nên nhỏ thuốc thường xuyên 4 lần/1 ngày để có hiệu quả tốt nhất. Thành thần thuốc nhỏ mắt cromoglicat có chứa chất sát khuẩn benzalkonium, và không nên dùng cho người đeo kính áp tròng.

Các kháng histamin dùng tại chỗ
Điều trị tại chỗ niêm mạc mũi
Azelastine là 1 dạng thuốc xịt dùng điều trị VMDU. BNF đưa ra gợi ý nên bắt đầu dùng thuốc trước từ 2-3 tuần trước mùa bệnh. Đây được coi là thuốc điều trị thay thế cho người cao tuổi và trẻ em trên 5 tuổi. Lưu ý khi xịt thuốc, BN nên giữ thẳng đầu, tránh để thuốc xuống họng gây vị khó chịu.

Lời khuyên
1. Đóng cửa kính ô tô và thông gió khi lái xe, nếu không phấn hoa có thể bay vào bên trong, với mật độ lớn, có thể gây dị ứng.
2. Bụi bẩn là một nguy cơ gây VMDU. Do đó, thường xuyên lau dọn nhà cửa sạch sẽ, giảm bụi bẩn tới mức thấp nhất có thể giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh. Tốt nhất nên sử dụng máy hút bụi, loại máy này cũng được bán rộng rãi trên thị trường.

Ca lâm sàng VMDU
Ca 1
 Một nam thanh niên đến khám vào cuối tháng 3. Anh ta muốn bạn có thể tư vấn thêm cho mình về VMDU. Khi được hỏi, anh ta nói chưa từng bị VMDU trước đó, nhưng một vài người bạn của anh ấy đã mắc VMDU và anh ấy nghĩ mình cũng bị tương tự. Bệnh nhân bị chảy nước mắt nhẹ, nước mắt trong, thở khò khè mấy hôm nay. Ngoài ra còn chảy nước mũi và hơi nghẹt mũi. Dù không phải lái xe, nhưng anh ta còn là sinh viên và có kỳ thi vào tuần tới. Bệnh nhân chưa dùng bất cứ thuốc gì.

Quan điểm của dược sĩ
Bệnh nhân lần đầu tiên mắc VMDU với những triệu chứng điển hình. Trong đó các biểu hiện ở mũi gây khó chịu nhất: chảy nước mũi, ngạt mũi, vì vậy khuyên người bệnh nên dùng thuốc xịt mũi corticosteroid, cân nhắc đã đủ 18 tuổi hay chưa. Nếu bệnh nhân này dưới 18 tuổi, có thể dùng kháng histamin uống hay dùng tại chỗ, lưu ý cậu thanh niên này sắp thi, nên tránh kháng histamin thế hệ cũ gây buồn ngủ là tốt nhất. Mắt bệnh nhân bị kích ứng nhẹ, không đáng quan ngại lắm. Bệnh nhân chưa dùng bất cứ thuốc điều trị gì từ trước, do đó có thể khuyên dùng acrivastin, loratadine hoặc cetirizine. Nếu sau vài ngày, các triệu chứng không được cải thiện, khuyên bệnh nhân đi gặp bác sĩ.

Quan điểm của bác sĩ
Với trường hợp này, thuốc xịt mũi corticosteroid có hiệu qua hơn cả. Nếu bệnh nhân chưa đủ 18 tuổi, không được sử dụng thuốc OTC này, có thể thử điều trị bằng acrivastine, loratadine hoặc cetirizine. Mặc dù thông thường các thuốc trên đều không gây buồn ngủ, tuy nhiên trên một số bệnh nhân, tác dụng phụ này vẫn có thể xảy ra. Do đó, khuyên bệnh nhân không uống liều đầu tiên ngay trước kì thi. Nếu các triệu chứng không cải thiện, cần cân nhắc lại lựa chọn điều trị. Đồng thời, nếu dùng kháng histamin không kiểm soát tốt các triệu chứng kích ứng ở mắt, có thể cho BN dùng thêm thuốc nhỏ mắt natri cromorglicat sẽ tốt hơn. Chú ý cân nhắc chọn kháng histamin thế hệ cũ vì một số BN không bị tác dụng phụ gây buồn ngủ của thuốc.

Ca 2
Một phụ nữ gần 30 tuổi muốn được tư vấn. Bệnh nhân giới thiệu bị VMDU, ngạt mũi, khó thở. Khai thác tiền sử cho thấy bệnh nhân đã mắc các triệu chứng trên trong vài ngày,ngày một nặng thêm. Bệnh nhân bị VMDU suốt mùa hè và luôn phải uống chlorphenamin dạng viên nén để kiểm soát triệu chứng, hiện tại vẫn đang dùng thuốc này. BN bị eczema khá nặng từ lúc nhỏ, thỉnh thoảng vẫn mắc lại. Vài ngày trước bệnh nhân có thở khò khè, nhưng không ho: cả ho khan hay ho có đờm. Bệnh nhân chưa dùng bất cứ thuốc gì khác ngoài chlorphenamin để điều trị.

Ý kiến của dược sĩ
Bệnh nhân có tiền sử VMDU, được điều trị tốt bằng chlorphenamin uống. Tuy nhiên vài ngày lại đây, bệnh nặng hơn và có thở khò khè. BN không có vẻ là có một nhiễm trùng vùng ngực là nguyên nhân của những triệu chứng tăng nặng trên. Bệnh nhân nên đi khám bác sĩ ngay, trước khi có thể gặp các biểu hiện gợi ý đến tình trạng nguy hiểm hơn như hen phế quản.

Ý kiến của bác sĩ
Nên khám bác sĩ ngay. Gần như chắc chắn phụ nữ này mắc bệnh hen theo mùa. Bên cạnh điều trị VMDU theo tư vấn của dược sĩ, bệnh nhân có thể dùng 1 steroid dạng hít như beclomethason sẽ có hiệu quả tốt. Ngoài ra, phụ thuộc vào mức độ bệnh, có thể chỉ định thuốc cường β-adrenergic như salbutamol dạng hít. Tuy nhiên, sẽ khó khăn cho bác sĩ khi trong vòng khoảng 10 phút vừa phải thăm khám,  cung cấp thông tin cho bệnh nhân, giải thích vấn đề, lý do phải điều trị và kĩ thụât sử dụng dạng thuốc hít. 

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp. Symptoms in the Pharmacy - A Guide to management of common illnesses 7th.

Dịch: Đặng Thị Huyền Trang, SV năm 4, ĐH Dược HN.

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế